Home

αντιμετώπιση της σήψεως

insert_commentκλικ
α"
import_contacts κατευθυντήριες οδηγίες | θεραπευτικοί στόχοι
| καλλιέργειες αίματος | μέτρηση γαλακτικού οξέος |
έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών | χορήγηση υγρών
| Χορήγηση ινότροπων | διατήρηση ικανοποιητικής κεντρικής φλεβικής πιέσεως | διατήρηση ικανοποιητικού κεντρικού φλεβικού κορεσμού
| ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C | έλεγχος γλυκόζης αίματος | μηχανικός αερισμός | -αντιμετώπιση της υπερκαπνίας
| θετική τελοεκπνευστική πίεση | κορτικοειδή |||

καλλιέργειες αίματος - Λαμβάνοονγαι δείγματα αίματος για καλλιέγεια όσο το δυνατόν ενωρίτερα, μετά τη διάγνωση της σήψεως και πάντως πριν την χορήγηση αντιβιοτικού. 

  30-50% ασθενών που προσέρχονται με κλινική εικόνα βαρείας σήψεως έχουν θετικές αιμοκαλλιέργειες και, επομένως, σε όλους τους ασθενείς με κλινική εικόνα σήψεως, πρέπει να, λαμβάνονται δείγματα για σχετικές καλλιέργειες. Εάν ενοχοποιείται συσκευές ενδοφλέβιας χορηγήσεως, πρέπει να λαμβάνετααι δείγμα αίματος και μέσω της συσλευής και από άλλη περιφερική οδό. Λαμβλανονται υπ όψη τα παρακάτω κροτήρια. 

πίνακας 1  θεραπευτικοί στόχοι επί σήψεως

✱θερμοκρασία >38oC or <36oC
✱καρδιακός ρυθμός >90 beats/min
✱αναπνευστικός ρυθμός >20 ώσεις/min ή
✱ PaCO2 <32 mmHg
✱αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων >12,000/≤μL or <4000μL, or >10%
✱ Πυρετός, ρίγη, υποθερμία, λευκοκυττάρωση, ουδετεροπενία και η ανάπτυξη ανεξήγητης, με άλλο τρόπο, οργανικής δυσλειτουργίας.
✱ Οι καλλιέργειες αίματος πρέπει να λαμβάνονται όσο το δυνατό ταχύτερα, μετά την εμφάνιση του πυρετού ή του ρίγους (&,&)

 

μέτρηση γαλακτικού οξέος

 Η αύξηση των συγκεντρώσεων γαλακτικού οξέος είναι δηλωτική περιφερικής υποαιαματώσεως σε ασθενείς υπό υψηλό κίνδυνο ποθ δεν είναι υποτασικοί. Υψηλές συγκεντρώσεις γαλακτικού οξέος >4 mmol/l (: 36 mg/dl) ευρίσκονται συχνά σε ασθενείς με σοβαρή σήψη. Η σοβαρή σήψη και το σηπτικό shock προκαλούν αποδιοργάνωση ης συστηματικής κυκλοφορίας και μικροκυκλοφορίας, που συνπάγονται ιστική υποαιμάτωση, χαμηλή παροχή Ο2 και αναερόβιο μεταβολισμό και αύξηση του γαλακτικού οξέος. Υψηλές συγκεντρώσεις γαλακτικού οξέος θα μπορούσαν, επίσης, να συνδέονται με πτωχό κυτταρικό μεταβολισμό ή μειωμένη ηπατική κάθαρση του γαλακτικού οξέος, οφειλομένων στη σήψη. ΠΑρ΄όλο ότι τα αίτια της αυξλησεως του γαλακτικού οξέος δεν είναι πάντοτε σαφή, υψηλές συγκεντρώσεις του έχουν αναγνωρισθεί ως δείκτη με προγνωστική αξία στους σηπτικούς ασθενείς. Επομένως, η μέτρηση του γλακτικού οξέος είναι σημαντική για την καθοδήγηση της θεραπείας, και συνιστάται ότι κάθε ασθενής πέπει να ελέγχεται με μέτρηση του αρτηριακού γαλακτικού οξέος. Η προσφορά της μετρήσεως του γσλακτικού οξέος είναι ανατικατάσταση για την οργάνωση της διαχειρίσεως των ασθενών και την καθοδήγηση της θεραπείας και είναι ευκταίο τα αποτελέσματα να λαμβάνονται όδσο το δυνατό συντομότερα, εντός λεπτών, από τη λήψεως του δείγμαος του αρτηριακού αίματος.  

έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών

 ταυτόχρονα με την επιθετική χορήγηση υγρών διασώσεως, πρέπει να αρχίζει η  ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών εντός της 1ης ώρας της διαγνώσεως της σήψεως, αλλά μετά τη λήψη των κατάλληλων δειγμάτων αίματος, για καλλιέργειες. Η επίλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού βασίζεται στην πιθανολόγηση του υπεύθυνο μπαθογόνου παράγοντος (μικροβιακού ή μυκητιασικού) ικανών να διηθούνται στην πιθανή ανατομική εστία της σήψεως, ανάλογα με τις πληροφορίες που παραλαμβάνονται από το ιστορικό, την κλινική εξλεταση και τον παρακλινικό έλεγχο. Τα επιλεγόμενα αντιβιοτικά πρέπει να είναι ευρέως φάσματος, ώστε να καλύπτουν όλα τα πιθανά παθογόνα, για τη συγκεκριμένη λοίμωξη, καθλως πάρχουν στενλά περιθώρια λάθους στη διαχείριση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς. Έχει αναγνωρισθεί ότι η ακατάλληλη επιλογή αντιβιοτικού έχει δυσμενείς συνμέπειες στην έκβαση της καταστάσεως, Οιν ασθενείς με σήψη ή σηπτικό shock έχουν άμεση ανάγκη ευρέως φλασματις αντιβιοτικών, μέχρις της εντοπίσεως του υπεύθυνου παράγοντος, αι την παραλαβλη των αποτελεσμάτων των  δοκιμασιών ευαισθησίας. 

  Το σχήμα των αντιβιοτικών που χορηγήθηκε μορεί να αναθεωρηθεί σε 48-72 ώρες, με βάση κλινικά κια κικροβιολογικά κριτήρια, και κάθε μεταβολή της θεραπείας βασίζεται στην απομόνωση του υπεύθυνου μικροβιακού παράγοντος. Η διάρκεια χορηγήσεως της θεραπείας με αντιβιοτικά, αν και τυπικά παρατείνεται επί 7-10 ημέρες, μπορεί να καθοδηγείται από τις κλινικές εξελίξεις. Εάν το βασικό κλινικό σύνδρομο καθορίζει ότι οφείλεται σε μη μικροβιακό παράγοντα, η αντιβιοτική αγωγή πρέπει να διακοπεί, αμέσως, προς ελαχιστοποίηση του κινδύνου αναπτύξεως ανθεκτικών στελεχών. Οι Κλινικοί Ιατροί γνωρίζουν ότι πολλές αιμοκαλλιέργειες αποβαίνουν αρνητικές, επί περιπτώσεων σήψης ή σηπτικού shock και η απόφαση συνεχίσεως με αντιβιοτικά στενού φάσματος πρέπει να βασίζεται στα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα, όπως και στα αποτελέσματα άλλων καλλιεργειών.

χορήγηση υγρών διασώσεως  
Οι ασθενείς με σοβαρή σήψη/σηπτικό shock μπορεί αν υφίστανται τις συνέπειες αναποτελεσματικής αρτηριακής κυκλοφορίας, και διεσπασμένης μικροαγγειακής κυκλοφορίας, λόγω μαζικής αγγειοδιαστολής και μεταβολών στα αγγειακά τοιχώματα που απολήγουν σε διαρροή υγρών. Η καθολική υποαιμάτωση εισφέρει στην ιστική υποξία, που συνήθως αποκαλύπτεται με αυξημένες συγκεντρώσεις γαλακτικού οξέος (<4 mmol/l). H επιθετική χορήγηση υγρών μειώνει τη θνητότητα μεταξύ των ασθενών αυτών.Ο σκοπός της χορηγήσεως υγρών στους ασθενείς με σοβαρή σήψη/σηπτικό shock είναι η βελτίωση της πιέσεως αιματώσεως. Η χορήγηση υγρών διασώσεως πρέπει να αρχίζει αμέως με την έναρξη της υποαιματώσεως -υπόταση ή γαλακτική οξέωση-, και δεν πρέπει ν καθυστερεί, αναμένοντας εισαγωγή στη ΜΕΘ. Εκτός και εάν η υπόταση είναι ευθέως απειλητική για τη ζωή, η φόρτιση με υγρά είναι το πρώτο θεραπευτικό μέλημα, πριν τη χορήγηση αγγειοδραστικών παραγόντων. Χορηγούνται 20 mg/kg κρυσταλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων προς επίτευξη:
διατήρηση της ΚΦΠ 8 –12 mmHg* (12 – 15 mmHg εάν είναι σε μηχανική υποστήριξη)
ScvO2 ≥ 70%
MAP≥65mmHg  ή SBP≥90mmHg
παραγωγή ούρων ≥0.5 ml/kg/hr

