Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

insert_commentκλικ

Συγκλειστική βριογχιολίτις (bonchiolitiw obliterans BO). Η (ινώδης) συγκελιστική βρογχιολίτις είναι μσπάνια πάθηση και, ίσως, πολύ σοβαρή μορφή χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας, με παθολογικές μεταβολές, όπως από το όνομά της συνάγεται, χρόνια οργανούμενη φλεγμονή των μικρών αεραγωγών. Πρόκειται για βλάβη των του βρογχιολικού επιθηλίου, που ακολουθείται από υπερβολική αναπαραγωγική διαδικασία. Προκαλείται από εισπνοή, μερικές εβδομάδες προηγουμένως, τοξικών αερίων, π.χ., πτητικών βιομηχανικών προϊόντων, όπως το NO2, όπως στη νόσο των 'silo' ή ως πολεμικό αέριο. Σε παρόμοιες καταστάσεις η θεραπεία αποβαίνει, συνήθως, αναποτελεσματική και η πρόγνωση επιφυλακτική. Σε σποραδικές περιπτώσεις, αποτελεί εξέλιξη σοβαρής λοιμώξεως, όπως η ιογενής πνευμονία, όπου, μπορεί, νίοτε να λάβει τη μορφή που παλαιοτερα ονομαζόταν, 'συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία, BOOP',  παθολογική κατάσταση που έχει, ήδη από ετών μετονομαστεί σε 'κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία' και, η οποία παριστά μια από τις μορφές της διάμεσης πνευμονίας (&, &)

 

|κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία Μέρος Α'|αιτιολογία |ιστοπαθολογία |κλινική εικόνα |απεικόνιση |παθογένεια|
 

αιτιολογία (συνέχεια από: αιτιολογία)
φαρμακοεπάγωγή οργανούμενη πνευμονία. Η φαρμακοεπάγωγη οργανούμενη πνευμονία αποδεικνύεται, συχνά δυσδιάγνωστη, ειδικότερα όταν όταν η πάθηση για την οποία δόθηκε το απειλητικό για την πνευμονική επάρκεια φάρμακο, από μόνο της μπορεί να επιπλακεί με οργανούμενη πνευμονία, όπως οι παθήσεις του συνδετικού ιστού και ανοσοπαθολογικές καταστάσεις συνδεόμενες με μεταμόσχευση. H ενδεχόμενη διάγνωση της φαρμακοεπάγωγης  οργανούμενης πνευμονίας συχνά παραμένει επιφυλακτική, επειδή η χορήγηση κορτικοειδών γεγνικά χορηγείται για να επιταχυνθεί η βελτίωση μετά τη διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου.
Η Ιατρογενής οργανούμενη πνευμονία μετά ακτινοθεραπεία για καρκίθνο του μαστού, διακρίνεται από την ΚΟΠ που προκαλείται μετά ακτινοβολία πνεύμονος επειδή αναπτύσσεται αντίστοιχα με την προώθηση της ακτινοβολίας. Διαφέρει από την τελευταία λόγω της επινεμήσεως των μη ακτινοβοληθέντων τμημάτων του πνεύμονος κι επειδή βελτιώνεται πλήρως, μετά χορήγηση κορτικοειδών, χωρίς σημαντικές συνέπειες. Αναπτύσσεται 3-6 μήνες μετά την ακτινοβολία. Μετανάστευση των πνευμκονικών σκιάσεων στις απεικονιστικές εξετάσεις θώρακος παρατηρείται σε μεγάλη αναλογία ασθενών πριν τη θεραπεία ή κατά τις υποτροπές. 
