Home

Πνευμονία - εισαγωγή

σύνοψη

Έχει κατανοηθεί ότι οι κλινικές εκδηλώσεις του αναπνευστικού συστήματος, όπως τα συμπτώματα (7: βήχας, δύσπνοια, απόχρεμψη, αιμόπτυση, πλευρωδυνία, απώλεια βάρους, πυρετός) ή τα σημεία ( : μουσικοί, μη μουσικοί ρόγχοι, βρογχική αναπνοή, αιγοφωνία, αμβλύτητα, συριγμός, μείωση/ενίσχυση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, παράταση εκπνοής) είναι εντελώς περιορισμένα ως προς τον αριθμό και τις πιθανές παραλλαγές τους και, επομένως, διαθέτουν πολύ χαμηλή θετική/αρνητική διαγνωστική αξία στην προσέγγιση της παθογένειας των παθολογικών εκτροπών από το αναπνευστικό. Στον επόμενο πίνακα καταχωρούνται ευρήματα επί λοιμώξεως του αναπνευστικού και οι εναλλακτικές τους αιτιολογίες [βλέπε: λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού]
πίνακας 1 συμπτώματα επί λοιμώξεως του αναπνευστικού και οι σημαντικότερες εναλλακτικές τους αιτιολογήσεις
εύρημα
συνηγορία υπέρ λοιμώξεως αναπν.
άλλα συνήθη αίτια
βήχας
πυώδης απόχρεμψη
σχεδόν όλες οι πνευμονοπάθειες, αλλά και εξωπνευμονικές παθήσεις
πυρετός
υψηλός/ρίγος (σε σοβαρές λοιμώξεις με μικροβιαιμία)
νεοπλάσματα
πνευμονικό έμφρακτο
εφιδρώσεις
λύση πνευμονίας
νυκτερινοί: tbc
 σηψαιμία, εμμηνόπαυση
σημεία είδη πυκνώσεως βρογχογενές καρκίνωμα, οποιασδήποτε αιτία κυψελιδίτιδα, πνευμον. έμφρακτο, ίνωση
λευκά, τύπος ↑, λευκοκυττάρωση με ή χωρίς ↑ λεμφοκυττάρων θεραπεία με κορτικοστεροειδή βρογχογενές καρκίνωμα,
CRP ↑ σε κάθε λοίμωξη νοσήματα του κολλαγόνου
ακτινογραφία θώρακος εστιακές σκιάσεις βρογχογενές καρκίνωμα, κυψελιδίτις, πν. έμφρακτο, Α μάζες ανθρακορύγχων

 

επιδημιολογία

Η πνευμονία θεωρείται μείζον επιδημιολογικό πρόβλημα με αξιοπρόσεκτη νοσηρότητα και θνητότητα σε ολόκληρο τον κόσμο (&, &, &, &), καθώς θεωρείται στις 10 κορυφαίες αιτίες θανάτου, παγκοσμίως (&). Η επίπτωση της πνευμονίας κοινότητας έχει παραμείνει αμετάβλητη κατά τις τελευταίες δεκαετίες, και προσβάλλει 3-5 άτομα/ 1000 άτομα, κατ΄έτος, ιδίως μεταξύ νεότερων και ηλικιωμένων (&, &). Είναι γνωστό, ότι, λόγω της στο 25% πτώσεως της άμυνας του οργανισμού, μετά ένα επισόδιο πνευμονίας, ο ασθενής, ακόμη και ένα εξέλθει σε ικανοποιητική κατάσταση του νΝοσοκομείου, είναι επιρρεπής στην αναλοίμωξη και επανεισαγωγή, σε ΜΕΘ ή κοινό θάλαμο, με ακόμη σοβαρότερη νόσο (&). Η πνευμονία είναι, επιπλέον, μια συνήθης επιπλοκή άλλων παθολογικών καταστάσεων, καθώς είναι ο δεύτερος συχνότερος τύπος νοσκομειακής λοιμώξεως με την υψηλότερη, μάλιστα, θνητότητα (&). Λόγω της υψηλής επιδημιολογικής συχνότητας και βαρύτητας της πνευμονίας, οι Ιατροί, συχνά προβληματίζονται προς ασθενών με παρόμοια σύνδρομα και, σχυνά, καταφεύγουν στην αμυντικής υφής, προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών ή και την παραπομπή σε σειρά απεικονστικών εξετάσεων.

Επιδημιολογία της πνευμονίας κοινότητας
H πνευμονία κοινότητας (ΠΚ) είναι ένα από τα μέγιστα προβλήματα δημόσιας υγείας, λόγω ης υψηλής νοσηρότητάς της και του υψηλού άμεσου και έμμεσου κόστους διαχειρίσεώς της. Η διάγνωση τηςΠΚ είναι δύσκολη, επειδή εντάσσεται στα πλαίσια της "πνευμονικής λοιμώξεως", όρου συγχυτικού, που βασίζεται σε γενικά κλινικοεργαστηριακά μέσα που -γενικά- στερούνται ειδικότητας κι ευαισθησιας.