χορήγηση ινότροπων

  Η πρώτης γραμμής θεραπεία της υποτάσεως, δευεροπαθούς στη σήψη/σηπτικό shock, είναι η χοεήγηση υγρών, που στις περισσότερες περιπτώσεις θα απολήξει στη διόρθωση της υποτάσεως/υποαιματώσεως/ Εάν οι ασθενείς παραμένουν υποτασικοί, παρά την χορήγησ υγρών, πρέπει να ελέγχεται το ενδεχόμενο χορηγήσεως αγγειοδραδστικών φαρμάκων, όπως η επινεφρίνη. Σε περιπτώσεις απειλητοκής για τη ζωή υποτάσεως, τα αγγειοδραστικά φάρμακα πρέπει να χορηγούνται ακόμη και εάν δεν ΄λεχει συμπληρωθεί η απόδοση εκ της χορηγήσεως υγρών. Η νορεπινερφρίνη ή ντοπαμίνη, αποτελούν, προς το παρόν, το αρχικό αγγειοδραστικό φάρμακο εκλογής, επί σηπτικού shock, με την νορεπινεφρίνη να έχει αποδείξει καλύτερη επίδοση. Η επινεφρίνη, είναι η καλύερη επόμενη εκλογή, εάν η πίεση του αίματος δεν μπορεί να συντηρηθεί με την νορεπεινερόνη ή/και την ντοπαμίνη. Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε οι ασθενείς να είναι ικανοποιητικά ενυδατωμένοι, κατά τη δια΄ρκεια της θεραπεάις με αγγειοδραστικά φάρμακα, καθώς η η αγγειοσύσπαση υπό συνθήκς υπογκαιμίας μποεί να οδηγήσει σε περαιτέρω μείωση της ροής αίμαγος στα περιφερικά όργανα.

 διατήρηση επαρκούς ΚΦΠ

  Ο στόχος στη διαμόρφωση πρωτοκόλων θεραπείας ασθενών με σήψη/σηπτικό shock είναι ο προσδιορισμός τελικών σημείων, για την υποβοήθιση των Κλινικών Ιατρών που επιχειρούν διάσωση ασθενών σε παρόμοιες καταστάσεις. Η τακτική των "τελικών σημείων" χρησιμοποιείται πικιλοτρόπως, ανάλογα με το κάθε Κέντρο, αλλά όλοι συμφωνούν ότι πρέπει να καταβάλλονται πφοσπάθειες αποκαταστάσεις ενός ικανοποιητικού προφορτίου, συσγαλτικόττηας, και μεταφορτίου, που να ανταποκρίνεται στη συστηματική απόδοση Ο2, ανάλογο με τις απαιτήσεις. Γενικά, οι στόχοι αποβλέπουν: [α] στη διατήρηση ικανοποιητικής ΚΦΠ για την εξαφάλιση άλλων αιμοδυναμικών συνθηκών και, [β] μεγιστοποίηση του κορεσμού οξυγόνου στο μικτό και κεντρικό φλεβικό αίμα. 

 Εάν το γαλακτικό οξύ είναι >4 mmol/l (36mg/dl)ή έχει διαπιστωθεί υπόταση, ανθεκτική στην χορήγηση υγρών, 20 ml/Kg κρυσταλοειδών ή ισοδύναμου ποσού κολλοειδών, πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια να διατηρείται η ΚΦΠ >=8 mmhg. Για τη διατήρηση του στόχου αυτού, στους ασθενείς χορηγούνται αρχικά, υγρά, με ρυθμό 20 ml/Kg πριν από την τοποθέτηση καθετήρια και καταβάλονται πρσοπάθειες να διατηρηθεί η ΚΦΠ στο μεγαλύτερο δυνατό ύψος. Οι στόχποι, γενικά, είναι ξνα εξασφαλιστεί ικανοποιητική ΚΦΠ αλλά καιεπαρκής απόδοση Ο2 στους περιφερικούς ιστούς, δηλαδή ικανοποιητική συγκέντρωση κοφεσμού οξυγόνου στο κεντρικό φλαβικό αίμα. Εάν ο ασθενεής είναι υπογκαιμικός και, ταυτόχρονα, αναιμικός, με Ht<30 % είναι αναγκαία η μετάγγιση με πακέττα ερυθρών αιμοσφαιρίων, αποσκοπώντας, τόσο στην αύξηση του  ενδαγγειακού όγκου, όσο στη βελτίωση της οξυγονώσεως των περιφερικών ιστών, όσο και στην αποκατάσταση της ΚΦΠ, σε επίπεδα >8 mmHg για μεγσλύτερο διάστημα, παρ΄ό,τι θα επιτυγχανόταν με τη χορήγηση μόνο υγρών. 