O ιστοπαθολογικός τύπος της οργανούμενης πνευμονίας έχει περιγραφεί σε συνδυασμό με παθήσεις του συνδετικού ιστού, όπως και με μορφές μη ειδικής διάμεσης πνευμονίας ή μορφές συνήθους διάμεσης πνευμονίας. Μπορεί να αναπτυχθεί στην εξέλιξη μιας προηγούμενα διαγνωσθείσης παθήσεως συνδετικού ιστού, ή μπορεί να προηγηθεί των κλινικών συστηματικών εκδηλώσεων ή ταυτόχρονα μ'αυτές. Η οργανούμενη πνευμονία είναι συνήθης επί δερματομυοσίτιδας/πολυμυοσίτιδας, οι κλινικές εκδηλώσεις της οποίας, μπορεί να εμφανιστούν μόνο αφότου μειωθούν ή διακοπούν τα κορτικοειδή που χορηγήθηκαν για την ΚΟΠ. Η ΚΟΠ περιγράφεται, επίσης, σε ασθενείς ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά αναγνωρίζεται σπανιότερα σε άλλες μορφές παθήσεων συνδετικού ιστού, όπως ο ΣΕΛ, το σκληρόδερμα, το σύνδρομο Sjögren. H ΚΟΠ έχει, με αυξανόμενη συχνότητα επισημανθεί σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση πνεύμονος ή αλομόσχευμα μυελού των οστών.ως μια εκδήλωση διακρινόμενη από τη συγκλειστική βρογχιολίτιδα. Μετά την μεταμόσχευση μυελού των οστών, η ΚΟΠ αναγνωρίζεται στα πλαίσια της νόσου ξενιστού-έναντι-μοσχεύματος. Παρ΄όλο ότι η ΚΟΠ θεωρείται στα πλαίσια της απορρίψεως αλομοσχεύματος, ή νόσου ξενιστού-'έναντι μοσχεύματος, μπορεί, επίσης, να οφείλεται σε λοίμωξη, πνευμονία εξ εισροφήσεως, φαρμακοεπάγωγη αντίδραση ή άλλες αιτιολογίες.
παθολογοανατομία. Ο ιστοπαθολογικός τύπος της ΚΟΠ καθορίζεται από την παρουσία δεσμίδων κοκκιωματώδους ιστού, που αποτελούνται από ινοβλάστες και μυοϊνοβλάστες, που πακτώνονται σε δίκτυο χαλαρού συνδετικού ιστού. που απλώνεται στον αυλό των αεροχώρων (δηλαδή των κυψδελίδων, των κυψελώτών πόρων και, πιθανόν, των βρογχιολίων). Ο τύπος αυτός βλάβης έχει, επίσης, κληθεί συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία. Εν τούτοις, καθόσον η ΚΟΠ είναι το χαρακτηριστικό παθολογοανατομικό εύρημα και η βρογχιολίτις, μόνο συνοδό εύρημα, κατά την τρέχουσα διεθνή ορολογία, προς αποφυγή συγχύσεως με τους διάφορους τύπους της συγκλειστικής βρογχιολίτιδας, ιδίως τη συγκλειστική βρογχιολίτιδα με απόφραξη της ροής.
Για την ιστοπαθολογική διάγνωση του τύπου της οργανούμενης πνευμονίας κατ΄αρχήν απαιτείται η αναγνώριση των δεσμίδων του κοκκιώδους ιστού στους απότερους αεροχώρους, ιδίως στις κυψελίδες. Οι δεσμίδες αυτές εκτείνονται από μια κυψελίδα προς την απρακείμενή της, μέσω των πόρων του Kohn, σχηματίζοντας έτσι σχήαμτα πεταλούδας. Οι βλάβες διατίθενται κατά νησίδες και όλες έχουν, σχεδόν, την ίδια ηλικία. Σε κάθε βιοπτικό δείγμα αναγνωρίζονται διαφορετικά στάδια διαφοροποιήσεως από την παρουσία συστάδων ινωδών κυττάρων φλεγμονής, μέχρι την παρουσία ώριμου ινώδους ιστού, αλλά γενικά οι βλάβες είναι προσωρινά όλες ίδιες. Βρογχιολκεντρικές, κείνται περιφερικά των βρογχιολίων και, συνήθως, είναι παρούσα ήπια ή σοβαρότερη διήθηση του διαμέσου ιστού από κύτταρα της φλεγμονής, όπως παρόντα είναι και αφρώδη μακροφάγα στους αεροχώρους.
Για τη διάγνωση της ΚΟΠ ο τύπος της οργανούμενης πνευμονίας πρέπει με σαφήνεια να αποτυπώνεται στο βιοπτικό δείγμα και να είναι η κεντρικής σημασίας βλάβη και όχι μια δευτεροπαθής, συνοδός βλάβη στα πλαίσια NSIP π.χ., ιδίως κυτταρικής ή κυτταρικής/ινώδους, όπου ανευρίσκονται επίσης ενδοκυψελιδικές δεσμίδες κοκκιωματώδους ιστού. Στα αρνητικά ευρήματα της οργανούμενης πνευμονλίας περιλαμβάνονται η έλλειψη ινοβαστικών εστιών, κοκκιωμάτων, υαλοειδούς μεμβράνης, αγγειΐτιδας και ηωσινοφιλίας. Πρέπει να αποκλειστούν άλλες καταστάσεις στις οποίες μπορεί να συνυπάρχει οργανούμενη πνευμονία και ακόμη να επικρατεί , όπως, π.χ., η ποικιλία BOOP επί κοκκιωματώσεως Wegener.κάνε κλικ!
