Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contacts Οι ανώτεροι και κατώτεροι αεραγωγοί συνδέονται στενά μεταξύ τους, από ανατομικής, ιστολογικής, και ανοσολογικής απόψεως, καθώς η φλεγμονή στη μια πλευρά επηρεάζει την άλλη, όχι μόνο με το φαινόμενο της κατιούσης φλεγμονής. Παρά την αποδοχή του ενιαίου συστήματος αεραγωγών στο αναπνευστικό σύστημα, οι ανώτεροι αεραγωγοί τείνουν να παραβλέπονται από τους Πνευμονολόγους. Στην παρούσα ανασκόπηση διαλαμβάνεται η σχέση της ρινίτιδας και παραρρινοκολπίτιδας με το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Η ανασκόπηση επικεντρώνει στους διάφορους ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες, που διαδραματίζουν ρόλο στην ανάπτυξη και την επιδείνωση της χρόνιας φλεγμονής στου ανώτερους αεραγωγούς. Περάν από τα κλασικά εισπνεόμενα αλλεργιογόνα, ή τους παθογόνους μικροοργανισμούς, που συνδέονται με άρτια περιγραφόμενους από φυσιολογικούς μηχανισμούς, στις παθήσεις των ανώτερων αεραγωγών, περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως το κάπνισμα, τα επιμερισμένα σωματίδια που προωθούνται από τις εξατμίσεις των μηχανών εσωτερικής καύσεως, και επαγγελματικοί παράγοντες που επηρεάζουν δυσμενώς την ομοιοστασία του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, έχουν πρόσφατα συγκεντρώσει την προσοχή στην έρευνα των ανώτερων αεραγωγών. Γενικά, η πολύπλοκη σχέση μεταξύ ενδογενών κι εξωγενών παραγόντων, όπως γενετικοί ανοσολογικοί και ορμονολογικοί δεν έχουν μελετηθεί, σε βάθος, στις χρόνιες, φλεγμονώδεις παθήσεις των ανώτερων αεραγωγών. Από κλινικής απόψεως, η εμπλοκή του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, στον αυτόν ασθενή, μπορεί μόνο να εκτιμηθεί από ιατρούς, ικανούς να αντιληφθούν την ενδοσχέση, μεταξύ φλεγμονής στις ανώτερες και κατώτερες αναπνευστικές οδούς
Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2014-205520V
Hox, T Maes et al.: A chest physician's guide to mechanisms of sinonasal disease
Η παραρινοκολπίτιδα είναι λοίμωξη ή/και φλεγμονή του βλεννογόνου των παραρρινίων κόλπων. Ο όρος 'ρινοκολπίτις' χρησιμοποιείται από μερικούς ειδικούς προκειμένου να υποδηλωθεί η συμμετοχή του ρινικού βλεννογόνου. Η πλειονότητα των λοιμώξεων αυτών είναι ιογενούς αιτιολογίας. Είναι σημαντικό να διακριθούν οι μικροβιακές από τις ιογνείς λοιμώξεις, ώστε να εφαρμοστεί το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα. βλέπε: φλεγμονή ανώτερων και κατώτερων αεραγωγών.
Η βακτηριακή παραρινοκολπίτιδα διακρίνεται στις επόμενες μορφές.
Οξεία παραρινοκολπίτιδα.
Νέα λοίμωξη που μπορεί να διαρκεί μέχρι 4 εβδομάδες, μετά την παρέλευση των οποίων, η νόσος λύεται πλήρως. Από κλινικής απόψεως, μπορεί να διακριθεί σε σοβαρή μορφή και μη σοβαρή. Η οξεία παραρινοκολπίτιδα είναι πολύ συχνή. Σχεδόν 90% του πληθυσμού αναφέρουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο οξείας παραρινοκολπίτιδας στη διάρκεια της ζωής τους. Η οξεία παραρινοκολπίτιδα, συνήθως, έπεται οξείας ιογενούς λοιμώξεως του ανώτερου αναπνευστικού, αλλά εάν η λοίμωξη είναι μικροβιακής αιτιολογίας, συχνότερα οφείλεται στα ίδια παθογόνα, στα οποία οφείλεται και η μέση ωτίτις, δηλαδή, στον πνευμονιόκοκκο (το συχνότερο, μέχρι πρότινος, αίτιο), τον αιμόφιλο ή τη μοραξέλλα. Ο πνευμονιόκοκκος και ο αιμόφιλος ευθύνονται για το 70% των μικροβιακών παραρινοκολπίτιδων, τόσο στους ενήλικες, όσο και στα παιδιά. Η χρόνια παραρινοκολπίτιδα μπορεί να είναι πολυμικροβιακής αιτιολογίας, με αυξημένη επίπτωση αναεροβίων, καθώς, επίσης, σπανιότερα οφείλεται σε λιγότερο κοινά μικρόβια, όπως τα gram αρνητικά και οι μύκητες. Η σοβαρή, οξεία μορφή με συμπτώματα και σημεία που διαρκούν >7 ημέρες, συνήθως είναι μικροβιακής αιτιολογίας και πρέπει να θεραπευεται με αντιβιοτικά.