διατήρηση ικανοποιητικού κεντρικού φλεβικού κορεσμού

  Κατά τη διάρκεια των 6 πρώτων ωρών των προσπαθειών διασώσεως, η αντιμετώπισή της πρέπει να αφορά τα συνπεριλαμβανόμενα στον πίνακα 2. 

πίνακας 2. η αντιμετώπιση της σήψεως
✱Κεντρική φλεβική πίεση: 8–12 mm Hg
✱Μέση αρτηριακή πίεση ≥65 mm Hg (or SBP >90mmHg)
✱παραγωγή ούρων ≥0.5 mL/kg/hr
✱Κεντρική φλεβικλη (άνω κοίλη φλέβα) ή κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος ≥70% 

  Από τους αρχικούς στόχους, για τη διάσωση του ασθενούς με σηπτικό shock και εφόσον ο στόχος του κορεσμού του μικρού φλεβικού αίματος των 70 mmHg, δεν προσεγγίζεται με τη χορήγηση υγρώνγια την επίτευξη ΚΦΠ 8-12 mmHg, πρέπει να χορηγούνται πακέτα ερυρθών αιμοσφαιρίων, για την επίτευξη Ht>30%, ή dobutamine μέχρις μεγίστου 20mcg/kg/min. Με τον τρόπο αυτό, πετυχαίνεται ο κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος >70%. Έτσι, ως πρώτο βήμα είναι η χορήγηση υγρών και ακολουθεί η χορήγηση πακέτων ερυθρών, και, στη συνέχεια έγχυση dobutamine. H τακτική συντελεί στη ραστική μείωση της θνητότητας. 

έλεγχος της συγκεντρώσεως γλυκόζης αίματος

  Η διατήρηση ικανοποιητικών επιπέδων γλυκόζης αίματος βελτιώνει την θνητότητα και την έκβαση της εντατικής θεραπείας. Μελέτες επί ασθενών σε ΜΕΘ έχουν δείξεί ότι η διατήρηση ικανοποιητικών επιπέδων σακχάρου αίματος βελτιώνει σημαντικά την έκβαση. Σε συνθήκες ΜΕΘ, εάν οι συγκεντρώσεις γλυκόζης αίματος υπερβαίνουν τα 12 mmol/l, ρυθμίζονται ώσε να διατηρούνται σε επίπεδα, μεταξύ 10.0-11.1mmols/l.

αρχές εφαρμογής τενητού αερισμού   

  Γι όσους από τους ασθενείς χρειάζονται μηχανική υπσοτήριξη της αναπνοής, ως αποτέλεσμα επιδεινώσεως της αναπνευστικής λειτουργίας, απότοκης της σήψεως, ισχύουν ό,τι έχει αναφερθεί στα κεφάλαια της οξείας πνευμονικής βλάβης και του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων. Επομένως, ο στόχος είναι η επίτευξη

πίνακας 3.  μηχανικός αερισμός, στρατηγική
[  α] η διατήρηση των πιέσεων εισπνευστικού plateau σε επίεπδα <= 30 cm2, 
 [β] ο αναπνεόμενος όγκος (:toidal volume) να κυμαίνεγαι μεαξύ 4-6 ml/kg.

Επίσης, πρέπει να διασφαλίζονται τα επόμενα:

[γ] προφύλαξη από την πρόκληση εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως, [δ] προφύλαξη από την πρόκλησν γαστρικού έλκους,
[ε] ανασηκωμένη θέση της κεφαλής (30-35ο),
[στ] καθημερινή αναθεώρηση του επιπέδου καταστολής και της εγχύσεως κατασταλτικών φαρμάκων,
[ζ] ύπτια θέση,
[η] εφαρμογή πρωτοκόλλων απογαλακτισμού. 