Παρ΄όλο ότι σε δείγματα που παραλήφθηκαν με διαβρογχική βιοψία, μέσω βρογχοσκοπήσεως, μπορεί να ανδειχθούν οι χαρακτηριστικές δεσμίδες ινώδους ιστού στις κυψελίδες ή στα βογχιόλια, δεν μπορούν να αποκλειστούν άλλες ενδεόμενες παθήσεις στις οποίες, επίσης, αναγνωρίζονται δεσμίδες κοκκιώδους ιστού μεταξύ των βλαβών που τις χαρακτηρίζουν. Δεν μπορεί, ακόμη να ορισθεί η αιτιολογία της, π.χ., λοίμωξη, νεόπλασμα, αγγειΐτις. Οι αποδείξεις αυτές παρέχονται κατά τη μελέτη μεγαλύτερων βιοπτικών δειγμάτων, τα οποία υφίσταντια ειδικές χρώσεις ή καλλιέργειες για μικροβιολογική ανάλυση. Η μεσω βιντεοθωρακοσκοπήσεως λήψη βιοπτικού υλικού αποτελεί, τελευταία, την προτιμώμενη μέθοδο λήψεως βιοπτικών δειγμάτων, που χρησιμεύουν τόσο για την τεκμηρίωση της διαγνώσεως, όσο και για τον αποκλεισμό βλαβών που συνλήγθως συνοδεύουντη συγκένρωση κοκκιώδους ιστού, ως χαρακτηριστικά άλλων παθολογιών. 
κλινική εικόνα.Η ΚΟΠ προσβάλλει άνδρες και γυναίκες εξ ίσου, αν και σε μερικές σειρές έχει αποιδειχθεί ελαφρά υπεροχή στις γυναίκες. Συηνήθως εμφανίζεται στην ηλικία 40-60, και συχνότερα στους μη ή πρώην καπνιστές. Συχνά εισάγεται με σύνδρομο γρίππης (καταρροή, συνάχι) και τα συμπτώματα εισβάλλουν  σταδιακά, σε διάστημα μερικών εβδομάδων με ήπιο αλλά επίμονο πυρετό, ανορεξία, απώλεια βάρους, ιδρώτες, μη παραγωγικό βήχα, και ήπια δύσπνοια. H αρχική διάγνωση είναι ταυτόσημη με λοίμωξη, οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν αντιβιοτικά, τα οποία αποβαίνουν αναποτελεσματικά κι έτσι οδηγούν στην αναζήτηση άλλης διαγνώσεως. Η διάγνωση της ΚΟΠ τίθεται, συνήθως, μετά την παρέλευση 6-12 εβδομάδων, αν και σε μερικές περιπτώσεις, τα συμπτώματα είναι σοβαρότερα και οι ασθενείς προσέρχονται με εικόνα ARDS. Τα ευρήματα από την κλινική εξέταση δεν είναι ειδικά. Ακούγονται λεπτοί μη μουσικοί ρόγχοι, στις προβλημένες περιοχές, αλλά δεν εντοπίζεται συριγμός ή ήχοι vlecro. Πληκτροδακτυλία δεν εγκαθίσταται.
απεικόνιση. Από την ακτινογραφία θώρακος και, ιδίως, από την HRCT αναγνωρίζοναι ευρήματα, με τα οποία περιγράφεται λεπτομερέστερα η ΚΟΠ. 