Υποτροπιάζουσα οξεία παραρινοκολπίτιδα.
Καταγράφονται 4 ή περισσότερα επεισόδια οξείας παραρινοκολπίτιδας, στη διάρκεια του τελευταίου χρόνου.
Υποξεία παραρινοκολπίτιδα.
Επεισόδιο παραρινοκολπίτιδας που διαρκεί μεταξύ 4 και 12 εβδομάδων. Παριστά τη διαπίδυση από την οξεία στη χρόνια μορφή.
Χρόνια παραρινοκολπίτιδα.
Όταν τα, επίμονα, συμπτώματα και τα σημεία διαρκούν περισσότερο από 12 εβδομάδες.
Παρόξυνση χρόνιας παραρινοκολπίτιδας.
Όταν οξύνονται τα συμπτώματα και σημεία μιας χρόνιας μορφής, αλλά επιστρέφουν στη συνήθη τους ένταση και συχνότητα, μετά την εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας.
Οι μορφές της παραρινοκολπίτιδας εκδηλώνονται με παρόμοια συμπτώματα και σημεία, ώστε, ενίοτε, καθίσταται δύσκολο να διακριθούν. Αριστερή ιγμορίτιδα. Παρατηρείται απώλεια της αεροπλήθειας, στον αριστερό ιγμόριο, σε αντίθεση με το δεξιό.
Κλινική εικόνα
Οξεία μορφή
Προσιδιάζει μιας τυπικής εικόνας λοιμώξεως του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, που διαρκεί ≥ 7-14 ημέρες.
Συμπτώματα και σημεία:
[α] ενήλικες. Ρινική συμφόρηση και καταρροή. Οδονταλγία της άνω γνάθου, ετερόπλευρη προσωπαλγία, ή πόνος στους κόλπους του προσώπου, και επιδείνωση μετά την αρχική βελτίωση.
[β] παιδιά. Ρινική καταρροή και βήχας, για διάστημα >14 ημέρες, που συχνά συνοδεύεονται με σοβαρά συμπτώματα και σημεία, όπως ο πυρετός 39° C, οίδημα προσώπου, ή πόνος, φαινόμενα όπου υποδηλώνουν μικροβιακή λοίμωξη και απαιτούν θεραπεία με αντιβιοτικά.
2. χρόνια μορφή
Τα συμπτώματα είναι παρόμοια με τα επί οξείας μορφής, αλλά λιγότερο ειδικά. Η ρινόρροια συνοδεύει τις παροξύνσεις και παριγράφεται χρόνιος μη παραγωγικός βήχας, λαρυγγίτις, ενδεχομένως και κεφαλαγία. Οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις επιπίπτουν 3 ή 4 φορές το χρόνο και δεν υπακούουν στα αποσυμφορητικά.
