Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα|εισαγωγή|παθοφυσιολογία|διάγνωση|θεραπεία|

εισαγωγή Η ρευματοειδής αρθρίτις (ΡΑ) είναι χρόνια και, συνήθως, εξελικτική φλεγονώδης πάθηση, άγνωστης αιτιολογίας, που χαρακτηρίεται συμετρική πόλυαρθροπάθεια κια συστηματικές εκδηλώσεις.
παθοφυσιολογία
Η ΡΑ είναι αποτέλεσμα απορρυθμίσεως της χυμικής και κυτταρικής ανοσίας, καθώς πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν αντισώματα που καλούνται, αθροιστικά, ρευματοειδής παράγων,  που τείνουν να έχουν και σοβαρότερη διαδρομή από τους οροαρνητικούς (χωρίς ρευματοειδή παράγοτνα). Οι ανοσοσφαιρίνες μπορούν να ενεργοποιήσουν το συμπλήρωμα που ενισχύει τις ανοσοαντιδράσεις ενισχύοντας τη χημοταξία, τη φαγοκύτωση,και απελευθερώνει λεμφοκίνες, από τα μονοπύρηνα κύτταρα που, ακολούθως παρουσιάζονται στα Τ-λεμφοκύτταρα. Τα αντιγόνα αναγνωρίζονται από το σύστημα μείζονος ιστοσυμβατότητας, στη επιφάνεια των λεμφοκυττάρων με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση των Β- και Τ- λεμφοκυττάρων. Π ογκονεκρωτικός παράγων (Tumor necrosis factor,TNF), η ιντερλευκίνη-1 (IL-1) και IL-6 είναι προφλεγμονώδεις κυτοκίνες που διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στην ενεργοποίηση και διατήρηση της φλεγμονής.
Τα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα παράγουν κυτοτοξίνες που ασκούν άμεση τοξική δράση στους ιστούς και κυτοκίνες που διεγείρουν περαιτέρω ενεργοποίηση των φλεγμονωδών αντιδράσεων και προσελκύουν κύτταρα σε περιοχές φλεγμονής. Τα μακροφάγα διεγείρονται για την παραγωγή προσταγκανδινών και κυτοτοξινών.
Τα ενεργοποιημένα Β-λεμφοκύτταρα παράγουν πλασματοκύτταρα που σχηματίζουν αντισώματα που, σε συδυασμό με το συμπλήρωμα απολήγουν στη συγκέντρωση πολυμορφοπυρήνων, τα οποία, με τη σειρά τους, απελευθερώνουν κυτοκίνες ελέυθερα μόρια οξυγόνου, και ρίζες υδροξυλίου, και προάγουν την κυτταρική καταστροφή στη συνοβιακή μεμβράνη και το οστούν.
Στη θέση της φλεγμονής, απελευθερώνονται μεγάλα ποσά αγγειοδραστικών ουσιών, όπως η ισταμίνη, οι κινίνες, και οι προσταγλανδίνες, όπου αυξάνεται η αιματική ροή και η αγγειακή διαπερατότητα. Οι εξελίξεις αυτές εξηγούν το οίδημα, το ερύθημα και τον πόνο και διευκολύνουν τα κοκκιοκύτταρα να διασχίζουν το τοίχωμα των αγγείων και να μεταφέρονται στις θέσεις της φλεγμονής. Η χρόνια φλεγμονή του συνοβιακού ιστού που επαλείφει την άρθρωση απολήγει σε πολλαπλασιασμό των ιστών (σχηματισμός pannus), που διηθεί τους χόνδρους και, ενδεχομένως, τις οστικές επιφάνειες παράγοντας, με τον τρόπο αυτό, διαβρώσεις τους οατού και του χόνδρου, και προκαλώντας την καταστροφή της αρθρώσεως. Το τελικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι η απώλεια του αρθρικού διαστήματος της κινήσεως και η πρόκληση οστικής τήξεως (αγκύλωση) δυσκινησία της αρθρώσεως και χρόνια παραμόρφωση.
κλινική εικόνα
Στα μη ειδικά, πρόδρομα συμπτώματα, που εισάγονται σταδιακά, σε διάστημα εβδομάδων συμπεριλαμβάνονται κόπωση, αδυναμία, χαμηλός πυρετός, απώλεια ορέξεως, και αρθραλγίες. Δυσκαμψία και μυαλγίες μπορεί να προηγούνται τις θηλακίτιδας. Η προσβολή των αρθρώσεων τείνει να είναι συμμετρική και αφορά τις μικρές αρθρώσεις, των χεριών, του καρπόύ, και των ποδιών, των αγκώνων, του ώμου, του ισχίου, και ττης ποδοκνημικής. Η δυσκαμψία, τυπικά, είναι χειρότερη το πρωί, μετά την έγερση, συνήθως διαρκεί πέραν των 30 λεπτών και μπορεί να παραταθεί καθ΄όλη τη διάρκεια της ημέρας. Κατά την κλινική εξέταση, οίδημα της αρθρώσεως, που είναι ορατό ή ψηλαφητό, Ο ιστός αναγνωρίζεται σπογγώδης και μαλακός, ερυθηματώδης και θερμός, ιδίως, στα πρώιμα στάδια της αρθρίτιδας. Η χρόνια δυσμορφία προκαλεί δυσκινησία, δυσκαμψία, του καρπού, των μετακαρπογαλλαγγικών αρθρώσεων, και των εγγύς ενδοφαλλαγικών αρθρώσεων, (ωλένιος απόκλιση, swan-neck deformity,
boutonniere deformity).  Στις εξωαρθρικές εκδηλώσεις περιλαμβάνονται ρευματικά οζίδια, αγγειΐτιδα, πλευριτικές συλλογές,  πνευμονική ίνωση,εκδηλώσεις από τους ιφθαλμούς, περικαρδίτις, διαταραχές καρδιακής αγωγής, καταστολή του μυελού των οστών, και λεμφαδενοπάθεια.
διάγνωση
Τα διαγνωστικά κριτήρια ταχωρούνται στον επόμενο πίνακα 1.