Από τα πλέον χαρακτηριστικά απεικονιστικά ευρήματα επί κλασικής ΚΟΠ, η εμβαλλωματικές, συνήθως αμφοτερόπλευρες σκιάσεις τύπου κυψελιδικής πληρώσεως, με το χαρακτηριστικό της μεταναστεύσεως, εντός των πνευμόνων, γεγονός για το οποίο εφιστάται η προσοχή στους βρογχοσκόπους, επί της ανάγκης να διενεργείται η βρογχοσκόπηση και η λήψη διαβρογχικών δειγμάτων επί ακτινογραφίας "ημέρας". Από την HRCT αναγνωρίζονται άλλοτε άλλου μεγέθους σκιάσεις, 'ορυκτής υάλου/πυκνώσεως' από μερικά εκατοστά μέχρις καταλήψεως ολόκληρου του λοβού. τείνουν να είναι περιβρογχαγγειακές (βρογχοκεντρικός τύπος). Σποραδικά, οι σκιάσδεις αυτές μπορεί να περιγράφο9νται ως μεγάλοι όζοι, ή μάζες, που συχνά εμπεριέχουν αεροβρογχόγραμμα |αεροβρογχόγραμμα|. Το κλινικό σύνδρομο, από κοινού με τα προηγούμενα περιγραφέντα απεικονιστικά ευρήματα πρέπει να προσανατολίσουν την ιατρική σκέψη στο ενδεχόμενο της ΚΟΠ. Βάσει των χαρακτηριστικών ευρημάτων των εμβαλλωματικών υποπλεύριων και περιβρογχαγγειακών βλαβών, τύπου κυψελιδικής πυκνώσεως, που συχνά συνυπάρχουν με περιοχές ενισχύσεως τύπου, θαμβής υάλου, η ΚΟΠ διαγιγνώσκεται ορθά στο 80% των περιπτώσεων ασθενών με ιδιοπαθή διάμεση πνευμονία.
H δεύτερη συνήθης κλινοαπεικονιστική εμφάνιση της ΚΟΠ είναι η μονήρης, οζώδης μορφή, που, συνήθως εδράζεται στους άνω λοβούς. Μερικοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, οπότε η διάγνωση, βασίζεται στη λήψη βιοπτικού δείγματος, που παραλήφθηκε για χειρουργική διερεύνηση για πιθανό νεόπλασμα (αν και μπορεί να προσανατολιστεί η διάγνωση της ΚΟΠ μέσω σπινιθηρογραφήματος εκπομποής ποζιτρονίου). Μερικοί ασθενείς εμφανίζονται με επίμονο βήχα, κια φλεγμονώδεις διαταραχές βιολογικών δεικτών, παρά τη χορήγηση αντιβιοτικών. Δεν αποκλείεται να εμφανισεί αιμόπτυση κι εκσκαφή των βλαβών.
Η τρίτη διακριτή, αλλά πλέον συγχυτική μορφή ΚΟΠ είναι εκείνη της διάχυτης διηθητικής πνευμονοπάθειας, με διάμεσες σκιάσεις στην HRCT που συχνά επικαλύπτονται, εν μέρει, με μικρές κυψελιδικές σκιάσεις. Παρ΄όλο ότι, αρχικά, δεν αναγνωρίζεται εικόνα μελιττοκηρύθρας, μερικές δικτυώδεις, υπολέυριες σκιάσεις μπορεί να εξελιχθούν σε μελιττοκηρύθρα. Ιστοπαθολογικώς, η μορφή αυτή χαρακτηρίζεται από διάμεση μονοκυτταρική φλεγμονή, που επικαλύτπει περιοχές NSIP, ιδίως κυτταρική με εστίες ενδοκυψελιδικών δεσμίδων κοκκιώδους ιστού. Σποραδικά, έχουν περιγραφεί ποικίλες ακτινολογικές εικόνες, όπως μικρά οζίδια, ακανόνιστες γραμμοειδείς σκιάσεις, πάχυνση βρογχικών τοιχωμάτων, διάταση πνευματοκηλών, και πολλαπλοί εκσκαφέντες πνευμονικοί όζοι. Ο μικροοζιδιακός τύπος που συγεκντρώνεται στα βρογχιόλια αντοιστοιχεί με βρογχιολίτιδα, με περιβρογχική οργάνωση. Υποπλεύριες περιοχές πυκνώσεως, παράλληλες με το θωρακικό τοίχωμα, παρατηρούνται, ιδίως μετά θεραπεία με κορτικοειδή (ένα εύρημα, που επίσης απαντά στη θεραπεία της χρόνιας ηωσινοφιλικής πνευμονίας).
