Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Κατά τη λήψη του ιστορικού, ιδιαίτερη μέριμνα πρέπει να εποιδειχθεί προκειμένου να αντληθούν οι αναγκαίες πληροφορίες αναφορικά με την δυνητικές εκθέσεις του ξενιστού στον κίνδυνο εισροφήσεων, εμδεχόμενες ανεπάρκειες των προστατυτικών και αμυντικών του μηχανισμών, την επάρκεια των αντανακλαστικών, τις προϋπαρχουσες παθολογικές καταστάσεις που τον καθιστούθν επηρρεπή στις λοιμώξεις, τη λεπτομερή καταγραφή των συμπτωμάτων και την διενέργεια όλων των σταδίων της κλινικής εξέτασης. Οι  κλιματιστικές/υδραυλικές εγκαταστάσεις των χώρων στεγάσεως, εργασίας ή μετακινήσεως μπορεί να αποτελούν δυνητικές πηγές στελεχών Legionella ή μυκοπλασματος. Ενώ παραμονή σε χώρους ιδιαίτερου συνωστισμού ενδημούν λοιμώξεις από στρεπτόκοκκο της πνευμονίας μυκοβακτηρίδια, μυκόπλασμα, χλαμίδια. Συχνωτισμός με ζώα μπορεί να συνδυάζεται με λοίμωξη από Β. άνθρακα, C ψιττακώσεως, F tularensis ή Y pestis. Στους παράγοντες που προδιαθέτουν σε εισροφήσεις στοματοφαρυγγικών ή γαστρικών εκκρίσεων συμπεριλαμβάνονται ο αλκολισμός, οι διαταραχές συνειδήσεως, επίκτητες ή σύμφυτες ανατομικές ανωμαλίες (π.χ., διαφραγματοκήλη, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μεγαοισοφάγος κλπ), δυσφαγία, και διαταραχές από το ΚΝΣ (επιληψία κ. ά).

Στις παθήσεις που επάγουν τον κίνδυνο πνευμονίας, συγκαταλέγονται: το άσθμα, η ΧΑΠ, το κάπνισμα, και κάμψη των αμυντικών μηχανισμών, σύμφυτων και επικτήτων. Οι παθήσεις αυτές επάγουν τη λοίμωξη από H influenzae. Προηγηθείσες επεμβάσεις, ανοσοκατασταλτικές θεραπείες, κοινωνικό ιστορικό και σεξουαλικές προτιμήσεις, ιστορικό φαρμάκων και αλλεργικών παθήσεων.

Συμπτώματα

Η κλινική εικόνα της βακτηριακής πνευμονίας ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή, καθώς αιφνίδια εισβολή και ταχεί εξέλιξη είναι στοιχεία δηλωτικά βακτηριακής λοιμώξεως, ενώ πυρετός, βήχας, δύσπνοια, σκοριόχρωμη (που αποδίδεται σε ανάμιξη ενζύμων των κατακερματισμένων ουδετροφίλων) απόχρεμψη, αιμόπτυση (που έχει οριστικά διακριθεί από αιματέμεση), μείωση της αντοχής στην άσκηση, και επιγαστραλγία (εφόσον έχει αναπτυχθεί παραπνευμονική συλλογή) είναι ευρήματα που παραπέμπουν σε αναπνευστική νόσο. Ο παραγωγικός βήχας είναι το πλέον σταθερό σύμπτωμα, επί βακτηριακής πνευμονίας. Αν και δεν είναι απόλυτα διαγνωστικό, οι χαρακτήρες της αποχρέμψεως προσανατολίζουν την υπόνοια του υποκείμενου παθογενετικού παράγοντος: ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας συνοδεύεται με σκοριόχρωμη απόχρμεψη, ενώ η ψευδομονάδα, ο αιμόφιλος και στελέχη του πνευμονιοκόκκου συνοδεύονται από πράσινα πτύελα. Η κλεμπσιέλλα προκαλεί την αποβολή καφεοειδών, πυκνόρευστων πτυέλων, ενώ στην πνευμονία από αναερόβια αποβάλλωνται ιδιαίτερα κάκοσμα πτύελα. 

Μη ειδικά συμπτώματα, όπως πυρετός, ρίγη, ή φρίκια, και κακουχία είναι συνήθη στην βακτηριακή πνευμονία, όπως ο επιχείλιος έρπης, επί πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας, οι μυαλγίες, η κεφαλαλγία, η ναυτία (επί μηνιτισμού, εάν είχε προηγηθεί ιογενής λοίμωξη, επιγαστραλγία, ναυτία, έμετοι, διάρροια, ανορεξία, απώλεια βάρους και μείωση της αισθητικότητας. 