|▣|Παραρινοκολπίτιδα και άσθμα. Πολύ συχνά (~80%), το άσθμα συνοδεύει χρόνια ρινοκολπίτιδα, η οποία πρέπει να διερευνάται όχι μόνο δι ερωτήσεων, αλλ΄επίσης με προσεκτική εξέταση της ρινικής κοιλότητας. Πληθώρα αναφορών συνδέουν τη ρινοκολπίτιδα με το άσθμα, όπως: α. Τα κοινά χαρακτηριστικά της φλεγμονής και της ιστικής αναδιοργανώσεως, β. η παρόμοια επιδημιολογία κια η χρονιότητα, γ. η υψηλότερη επίπτωση του άσθματος, μεταξύ ασθενών με ρινίτιτδα, δ. εμφάνιση βρογχικής φλεγμονής, μετά ρινική διέγερση με αλλεργιογόνα, ε. το γεγονός ότι τα δύο σύνδρομα έχουν κοινούς προκλητικούς και επιδεινωτικούς παράγοντες και, τέλος, στ. η απόδοση των τοπικών γλυκοκορτικοειδών. Από την άλλη, δεν υπάρχουν αδιάσειστες ενδείξεις που να ευνοούν την άποψη ότι απόφραξη των βρόγχων βελτιώνεται με εφαρμογή ρινικής θεραπείας. Η συστηματική χορήγηση θεραπειών, επίσης, χρειάζεται t>πρόσθετη κλινική αποτίμηση για τον έλεγχο της απο κοινού αποδόσεώς της στην ρινοκολπίτιδα και το άσθμα.
Θεραπεία
Οι στόχοι της θεραπείας είναι ο περιορισμός των συμπτωμάτων και των σημείων, η διατήρηση ή αποκαταστάση της ακεραιότητας του οστού, ο περιορισμός των παρενεργειών των αντιμικροβιακών φαρμάκων, και η χορήγησή τους σε εκείνους που μπορεί να βελτιωθούν, η εκρίζωση της βακτηριακής λοιμώξεως με κατάλληλη αντιβιοτικά αγωγή, προς ελαχιστοποίηση της διάρκειας, αποφυγή των επιπλοκών, αναστολή της μεταπτώσεως από την οξεία στη χρόνια μορφή.
Περίπου το 65% των ασθενών με παραρινοκολπίτιδα θα αναλάβουν χωρίς ειδική με αντιβιοτικά θεραπεία. Πρόκειται για εκείνους που έχουν ιογενή λοίμωξη.
Αμοξυσιλλίνη                                   500 mg Χ3
Αμοξυσιλλίνη+κλαβουλανικό           500/125 Mg X3
Σεφουροξίμη                                    250-500 mg Χ2
Δοξυκυκλίνη                                     100 mg Χ2
Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθαζόλη    160/800 mg Χ2
Κλινδαμυκίνη                                   150-450 mg Χ4
Κλαρυθρομυκίνη                              250-500 mg Χ2
Αζυθρομυκίνη                                  500 mg, 1^η Η, μετά 250 mg/Η Χ4 Η.
Λεβοφλαξίνη                                    500 mg Η
Σεφτριαξόνη                                     1 gr Η.
Ρινικά αποσυμφορητικά sprays, ή από του στόματος, όπως η φαινυλεφρίνη και η οξυμεταζόλη που μειώνουν τη φλεγμονή μέσω αγγειοσυσπάσεως, χρησιμοποιούνται συχνά, επί παραριννοκολπίτιδας, αλλά συνήθως, ακολουθούνται από φαινόμενο αναπηδήσεως με αποτέλεσμα επιστροφή σοβαρότερης συμφορήσεως. Για την αντιμετώπιση της μειωμένης λειτουργίας της βλεννοκροσσωτής συσκευής, συστήνεται εφύγρανση της ρινικής κοιλότητας με εισπνοές φυσιολογικού ορού και εισπνοές ατμού, προς αποκατάσταση της υγρασίας του βλεννογόνου, ρευστοποίηση των εκκρίσεων και βελτίωση της λειτουργίας των κροσσών.
Αντισταμιικά δεν πρέπει να χορηγούνται στην οξεία βακτηριακή ρινοκολπίτιδα, εν όψει της αντιχολινεργικής τους δράσεως, λόγω της οποίας αποξηραίνεται ο βλεννογόνος και καταργούνται οι μηχανισμοί καθάρσεως των εκκρίσεων.
Η αμοξυσιλλίνη είναι αντιβιοτικό πρώτης εκλογής για την οξεία, ανεπίπλεκτη βακτηριακή ρινοκολπίτιδα.
βαροκολπίτις. Κατάσταση που χαρακτηρίζεται από πόνο και φλεγμονή των παραρινίων κόλπων, περισσότερο των μετωπιαίων και λιγότερο των παραρινίων, ως αποτέλεσμα μεταβολής των περιβαλλοντικών συνθηκών, όπως συμβαίνει στο αεροπλάνο, όπου η παροχέτευση των παραρινίων κόλπων εμποδίζεται.