εργαστηριακά ευρήματα. Δυστυχώς δεν υπάρχουν εργαστηριακά ευρήματα, κατάλληλα να διευκολύνουν τη διάγνωση της ΚΟΠ. Διαπιστώνεται αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων και αύξηση του ποσοστού των ουδετεροφίλων. Ευρίσκονται αυξημένη η ΤΚΕ και η CRP. Σποραδικά, ανιχνεύονται αντιπυρηνικά αντισώματα και, συνήθως χαμηλοί τίτλοι ρευματοειδούς παράγοντος, απουσία παθήσεως συνδετικου ιστού. Η γGT και η αλκαλική φωσφατάση αυξάνονται μετρίως.
βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις. Η μέτρηση των αναλογιών των έμμορφων συστατικών του BAL μπορεί να εισφέρει στη διάγνωση, ιδίως εάν εμφανίζουν ένα 'μικτό τύπο' με άυξηση των λεμφοκυττάρων (~25-45% με μείωση της σχέσεως CD4⁺/CD8⁺, στις περισσότερες των περιπτώσεων), ουδετερόφιλα~10%, ηωσινόφιλα~5%, ενώ ανιχνεύονται μερικά αφρώδη μακροφάγα και, περιέργως, μερικά σιτευτικά κύτταρα και πλασματοκύτταρα. Πέρα από το ότι παρέχουν συμπηρωματικά διαγνωστικά δεδομένα, οι BAL βοηθάει στον αποκλεισμό άλλων αιτιολογιών της ΚΟΠ, όπως οι λοιμώξεις κι επίσης διευκοπλύνει τη διαφορική διάγνωση, όπως η ηωσινοφιλική πνευμονία, το λέμφωμα, κια το βρογχουψελιδικό καρκίνωμα. 
λειτουργικός έλεγχος αναπνοής. Από τον ΛΕΑ, αναγνωρίζεται, συνήθως μικρού βαθμού, περιοριστικού τύπου μείοωση της ικανότηας αερισμού στους πνεύμονες και μείωση της TLCO, με φυσιολογική την KCO, όπως κάθε εμβαλωμαζτικής ακτανομής πνευμονοπάθεια. Εικόνα αποφράξεως των αεραγωγών δεν αναγνωρίζεται, εκτός εάν πρόκειται περί καπνιστού με χρόνια ΧΑΠ. Συνήθως διαπιστώνεται ήπια υποξαιμία, αλλά σοβαρότερη υποιξαιμία παρατηρείταισ ε ασθενείς με ταχεία εξέλιξη διάχυτης μορφής ΚΟΠ. ή σε ασεθνείς με υποκείμενη πνευμονοπάθεια, π.χ., πνευμονικό εμφύσημα,  ή σε ασθενείς με δσξιά-προς αριστερά διαφυγή στο κυψελιδικό επίπεοδ, που αποδεικνύεται εμ αυξημένη κυψελιδοαρτηριακή διαφορά οξυόνου, AaDO2, υπό αναπνοή 100% Ο2, με αρνητικό υπερηχοκαρδιογράφημα.
Παθογένεια. κάνε κλικ Η ΚΟΠ είναι πρότυπο φλεγμονώδους και ινώδους πνευμονοπάθειας, λόγω της συνήθωςς πλήρους εξαφανίσεως των ενδοκυψελιδικών δεσμίδων συνδετικού ιστού, μετά θεραπεία με κορτικοειδή, που ευρίσκεται σε πλήρη αντίθεση με άλλες ινώδεις, διάμεσες πνευμονοπάθειες, ειδικότερα της ιδιοπαθούς πνευμονικής ινώσεως, όπου η αδρή ίνωση εξελίσσεται αδιάλειπτα παρ΄όλες τις θεραπευτικές προσπάθειες. Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα διαφωτίζουν σχετικά, τον μηχανισμό οργανώσεως της παθολογικής αποκλίσεως, με την εξατομίκευση της αλληλουχίας γεγονότων σε κάθε παθολογική εξέλιξη. Ο πρώτος στόχος των παθολογικών εξελίξεων είναι τα κυψελιδικά επιθηλιακά κύτταρα, τα οποία υφίστανται νέκρωση, αφήνοντας, έτσι, ακάλυπτη  την βασική μεμβράνη επί των οποίων βασίζονται. Παρ΄όλη την ένταση της κυτταρικής νεκρώσεως, η βασική μεβράνη παραμένει ουσιωδώς ανέπαφη, παρ΄όλο ότι καταλείπονται κάποια χάσματα. Η ουσιώδης διαφορά με τη διάχυτη κυψελιδική βλάβη που παρατηρείται, π.χ., στο ARDS (ή την οξεία διάμεση πνευμονία) είναι η απουσία υαλοειδούς μεμβράνης. Τα κύτταρα της ινώδους φλεγμονής είναι παρόντα το διάμεσο χώρο, αλλά προοδευτικά προωθούνται προς τον κυψελιδικό αυλό, στον οποίολ εισέρχονται μέσω των προηγούμενα διαμορφωθέντρων χασμάτων της βασικής μεμβράνης. Αυτό είναι το πρώτο στάδιο της οργανώσεως.