 Περίπου το 50% των ασθενών με σήψη αναπτύσσουν οξεία πνευμονική βλάβη και συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων. Ο περιορισμός του αναπνεόμενου όγκου σε 6 ml/kg (ιδανικού) και διατηρώντας πιέσεις plateu <=30 cm H2O μειώνει την τη θνητότητα κατά 9%. 

αντιμετώπιση της υπερκαπνίας

  Σε μαρικές περιπτώσεις οι ασθενείς μπορούν να αντέξουν την υπερκαπνία με επακόλουθο την αναπνευστική οξέωση, καταστάσεις που δεν μπορούν ανα αστείλουν την εφαρμογή των άλλων μέτρων. που αποσκοπούν στην μείωση του αναπνεόμενου όγκου και του plateau πιέσεων.. δεν υπάρχει "ασφαλές" όριο επιπέδων CO2, αλλά, από την κλινική εμπειρία, συνιστάται το pH να κινείται πάνω από τα όρια 7.2-7.25. Η υπςρκαπνία είναι απόλυτη αντένδιξη σε ασθενείς με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και μπορεί να μην γίνεται ανεκτή σε ασθενείς με προϋπάρχουσα μεταβολική οξέωση, δευτεροπαθής σε σήψη. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν διττανθρακικά σε μερικούς ασθενείς προς μετριασμό της σοβαρής αναπνευστικής οξεώσεως.  

θετική τελοεκπνευστική πίεση

 Με την προϋπόθεση ότι έχει εξασφαλιστεί επαρκής οξυγόνωση ώστε να  ελέγχεται κορεσμός, μέσω οξυμέτρου >=90%. Πρέπει να εφαρμοστεί μιρός βαθμός ΡΕΕΡ προς παρεμπόδιση της ατελεκτασίας κατά το έλος κάθε εκπνοής. Εφαρμογή ΡΕΕΡ βάσει της βαρύτητας του ελείμματος της οξυγονώσεως και ανάλογα με το FiO2, απαιτείται για τη διατήρηση επαρκούς οξυγονώσεως είναι μια αποδεκτή προσέγγιση. Για εκείνους τους ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό ή τους υποψήφιους για μάσκα προσώπου, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για PEEP ή συνεχής θετική πίεση αεραγωγών, προς αύξηση των μέσων και τελοεκπνευστικών πιέσεων, που ειτρέπουν τη μείωση των συγκεντρώσεων Ο2 κάτω από τα δυνητικά τοξικά επίπεδα (FiO2<0.60). 

  Γενικά, για την οξυγόνωση απαιτείται: [α] SaO2>=90%, [β] η χρήση συνθηκών αεριμού "ανοικτού πνεύμονος" με την παροχή PEEP προς παρεμπόδιση της τελοεκπνευστικής ατελεκτασίας, Τα επίπεδα της pEEp ρυθμίζονται ανάλογα με τις συγκεντρώσεις FiO2/PaO2.  

κορτικοειδή

 Για τους ενήλικες ασθενείς με σήψη/σηπτικό shock που δεν απαντάναι στη θεραπεία με χορήγηση υγρών και αγγειοσπαστικών (ινόροπα), έχει δειχθεί ότι επιφέρεται μείωση της θνητότητας, με τη χορήγηση χαμηλών δόσεων υδροκορτιζόνης. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να έχουν ανεπάρεκια των επινεφριδίων, μείωση της αδρενοκορτικοτροπίνη, ACTH. Η χορήγηση μικρών δόσεων υδροκορτιζόνης χρησιμοποιείται ως υποκατάσταση και αντιφλεγμονώδη δάση. Η χρήση της υδοορτιζόνης μπορεί να επιχιρηθεί πριν την λήψη των αποτελεσμάτων της μετρήσεως της ACTH.

  Γενικά, χορηγούνται 200-300 mg/H για 7 ημέρες σε 3-4 δόσεις, διαιρεμένες ή δια συνεχούς εγχύσεως, σε ασθενείς με σηπτικό shock, οι οποίοι, παρά την επαρκή χορήγηση υγρών, χρειάζονται αγγειοσπαατικά φάρμακα για την αποκατάσταση ικανοποιητικής αρτηριακής πιέσεως.