Στα εργαστηριακά ευρήματα συγκαταλέγεται νορόχρωμη, νορμοκυτταρική αναιμία, θρομβοκυττάρωση ή θρομβοκυτοπενία, λευκοπενία, αύξηση της ΤΚΕ και της CRP, ρευματοειδής παράγων σε ποσοστό 60-70% θετικά anticyclic citrullinated peptide antibody(&), σε ποσοστό 50-85% των ασθενών, και θετικα΄αντιπυρινικα αντισώματα (25%). Η εξέταση του παρακεντηθέντος αρθρικού υγρού μπορεί να είναι τυρβώδες, να εμφανίζει λευκοκυττάρωση, να είναι λεπτόρευστο, και φυσιολογικές ή χαμηλές συγκεντρώσεις σακχάρου, συγκριτικά με εκείνες του αίματος. Από τα ακτινολογικά ευρήματα στα πρώιμα στάδια της παθήσεως αναγνωρίζεται μεγλεθυνση των πέριξ μαλακών ιστών, και περιαρθρική οστεοπόρωση. Στα επόμενα στάδια της παθήσεως αναγνωρίζονται διαβρώσεις που πρώτα αναγνωρίζονται στις μετακαρποφαλαγγικές και τις εγγύς ενδοφαλαγγικές και μεταταρσιοφλαγγικές αρθρώσεις.  

ακτινολογική απεικόνιση

βλέπε: ρευματοειδής αρθρίτις.