βλέπε: αλλεργική ρινίτις
παραρινοκολπίτιδα στη ΜΕΘ. Η διάγνωση της παραρινοκολπίτιδας στη ΜΕΘ μπορεί να είναι δύσκολη. Ο διασωληνωμένος και κατεσταλμένος ασθενής, συνλήθως, δεν μπορεί να απαραπονεθεί για πόνο στους παραρίνιους κόλπουςή πόνος καλύτπεται από παυσίπονα που χορηγούνται για πόνους σε άλλες περιοχές, ενώ οι καλλιέργειες κολπικοών υγρών βασίζεται στην διασκελετική παρακέντηση των ποσιτών παραρινίων κόλπων, καθώς όλοι δεν είναι προσιτοί. ή ενδοσκοπική αναρρόφηση, κια οι δύο τεχνικές, γενικά, διενεργούνται από από εκασκημένους ΩΡΛαρυγγολόγους. ή γναθοχειρουργούς. Η απεικόνιση περιπλέκεται από το γεγονός ότι η πάχυνησ του βλεννογόνου και η συγκέντρωση εξιδρωμάτων δεν παριστά, συχνά, σημείο λοιμώξεως και τα δύο, αποτελούν ευρήματα αναγκαστικής κατακλίσεως στο περιβάλλον της ΜΕΘ. Η εισφορά στη σήψη της παραρρινοκολπίτιδας αποτελεί, συχνά, διάγνωση εξ αποκλεισμού απουσία άμεσης λήψεως μικροβιολογικού δείγματος.
θεραπεία παραρινοκολπίτιδας. Η θερπεία της παραρινοκολπίτιδας περιπλέκεται από την από τη δυσκολία της διαγνώσεως και τον έλεγχο της πηγής προελεύσεως του λοιμώδους παράγοντα. Η διάγνωση μπορεί να βασιστεί σε κλινικά κριτήρια, καθώς οι λήψεις υλικού για καλλιέργειες (ενδοσκόπηση, απ΄ευθείας, διασκελετική παρακέντηση) μπορεί να προκαλέσουν περισσότερες επιπλοκές απ΄ό,τι το όφελος από την καλλιέργεια, ενώ οι ακτινολογικές τεχνικές δεν είναι ειδικές για τη λοίμωξη. Η αρχική διαχείριση προσανατολίζεται στη βελτίωση της παροχετεύσεως, με την αφαίρεση των διερχομένων σωλήνων (ρινογαστρικός), ενώ η θεραπεία με αντιβιοτικά περιορίζεται από το γεγονός ότι οι μη παροχετευόμενες κοιλότητες αιματώνονται ασθενώς, με αποτέλεσμα την  περιορισμένη προώθηση του αντιβιοτικού, στον τόπο της λοιμώξεως. Η παραρινοκολπίτις στη ΜΕΘ δεν θεραπεύεται δεν θεραπε'ύεται όπως η εκείνη της κοινότητας και στην επιλογή κατάλληλων αντιβιοτικών περιλαμβάνονται η κεφταζιδίμη, η σεφεπίμη, η πιπερακιλλίνη, +αμινογλυκοσίδες, ή η ιμενέμη. Σε επίμονες, αμθεκτικές περιπτώσεις διενεργείται χειρουργικός καθαρισμός από εδικό ΩΡΛόγο.
➢αντιπνευμονοκοκκικός εμβολιασμός (PCV : pneumococcal conjugate vaccine (PCV) εμφανίζει πολύ υψηλή απόδοση μεταξύ ασθενών με παραρινοκολπίτιδα (&). 
οδηγίες για την πρόληψη νοσοκομειακής παραρινοκολπίτιδας στους διασωληνωμένους ασθενείς.
Απομάκρυνση κάθε σωλήνος από τις ρινικές χοάνες, κια χρήση στοματογαστρικού σωλήνος. Επίσης στοματοτραχειακή διασωλήνωση. Ανύψωση του ερεισινώτου της κλίνης κατά 30 -45°, εκτός και εάν αντενδείκνυται.Επί υποψίας χρήση φαρμάκων που μειώνουν την παραγωγή εκκρίσεων, όπως ψευδοεφεδρίνη ή αντιφλεγμονώδη νεφελοποιήματα, στο μέτρο που είναι αnεκτά από την κατάσταση του  ασθενούς.