Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Όπως οι λοιπές πνευμονίες, οφείλονται σε εισπνοή αερογόνων παθογόνων, σε ειρόφηση ή σε αιματογενή διασπορά, Αλλά η συνηθέστερη οδός φαίνεται ότι είναι η εισρόφηση στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων, ενώ η πρωτοπαθής αερογενής λοίομωξη οφείλεται στο γεγονός ότι τα παθογόνα παρακάμποτυν τους φυσιολογικούς τοπικούς αμυντικούς μηχανισμούς (βήχας, βλεννοκροσσωτή κάθαρση, χυμική άμυνα), ή όταν ο ασθενής εισπνέει gram αρνητικούς μικροοργανισμούς που εποικίζουν το ανώτερο αναπνευστικό ή τις συσκευές αναπνευστικής υποστηρίξεως. Η πνευμονία εξ εισροφήσεως φαίνεται ότι διευκολύνεται μεταξύ ασθενών υπό γαστροπροστασία (5% έναντι 2% των ασθενών χωρίς)  και, ειδικότερα, ςπηρρεπέστεροι ήταν εκείνοι υπό αναστολείς αντλίας πρωτονίων, έναντι των αναστολέων ισταμίνης-2 (Shoshana J et al, 2009). H αιματογενής διασπορά εξορμάται από μια απομακρυσμένη πηγή λοιμώξεως, από την οποία σηπτικά έμβολα φτάνουν στο πνευμονικό παρέγχυμα μέσω της αιματικής οδού (Cunha BA. Pneumonia Essentials. 2^nd ed. Royal Oak, Michigan: Physicians Press; 2008). Όπως προειπώθηκε, η ΝΠ είναι βακτηριακής αιτιολογίας και η δεύτερη συχνότερη αιτία νοσοκομειακής λοιμώξεως. Η νοσοκομειακή πνευμονία επιπλέκει την αιτία νοσηλείας του ασθενούς, επιβαρύνει σημαντικά το σύστημα υγείας και αυξάνει τις ημέρες νοσηλείας και το θερπαευτικό κόστος.

H ΝΠ αποτελεί πρότυπο νόσου που οφείλεται στην ανατροπή της ισορροπίας μεταξύ των αμυντικών δυνατοτήτων του ξενιστή, τοπικών και συστηματικών, και της λοιμογόνου δυνάμεως των μικροοργανισμών.  Επί ΝΠ οι συνηθέστερα ενχοποιούμενοι παθογόνοι μικροοργανσιμοί είναι gram αρνητικά παθογόνα, προερχόμενα από την πεπτική οδό, που προσβάλλουν τους πνεύμονες είτε μέσω εισροφήσεως μολυσμένων στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων, ή μέσω αιματογενούς διασποράς από εξωπνευμονικές εστίες λοιμώξεως (πεπτικό, ουροποιητικό, ερειστικό). Οι αερογόνες gram αρνητικές πνευμονίες οφείλονται είτε [α] σε παθογόνα που προκαλού νεκρωτικές πνευμονίες, όπως η αεριογόνος ψευδομονάδα, ή [β] σε παθογόνα που προκαλούν μη νεκρωτικές πνευμονίες. 

Σύμφωνα με τον ορισμό του κέντρου νοσημάτων των ΗΠΑ  (CDC: center for disease control) προτείνοντα τα επόμενα κριτήρια για τον ορισμό της ΝΠ.

Στα συνηθέστερα αίτια της νοσοκομειακής πνευμονίας συγκαταλέγονται: P aeruginosa, Klebsiella species, Escherichia coli, Acinetobacter species, Staphylococcus aureus (especially methicillin-resistant S aureus [MRSA]), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (Agodi et al, 2007). H ΝΠ οφειλόμενη σε legionella δεν φαίνεται ότι είναι συνηθσιμένη, εκτός και εάν πρόκειται για νοσοκομείο με κακής συντηρήσεως υδραυλικές-κλιματιστικές εγκαταστάσεις. Οι ιοί Influenza A, RSV, parainfluenza virus, ως και διάφοροι  adenovirus μπορεί να προκαλέσουν ΝΠ επί ευνοϊκών νοσοκομειακών συνθηκών.