θεραπεία
Ο θεραπευτικός στόχος είναι η υποχώρηση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, παρ΄όλο ότι φαίνεται δύσκολο να επιτευχθεί.
α΄μη φαρμακολογικήθεραπεία
Επαρκής ανάπαυση, απώλεια βάρους, επί παχυσάρκων, φυσικοθεραπεία και και χρήση βοηθητικών μέσων μπορεί να απολήξουν στη βελτίωση των συμπτωμάτων, και να βοιηθήσουνστην αποκατάσταση της λειτουργίας της αρθρώσεως. Ασθενείς με σοβαρή πάθηση μπορεί να βελτιωθούν με χειρουργικές διορθώσεις όπως εκτομές του αρθρικού θυλάκου,  αποκαταστάσεις τενόντων και αντικατάσταση της αρθρώσεως.  Η εκπαίδευση των ασθενών περί της φύσεως της παθήσεως και των οφελημάτων και των περιορισμών της φραμακοθεραπείας μπορεί, επίσης, να εισφέρουν στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.
β' φαρμακοθεραπεία 
Από τους πρώτους μήνες της παθήσεως πρέπει να χορηγηθούν φάρμακα τροποποιούντα την εξέλιξη της ΡΑ, σε όλους τους ασθενείς, εκτός εκείνων με περιορισμένη πάθηση. Η πρώιμη χορήγηση των φαρμάκων αυτών απολήγει σε ευνοϊκότερη έκβαση και μειώνει τη θνητότητα.
Πρώτης γραμμής τροποποιητικών της ΡΑ φαρμάκων είναι η μεθοτρεξάτη, η υδροχλωροκίνη, η σουλφαζαλίνη, και η λεφλουνομίδη. Η σειρά της επιλογής των φαρμάκων αυτών δεν έχει μετά βεβαιότητας αναγνωριστεί, αλλά η μεθοτρεξάτη φαίνεται ότι κατέχει την πρώτη θέση, επειδή μακροπερίοδα δεδομένα δείχνουν ότι έχει καλύτερα αποτελέσματα συγκριτικά με άλλα τροποποιητικά της ΡΑ φάρμακα. Η λαφλουνομίδη φαίνεται ότι παρέχει συγκρίσιμα με την μεθοτρεξάτη αποτελέσματα. Στα τροποποιητικά της ΡΑ φάρμακα που δεν χρησιμοποιούνται συχνά συγκαταλέγονται η αζαθειοπρίνη, η πενικιλλαμίνη, τα άλατα χρυσού (auranofin) μονοκυκλίνη, κυκλοσπορίνη,  και κυκλοφωσφαμίδη, επειδή οι παράγοντες αυτοί έχουν περισσότερες παρενέργειες, λιγότερη αποδοτικότητα ή και τα δύο. Οι βιολογικοί παράγοντες χορηγούνται σε περιπτώσεις, όπου τα τροποποιητικά της ΡΑ φάρμακα απέτυχαν. Στους βιολογικούς παράγοντες συγκαταλέγονται οι παράγοντες anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab), ο ανταγνωιστής των υποδοχέων iL-1, anakinra και ριτουξιμάβη, που αναστέλλει τα περιφερικά Β-λεμφοκύτταρα.
Συνδυασμένες θεραπείες με δύο ή περισσότερα τροποποιητικά φάρμακα μπορεί να είναι ωφέλιμες, όταν ένα μόνο του τροποποιητικό φάρμακο απέτυχε. Μεταξύ των συνδυασμών, ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος είναι [α] η μεθοτρεξάτη+κυκλοσπορίνη, και, [β] μεθοτρεξάτη + σουλφασαλαζίνη και υδροχλωροκίνη. 
Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και τα στεροειδή μποιρεί να χορηγηθούν για την ανακούφιση από τα συμπτώματα και παρέχουν σχετικά σύντομη βελτίωση συγκριτικά με τα τροποποιητικά της ΡΑ φάρμακα, τα οποία χρειάζονται εβδομάδες προς μήνες πριν εμφανιστούν τα ευνοϊκά τους αποτελέσματα. Εν τούτοις, τα κορτικοειδή δεν επιδρούν στην εξέλιξη της παθήσεως και τα σε μακροπερίοδες χορηγήσεις κορτικοειδή ενέχουν τον κίνδυνο των επιπλοκών.
Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη δρουν, κατά βάση, αναστέλλοντας τη σύνθεση των προσταγλανδινών, που, όμως, αποτελούν ένα μικρό μόνο μέρος του "κονσέρτου" της φλεγμονής επί ΡΑ. Έχουν αναλγητικές και αντιφλεγμονώδεις δράσεις και μειώνουν τη δυσκινησία, αλλά δεν εισφέρουν στην αναχαίτιση της εξελίξεως της παθήσεως ούτε εμποδίζουν τις διαβρώσεις των οστών και την δυσμορφία των αρθρώσεων. Χρησιμοποιούνται σπάνια ως μονοθεραπεία επί ΡΑ, αλλά συνήθως χρησιμοποιούνται ως συμπληρωματική αγωγή στα υπόλοιπα τροποποιοητικά της ΡΑ φάρμακα.
μεθοτρεξάτη, ΜΤΧ
Η ΜΤΧ αναστέλλει την παραγωγή κυτοκινών και τη βιοσύνθεση των πουρινών. Η έναρξη δράσεώς της είναι σχετικά ταχεία, εντός των 2-3 πρώτων εβδομάδων  και σε ποσοστό 65-75% των ασθενών συνεχίζουν τη λήψη της για παρατεταμένα χρονικά διαστήματα. Στις τοξικότητές της περιλαμβάνονται ευρήματα από το ΓΕΣ (στοματίτις, διάρροια, ναυτία, έμετοι), από το αίμα (θρομβοκυτοπενία, λευκοπενία), από το αναπνευστικό (ίνωση, πνευμονίτις) και από το ήπαρ (αύξηση των ενζύμων, και σπανιότερα κίρρωση).