 H παράλληλη επαναεπιθηλιοποίηση της βασικής μεμβράνης αποτελεί το 'κλειδί' για την αποφυγή της εμπλοκής του διάμεσου ιστού, στο ενδοκυψελιδικό δίκτυο συνδετικού ιστού με το κυψελιδικό διάμεσο χώρο. Στο στάδιο αυτό, συνήθως, δεν υπάρχει πλέον ινική κια μόνο μελάχιστα κύτταρα της φλεγμονής μπορεί να παραμένουν στις δεσμίδες ινικής. Εναλλακτικά, επάλληλες στιβάδες ινοβλαστών/μυοϊνοβλαστών κι εναποθέσεις συνδετικού ιστού συνθέτουν τις ώριμες δεσμίδες. Ενώ στη συνήθη διάμεση πνευμονία (ο παθολογοανατομικός τύπος της ιδιοπαθούς πνευκονικής ινώσεως) το δίκτυο συνδετικού ιστού συντίθεται κυρίως από συμπαγείς δέσμες κολλαγόνου Ι, οι εκ χαλαρού συνδετικού ιστού δεσμίδες επί ΚΟΠ αποτελούνται από κολλαγόνο ΙΙΙ, και ινοδεκτίνη, πλεόν του κολλαγόνου Ι, από κοινού με γλυκοπρωτεΐνες και άλλους τύπους κολλαγόνου.Η ριχοειδοποίηση των ενδοκυψελιδικών δεσμίδων, ακολούθως, είναι εμφανής (καθώς ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός απράγοντας και ο αυξητικός παράγοντας είναι ανιχνεύσιμοι στις δεσμίδες). Η οργάνωση αυτή των ενδοκυψελιδικών δεσμίδων συνδετικού ιστού, θυμίζουν σε μεγάλο βαθμό, το κοκκιώδη ιστό που αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της αποκαταστάσεως δερματικών κακώσεων (ουλοποίηση). Είναι ενδιαφέρον να τονιστεί ότι και οι δύο καταστάσεις χαρακτηρίζονται από νέα αναστρέψιμη ίνωση ικανής για πλήρη επούλωση χωρίς τη δημιουργία σημαντικής ουλής |οξεία πνευμονική κάκωση|.
Η βιοπαθολογική διερεύνηση των μορφολογικών εξελίξεων που μόλις περιγράηκαν επηρεάζονται σε σημαντικό βαθμό στις μελέτες επί ανθρωπίνων ή πειραματικών διατάξεων της πρώιμης διάχυτης κυψελιδικής βλάβης. Οι παράγοντες πήξεως και ινοδολύσεως κια οι αναστολείς όπως ο αναστολέας της ενεργοποίησεως του πλασμινογόνου Ι, διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στη διαδικασία της ινογενέσεως, αλλά απαιτούνται περαίτερω μελέτες, σε πειραματικές διατάξεις, προκειμένου να κατανοηθεί ο μηχανισμός ιστικής αναδιαμορφώσεως, καθώς εμπλέκται η θραύση των συστατικών συνδετικού ιστού από μεταλλοπρωτεάσες οι οποίες διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στγην εξαφάνιση των αρχικών ενδοκυψελιδικών δεσμίδων. Οι κύριοι παράγοντες που εμπλέκονται στην ταυτόχρονη εξαφάνιση των ινοβλαστών και μυϊνοβλαστών δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί. Το τελευταίο αυτό αντιτίθεται στον ινωτικό ρόλο που συνδέεται με τις εστίες ινοβλαστών που νορφολογικά ομοιάζουν με τις δεσμίδες, στη συνήθη διάμεση πνευμονία.   .   .