 1. Stenotrophomonas maltophilia, 2. Klebsiella pneumoniae, 3. Burkholderia cepacia

Αντίθετα, παθογόνα στελέχη Enterobacter, η Stenotrophomonas maltophilia (προηγούμενα γνωστή ως Pseudomonas maltophilia), η  Burkholderia cepacia (προηγούμενα γνωστή ως Pseudomonas cepacia), στελέχη Candida species οι θετικές καλλιέργειες συνήθως αποκαλύπτου εποικισμό, και τα στοματοφαρυγγικά αναερόβια (μη–Bacteroides fragilis) είναι, πολύ σπάνια, υπεύθυνα για ΝΠ. ΤΑ μικρόβια αυτά, αν και είναι σπάνια αίτια ΝΠ, αναγνωρίζονται συχνά σε πνευμονίες διασωληνωμένων.

παράγοντες κινδύνου

Η μικροβιακή φόρτιση του στομάχου φαίνεται ότι αποτελεί σημαντικό ταμιευτήρα μικροβιακού πληθυσμού, ιδιαίοτερα στους ασθενείς υπό γαστροπροστασία.

επιδημιολογία

Η ΝΠ αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία (πρώτη είναι η λοίμωξη του ουροποιητικο΄τ) ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, τόσο στις ΗΠΑ, όσο και στην Ευρώπη, τόσο σε τμήματα παθολογικού, όσο και χειρουργικού τομέα, σε κοινούς θαλάμους και ΜΕΘ. Αν και είναι δυνατόν να προσβληθούν άτομα κάθε ηλικίας, φύλου ή φυλής, η επίπτωσή της είναι μεγαλύτερη στους ηλικιωμένους. Επιπίπτει στο 0.5-1.0%-10% όλων των εσωτερικών ασθενών απολήγοντας σε σοβαρή οικονομική επιβάρυνση των Συστημάτων περιθάλψεως.  Διασωληνωμένοι, ασθενείς υπό μηχανική αναπνοή, έχουν 17-20 φορές μεγαλύτερες πιθανότητες να προσβληθούν από ΝΠενω σε μερικές εργασίςες αναφέρεται ότι η επίπτωση μολύνσεων από ψευδομονάδα aeruginosa μπορεί να πλησιάζει το 80% των ασθενών.

Η πρόγνωση εξαρτάται από το υποκείμενο καρδιππνευμονικό νόσημα και την ακεραιότητα των αμυντικών μηχανισμών και μηχανισμών καθάρσεως. Η πρώιμη μορφή της συσχετίζεεται με καλύτερη πρόγνωβση, έναντι της όψιμης μορφής, που συχνότερα οφείλεται σε πολυανθεκτικά μικρόβια.

παθογένεια

Ο περισσότερο συνηθισμένος τρόπος μολύνσεως είναι η εισρόφηση σταματοφαρυγγικών εκκρίσεων. Η νοσοκομειακή (ή τελική, όπως λεγόταν στο παρελθόν) πνευμονία προκαλείται από επαμαλαμβανόμενες μικροεισροφήσεις από επιμολυσμένες στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις στους πνεύμονες, σε ασθενείς με κατρ=ηργημένους τους τοππικούς αμυντικούς μηχανισμούς. Η παθοφσιολογική αυτή αλληλουχία είχε επισημναθεί από τον Osler, αλλά διευκρινήσθηκε στις λεπτομερείς μελέτες του Rouby και συν. Η επηρροή αντιβιοτικών, επί των μικροβιακών παραγόντων που είναι υπεύθυνοι για τη νοσκομειακή πνευμονία,  προκάλεσε την εξαφάνισή τους από τη στοματοφαρυγγική χλωρίδα, όπως επεσήμαναν οι kneeland  και  Price  οι οποίοι βρήκαν ότι οι μικροοργανισμοί της στοματοφαρυγγικής χλωρίδας ουσιωδώς εξαφανίζονται από τη φυσιολογική χλωρίδα του φάρυγγος, αντικαθιστάμενοι από gram αρνητικά μικρόβια, μετά από χορήγηση αυτών των αντιμικροβιακών παραγόντων. Η αξιοσημείωτη επηρρέπεια των βαριά ασθενών να αποικίζονται από ςξωγενή μικρόβια, ακόμη και απουσία αυτών των ισχυρών αντιβιοτικών, επισημάνθηκε από τους Johanson και συν. Οι παράγοντες αυτοί,δηλαδή τα αντιβιοτικά και οι μεταβολέςσ των υποδοχέων προσηλώσεως μικροβίων στους αεραγωγούς που σχετίζεται με τη νόσο καθάυτή, οδηγεί σε λοιμώξεις, προκαλούμενες από εξωγενείς μικροοργανισμούς, συχνά ανθεκτικούς στους αντιμικροβιακούς παράγοντες. Τα κλινικά ευρήματα που αναζητούνται για την ταυτοποίηση των ασθενών με λοιμώξεις του αναπνευστικού δεν είναι αξιόπιστα για τη διάγνωση της ΝΠ όπως δείχτηκε από τους Andrews και συν.

παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πνευμονίας αναπνευστήρος

• το φύλο (οί άνδρες επηρρεπέστεροι)

• τραύμα

• η βαρύττηα της υποκείμενης παθήσεως

• ο αποικισμός ατου πεπτικού/ανναπνεσυτικού συστήματος από παθογόνα βακτηρία

  • πριν τη χορ΄ηγηση αντιβιοτικών

  • θεραπεία με αναστολείς ισταμίνης τύπου 2, ως γαστροπροστατευτικό

• εισρόφηση

  • ύπτια θέση

  • ασθενείς μεταφερόμενοι έξω από την ΜΕΘ

 διαφοροδιάγνωση

Όλοι οι ασθενείς με υποψία ΝΠ πρέπει να τίθενται υπό έλεγχιο για άλλα νοσήματα που μιμούνται τη ΝΠ. Η εμπειρικ΄διάγνωση της ΝΠ είναι δύσκολη, επειδή δεν εξαρτάται από τον πυρετό και η λευκοκυττάρωση δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πειστήριο. Η ATS έχει πρόσφατα εκδόσει οδηγίες για την διάγνωση και αντιμετώπιση της ΝΠ. Ο μακρύς διαφοροδιαγνωστικός κατάλογος για τη ΝΠ παριστά τη δυσκολία της διαγνώσεως. Πχ., κάθε πάθηση που εκδηλώνεται με λευκοκυττάρωση, ακόμη και η παρουσία άωρων μορφών στο περιφερικό αίμα, αποτελεί διαφορδιαγνωστικό στοιχείο, έναντι της ΝΠ, ενώ είναι γνωστό ότι σψρεία φλεγμονωδών παθήσεων, ακόμη και αλλεργικής αιτιολογίας, μπορεί να εκδηλωθεί με πυρετό. Επομένως, ο πυρετός κια η λευκοκυττάρωση δεν αποτελούν αψευφ=δείς μα΄ρτυρες ΝΠ. Επιπλέον σωρεία άλλων παθλήσεων μπορεί να εκδηλωθούν με πνευμονικά διηθήματα.Όλες αυτές οι επιφυλάξεις πρέπει να θεωρηθούν με προσοχή πριν τεθεί η διάγνωση της ΝΠ και επαναπροσδιορισθεί ένα νέο πρόγραμμα αντιβιοτικής αγωγής.

Από τα συχνότερα αίτια πνευμονικών διηθημάτων είναι: 

η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, h πνευμονική εμβολή ή έμφρακτο, το ARDS, φραμακοεπαγώμενες πνευμονοπάθειες, και τα αγγειακά νοσήματα του κολαγόνου (ο ΣΛΕ, η BOOP), η διάμεση ίνωση, τα  βρογχογενή και μεταστατικά καρκινώματα.

διάγνωση

Στις περισσότερες των περιπτώσεων, η διάγνωση είναι κλινική, αν και δεν αποκλείεται να τύχει εργαστηριακή υποστηρίξεως, μέσω καλλιεργειών. H οριστική διάγνωση της ΝΠ τίθεται μετά βιοψία , που σχεδόν ουδέποτε εκτελείται. Επομένως, παραμένει στη διακριτική ικανότητα του κλινικού, ο οποίος θα συνεκτιμήσει τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα, με το μικροβιακό προφιλ της κλινικής του. 