Η πνευμονία από αιμόφιλο επιπίπτει συνήθως τους χειμερινούς μήνες και ενωρίς την άνοιξη και προσβάλλει εξασθενημένα άτομα. Οι ασθενείς με πνευμονία από λεγεωνέλλα εμφανίζουν έντονα συμπτώματα από το ΓΕΣ, όπως διάρροιες, εμέτους, ναυτία, ανορεξία και βυθιότητα, πιθανόν από την εκ των διαρροιών υποκαλιαιαμία, υπονατριαιμία, αιμόπτυση και πιθανόν από την ακτινογραφία κοιλότητες (στις οποίες αποδίδεται αποδίδεται η αιμόπτυση). Η L pneumophila φαίνεται ότι διακρίνεται σε δύο μορφές: Ο ποντιακός πυρετός και η αδρή πνευμονία από λεγεωνέλλα., Ο ποντιακός πυρετός εμφανίζεται με εικόνα ιογενούς λοιμώξεως με κακουχία, πυρετόμ και φρίκια/ρίγη, μυαλγία, και κεφαλαλγία. Η μορφή αυτή της εκ λεγεωνέλλας πνευμονίας, συνήθως υπσοτρέφεται χωερίς επιπλοκές. Αντίθετα, η αδρή πνευμονία εκ λεγεωνέλλας είναι διαίτερα επιθετική, με δείκτη θνητότητας >70%, επί μη έγκαιρα θεραπευομένων περιπτώσεων. Η μορφή αυτή προσβάλλει ηλικιωμένα και εξασθενημένα άτομα, όπως και καπνιστές ή ασθενείς με ΧΑΠ,μ αλκοολισμό, ανοσοανεπάρκεια ή τραύμα.

συνοπτικά, τα συμπτώματα επί πνευμονίας εμφανίζονται με τις εξλής συχνότητες

Η πνευμονία επί ηλικιωμένων συνήθως εκδηλώνεται με λιγότερα συμπτώματα, χαμηλό πυρετό και σύγχυση. Μπορεί να επικρατούν τα μη αναπνευστικά συμπτώματα, όπως η επιγαστραλγία, ιδίως στις ακραίες ηλικίες, που μπορεί να συγχέονται με ατελή ειλεό και δεν είναι σπάνιο, μεταξύ ασθενών που παραπέμπονται, αρχικά, σε χειρουργούς.

φυσική εξέταση

Τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση ποικίλουν, ανάλογα με τον υπεύθυνο μικροοργανισμό που προκάλεσε την πνευμονία, τη βαρύητα της λοιμώξεως, τις συνοσηρότητες κια την ανάπτυξη επιπλοκών. Στα σημεία της πνευμονίας συμπεριλαμβάνονται τα ακόλουθα:

σημεία πνευμονίας

υπερθερμία >38°C ή υποθερμία<35°C ταχύπνοια >18 αναπνοές/λεπτό ταχυκαρδία >100 σφύξεις/λεπτό ή βραδυκαρδία <60 σφύξεις/λεπτό (υπόνοια γιαλεγεωνέλλα) κεντρική κυάνωση βυθιότης επιστράτευση επικουρικώναναπνευστικών μυών από τη φυσική εξέταση προκύπτουν τα εξής: πρόσθετοι αναπνευστικοί ήχοι, ανάλογα με το "στάδιο" της πυκνώσεως: (μη μουσικοί υγροί, σωληνώδες φύσημα, υπόστροφοι μη μουσικοί ρόγχοι), επιπλέον συρίττοντες ακούγονται επί βρογχοπνευμονίας (ήχος καταγίδας) μείωση αναπνεσυτικού ψιθυρίσματος αιγοφωνία άφωνη στηθολαλιά αμβλύτητα, στην επίκρουση μετακίνηση της τραχείας προς το πάσχον λεμφαδενοπάθεια ήχος πλευριτικής τριβής ------ κακή στοματική υγιεινή και κακοσμία θέτει υπόνοιες αναερόβιων μικροοργανισμών δερματικά οζίδια θέτουν υπόνοια λοιμώξεως από νοκάρδια η μέση ωτίτις είναι εύρημα που συντρέχει με πνευμονία εκ μυκοπλάσματος

μέση ωτίτις (bulous myringitis) επί πνευμονίας εκ μυκοπλάσματος

Κριτήρια βαρύτητας

Προτείνονται διάφορες κλίμακες διαβαθμίσεως της βαρύττηας της πνευμονίας, με βάσει τις οποίες μπορούν εκπονηθούν πρωτόκολλα διαχειρίσεως. Στα κριτήρια αυτά περιλαμβάνονται η κλίμακα CURB-65 και ο δείκτης βαρύτητας της πνευμονίας (Pneumonia Severity Index, PSI), με βάση τα αποτελέσματα των οποίων αποφασίζεται αν θα αντιμετωπισθούν ως εξαωτερικοί ασθενείς ή θα υποδειχθεί στον άρρωστο νοσηλεία σε νοσοκομείο.

Η ATS και η Αμερικανική Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων (IDSA) προτείνουν κριτήρια και για τον προσδιορισμό της βαρύτητας της πνευκμονίας κοινότητας και τη λήψη ασφαλούς αποφάσεως επί της διαχειρίσεως του ασθενούς, ως εξωτερικού ασθενούς ή προς νοσηλεία σε κοινό θάλαμο ή σε θάλαμο αυξημένης φροντίδας/ΜΕΘ, τόσο για ονευμλονία κοινότητας, όσο και για πνευμονία ιδρυματισμένων ατόμων (Fang WF et al., 2011).

βλέπε:

κριτήρια βαρύτητας.