Τα κλινικά ευρήματα έχουν ανατομική σχέση με την  ακτινολογική εξάπλωση της πνευμονίας και είναι ανάλογα άλλων μορφών πνευμονίας. Όπως προειπώθηκε, ο έλεγχος των λευκών αιμοσφαιρίων δεν εισφέρει ιδιαίτερα, εξ άλλου μπορεί να παραμένουν φυσιολογικά ή χαμηλότερα των φυσιολογικών,  αλλά ούτε και οισυνήθεις δείκτες φλεγμονής.  Η αριστερή απίκλιση μπορεί να είναι απτέλεσμα stress και ούτεεπιβεβαιώνει ούτε αποκλείει τη διάγνωση. Οι αιμοκαλλιέργειεςς μπορεί να αποβούν χρήσιμες για την εκ των υστέρων διάγνωση λοιμώξεων απότοκων αιματογενούς διασποράς. Επί βακτηριαιμικής ΝΠ οι αιμοκαλλιέργειες αποβαίνουν θετικές, εάν διενεργηθούν στα εντελώς πρώιμα στάδια της νόσου και μόνο εφόσον ο ασθενής δεν έχει προηγούμενα λάβει αντιμικροβαική θεραπεία.

 ακτινολογική απεικόνιση

τυπική απεικόνιση ασθενούς με νοσοκομειακή πνευμονία.

 Η ακτινογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη για τη διαφοροδιάγνωση άλλων μορφών παθολογικών εκτροπών που μιμούνται την ΝΠ. Επιπλέον, η αξονική τομογραφία, ή σπειροειδής αξονική τομογραφία μπορεί να είναι χρεήσιμες εναλλακτικές προσεγγίσεις.

βρογχοσκόπηση

Σε μια μελέτη, η βρογηχοσκόπηση και η λήψη υλικού για καλλιέργειες είχε ευνοϊκό αποτέλεσμα στην νμοσηρότητα και θνητότητα. Γενικά, πάντως, οι τεχνικές μέσω βρογχοσκοπήσεως χαρακτηρίζονται από διακυμάνσεις ως πρρος την ευαισθησία και ειδικότητά τους και τη διαγνωστική αξία τους, που εξαρτώνται από παράγοντες άλλους εκτός των εμπλεκομένων μικροοργανισμών ή της άμυνας του ξενιστή.

Ιστολογικά, θα εντοπισθούν ευρήματα νεκρωτικής ή μη νεκρωτικής πνευμονίας που εξαερτώνται από τον εμπλεκόμενο μικροοργανισμό, καθώς η ψευδομονάδα θα προκαλέσει νέκρωση, μέσω επινεμήσεως των παρακείμενων αγγείων, τοπική αιμορραγία, και σχηματισμό μικροαποστημάτων. Άλλα gram αρνητικά μικρόβια προκαλούν συρροή πολυμορφοπυρήνων στις θέσεις του ενοφθαλμισμού, αλλά όχι επινέμηση των αγγείων. 

Το ΗΚΓ, τα καρδιακά ένζυμα, και τα αποτελέσματα από την τοποθέτηση καθετήρος Swan-Ganz  και το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως μπορεί να αποκlείσει νοσήματα που μιμούνται τη ΝP και να τη διακρίνει από καρδιακή ανεπάρκεια, ή νεκρώσεως μυοκαρδίου. Η μελέτη ΑΑΑΑ μπορεί να διακρίνει το μέγεθος της αναπνευστικής δυσπραγίας και την παρουσία αρτηριοφλεβικής παρακάμψεως στους πνεύμονες, αλλά δεν μπορεί να τύχει διαγνωστικής αξίας.

πολυανθεκτική νοσοκομειακή πνευμονία, πΝΠ

Όπως προειπώθηκε, η όψιμη ΝΠ οφείλεται, συνηθέστατα σε προσβολή από ανθεκτικά μικρόβια.

θεραπεία

ΟΙ περισσότεροι ασθενείς με ΝΠ χρήζουν αναπνευστικής υποστηρίξεως είτε μέσω μη παρεμβατικού μηχανικού αερισμού ή μέσω παροχή εμπλουτισμένων μιγμάτων Ο2. Εάν απαιτηθεί διασωλήνωση, πρέπει να διενεργείται σε ΜΕΘ.

Πριν την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά, πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια να αποκλεισθούν άλλες παθήσεις που μιμούνται τη ΝΠ. Εάν αυτό επιτευχθεί, χορηγούνται αντιβιοτικά.  Κατανοείται, πάντως, ότι το ακριβές παθογόνο που ευθύνεται για την κάθε ΝΠ παραμένει άγνωστο. Επομένως, ο εμπειρικός σχεδιασμός προγράμματος αντιβιοτικών παραμένει η μόνη πρακτική προσέγγιση. Η καθυστέρηση ενάρξεως χορηγήσεως αντιβιοτικών, μέχρις ότου ληφθούν οι απαντήσεις των καλλιεργειών, δεν είναι ορθή πρακτική, ώστε οι ιατρροί πρέπει πρώτα να εξοικειώνονται με κατάλληλα αντιβιοτικά σχήματα, ανάλογα με την μικροβιακή χλωρίδα της κλινικής που εργάζονται. Για την εμπειριή θεραπεία, η μονοθεραπεία είναι το ίδιο αποδοτική, όπως και ο συνδυασμός περισσότερων αντιβιοτικών, τοθλάχιστον για τις πρώιμες μορφές της ΝΠ (Cunha BA. Multi-drug Resistant (MDR) Klebsiella, Acinetobacter, and Pseudomonas aeruginosa. Antibiotics for Clinicians. 2006;10:354-355).

Εάν απομονωθεί ψευδομονάδα πρέπει να χορηγηθούν δύο αντιβιοτικά σε συνδυασμό: μεροπενέμη και λεβοφλαξίνη ή αζτρεονάμη ή εναλλακτικά, πιπερακιλλίνη, με μεροπενέμη ή αζρτρεονάμη ή λεβοφλαξίνη +- αμινογλυκοσίδες (Joshi M et al, 2006). Γενικά, στις λοιμώξεις του αναπνευστικού δεν ενθαρρύνονται οι αμινογλυκοσίδες, ενόψει εναλλακτικών επιλογών, λόγω του ότι επεμαβίνουν στις νευρομυϊκές συνάψεις και εισφέρουν στις διαταραχές αερισμού, που προϋπάρχουν λόγω του προϋπάρχοντος αναπνευστικού προβλήματος. 

O αθενής πρέπει να καλύπτεται για νοσοκομειακά παθογόνα, ανάλογα μετη μικροβιακή χλωρίδα του Ιδρύματος και κυρίως για  P aeruginosa, στελέχη Klebsiella, E coli, πολυανθεκτικών μικροοργανισμών. Η κάλυψη για ψευδομονάδα, συνήθως, είναι αρκετή για κάλυψη και έναντι άλλων παθογόνων. Τα στελέχη εντεροβακτηρίων συν΄θως δεν προκαλούν ΝΠ, αλλά η  S maltophilia και η B cepacia (δες φωτο) αποτελούν έποικους βρογχικών εκκρίσεων, αλλά σπάνια μπορεί να προκαλέσουν ΝΠ. Ε΅ν τούτοις, είνα δυνητικά παθογόνα σε ασθενείς με βρογχεκτασίες ή κυστική ίνωση. Τα στοματοφαρυγγικά αναερόβια, συνήθως, δεν αποτελούν αίτιο ΝΠ.

εμπειρική μονοθεραπεία vs συνδυασμού

Η συνήθης επιλογή για μονοθεραπεία είναι η πιπερακιλλίνη+ταζοβακτάμη, η σεφτριαξόνη, η μεροπενέμη, η λεβοφλαξίνη και η μοξιφλοξασίνη (octegra). Η Μονοθεραπεία μπορεί να είναι αποδοτική επί ασθενλών με πρώιμη μορφή ΝΠ, αλλά πρέπει να αποφεύεγτι όταν πρόκειται για θεραπεία με iprofloxacin, ceftazidime, or imipenem, λόγω του υψηλού κινδύνου αναπτύξεως πολυανθεκτικότητας. Ο συνδυασμός πιπερακιλλίνης+ταζοβακτάμη με ένα από τα προηγούμενα εξασφαλίζει υποστροφή, χωρίς κίνδυνο αναπτύξεως ανθεκτικότητας (Cunha BA et al. 2006, Joshi M et al., 2006). H όψιμη ΝΠ, όπως και η πνευμονία των διασωληνωμένων και η πνευμονία των ιδρυματισμένων σε οίκους νοσηελίας, περιθάλψεως, φιλοξενείας κλπ., απαιτούν συνδυασμένη θεραπεία με αντιψευδομοναδικά + βήτα λακταμικά ή καρβαπενέμη + αντιψευδομοναδικά φθοριοκινολόνες, επιπλέον ενός παράγοντα, όπως η λινεζολίδη ή η βανκομυκίνη για την κάλυψη των πολυανθεκτικών σταφυλοκόκκων. Σημειώνεται ότι ο  FDA εφιστά την προσοχή στη συγχορήγηση λινεζολίδης και σεροτονεργικών ψυχιατρικών φαρμάκων, επειδή η λινεζολίδη μπορεί να προκαλέσει σημαντιλή αύξηση της σεροτονίνης του εγκεφάλου, ως αποτέλεσμα αναστολής ΜΑΟ-Α, αυξάνοντας. έτσι, τον κίνδυνο προκλήσεως συνδρόμων σχετιζομένων με τη σεροτονίνη.  Η χορήγηση ως μονοθεραπείας βανκομυκίνης απέληξε σε σωρεία αποτυχιών, σε μια αναδρομική μελέτη που δημοσιύτηκε εντελώς πρόσφατα (Kullar R et al., 2011).   H καταλληλότερη θεραπευθτική αγωγή επί ΝΠ οφειλόμενης σε ψευδομονάδα, είναι: [α] πιπερακιλλίνη+ταζοβακτάμη, μεροπενέμη + λεβοφλαξίνη ή αζρτρεονάμη ή αμικασίνη (Joshi M., et al., 2006), με την επιφύλαξη για τις δυσμενείς επιδράσεις των αμινογλυκοσιδών στις νευρομυϊκές συνάψεις των αναπνευστικών μυών.  

Η συνήθης ΝΠ θεραπεύται επί14 ημέρες. Εάν πρόκειτια περι αληθούς ΝΠ, στην οποία χορηγήθηκαν κατάλληλα αντιβιοπτικά, τα πνευμονικά διηθήματα αναμένεται να τροποποιηθούν σε δύο εβδομάδες. Επομένως, ακτινογραφικές λήψεις δεν είναι χρήσιμες στο μεσοδιάστημα κι εκθέτουν τον ασθενή σε πρόσθετη ακτινοβολία. Πνευμονικά διηθήματα που παραμένουν αμετάβλητα μετά 2 εβδομάδες από την έναρξη της αντιβιοτική αγωγής, υποδηλώνουν ότι τα ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να μην είναι λοιμώδους αιτιολογίας, εκτός εάν πρόκειται για λοιμώξεις που δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά, όπως η πνευμονία από HSV-1 (ερπητοϊός 1), ή άλλης αιτιολογίας, όπως ο βρογχογενής καρκίνος.

 επιπλοκές

Η αδυναμία επιτυχούς αποσωληνώσεως ασθενούς από τον αναπνευστήρα πιθανόν λόγω αδυναμίας αποκαταστάσεως της καρδιοπνευμονικής λειτουργίας ή επιπροστιθέμενης λοιμώξεως, π.χ., από ερπητοϊό, είναι ένα συνηθισμένο πρόβλημα, μετά από διασωλήνωση και εφαρμογή μηχανικού αερισμού, για νοσοκομειακή πνευμονία. Η πνευμονίτις εξ ερπητοϊού σε διασωληνομένους ασθενείς στους οποίους παρατηρείται ανεξήγητη παράταση των πνευμονικών διηθημάτων, 2 εβδομάδες μετά τεπαρκή αντιβιοτική αγωγή, αποτελεί ένα συνηθισμένο πρόβλημα στις ΜΕΘ. Οι ασθενείς εμφανίζουν χαμηλό πυρετό, με κυμαινόμενο βαθμό λευκοκυτταρώσεως. Η ανάδειξη τοου αιτιολογικού παράγοντος διευκρινίζει τη διάγνωση, μετά την οποία, αρχίζει αμέσως χορήγηση αντιϊκών φαρμάκων μα ασυκλοβίρη, μετά την οποάι παρατηρείται βελτίωση της υποξαιμίας και επακόλουθη επιτυχή αποσωλήνωση του ασθενούς.