 Η προσέγγιση, επομένως, ασθενούς με πνευμονία προϋποθέτει να απαντηθούν οι επόμενες ερωτήσεις:

  • Πρόκειται, πράγματι, περί λοιμώξεως;
  • τί τύπος λοιμώξεως είναι;
  • πόσο σοβαρή είναι η λοίμωξη;
  • ποιό είναι το πιθανότερο παθογόνο;
  • πως θα ταυτοποιηθεί ο υπεύθυνος παράγοντας;
  • είναι η ταυτοποίηση του παθογόνου μικροβίου απαραίτητη;

Η προσεκτική λήψη του ιστορικού και η ενδελεχής κλινική εξέταση είναι απαραίτητες, αν και δεν υπάρχει καθιερωμένος τρόπος προσεγγίσεως. Η αιφνίδια εγκατάσταση είναι χαρακτηριστική της πνευμονίας, Η φλεγμονή συνοδεύει μια λοίμωξη, που στην περίπτωση ορατών κλινικά εστιών, συντρέχει με οίδημα, ερύθημα, τάση, και πυώδη παροχέτευση.Το πνευμονικό παρέγχυμα και ο σπλαγχνικός υπεζωκός στερούνται αισθητήρων πόνου. Η πνευμονία δεν εκδηλώνεται με πόνο, εκτός και έαν έχει επινεμηθεί ο τοιχωματικός υπεζωκότας (ξηρά πλευρίτις), που σύντομα θα απολήξει σε συγκέντρωση πλευριτικού  υγρού. Επομένως, ο έλεγχος της φλεγμονής σε "εν τω βάθει" λοιμώξεις, (όπως η πνευμονία (και η μηνιγγίτις, η ουρολοίμωξη, η ηπατίτιδα), δεν μπορεί να ταυτοποιηθεί διαφορετικά, παρά με την εργαστηριακή μελέτη βιοπτικού ή κυτταρολογικού υλικού. Π.χ., η ανεύρεση πολυμορφοπυρήνων στο ΕΝΥ, στις πνευμονικές εκκρίσεις ή στα ούρα, είναι δηλωτική φλεγμονής. Άλλου, πλην λοιμώδους τύπου βλεγμονώδεις καταστάσεις, συντρέχουν με αύξηση άλλων τύπων κυττάρων της φλεγμονής. Ατυχώς, στην κλινική πράξη, λόγω παροχημένης ηλικίας ή/και διαφόρων μορφών ανοσοανεπάρκειας, μπορεί να ευθύνονται για την ύπαρξη μιας πνευμονίας χωρίς τα συμπτώματα και σημεία που πραναφέρθηκαν, ενώ στην πλειονότητα των χρόνιων παθολογικών εκτροπών, τα συμνπτώματα/σημεία αυτά μποεί να εντοπίζονται χωρίς να πρόκειται για ενεργό πνευμονία.

  Για τους λόγους αυτούς, μια οριστική διάγνωση πνευμονίας είναι δυσχερής ή ακατόρθωτη έξω από στοιχειώδεις νοσοκομεικές δυνατότητες όπου το κεντρικό εύρημα της πνευμονίας στην ακτινογραφία θώρακος, δεν μπορεί να αναγνωρισθεί. Ακόμη και αυτό το εύρημα, εν τούτοις, μπορεί να οπφείλεται σε άλλα αίτια,  γεγονόςπ που καθιστά ακόμη δυσκολότερη την απόφαση χοηγήσεως ενός αντιβιοτικού, ενώ είναι γνωστό ότι η με έναρξη θεραπείας με αντιβιοτικά της πνευμονίας δεν μπορεί να παραταθεί πέραν του 4ώρου. Στο παρελθόν, η εντόπιση πυώδους αποχρέμψεως, πυρετού και τριζόντων ήχων παρείχαν ικανές διαβεβαιώασεις περί της παρουσίας μιας πνευμλνίας, ενώ είναι γνωστό, πλέον, ότι τα ευρήματα αυτά δεν επαρκούν. Η αναγνώριση αυξηένης CRP ως δείκυ φλεγμονής και ακόμη πρισσότερο της προκαλσιτονίνης, είναι δίκτες φλεγμονήςμε υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα και χρησιμοποιούνται με αυξανόμενη συχνότητα. Η ακτινογραφία θώρακος αποτελείανακαντικατάστατο διαγνωστικό μέσο, αλλά είναι γνωστό ότι πολλά νοσήματα του αναπνευστικού μιμούνται ακτινολογικά την πνευμονία.

πνευμονικό έμφρακτο με έκκεντρη τήξη. Πύκνωση, δευτεροπαθής σε πνευμονικό έμφρακτο. Έχουν πιστοποιηθεί σειρά ¨συστημάτων αξιολογήσεως" περιπτώσεων πνευμονίας, ιδίως με το σκοπό να διακριθούν εκείνες από τις πνευμονίες για τις οποίς υπα΄ρχει ικανή ασφάλεια, εξωνοσκομειακής περιθάλψεως, από εκείνες που χρήζουν νοσηλεία σε κοινό θάλαμο ή σε ΜΑΦ/ΜΕΘ. Μεταξύ αυτών, το CURB-65 και το PSI, Τα συστήματα αυτά ενσωματώθηκαν στις προτεινόμενς οδηγίες για την διαχείρηση της πνευμονίας. Αντίθετα, με την πνευμνία κοινότητας, επί νοσοκομειακής πνευμονίας (ΝΠ), όπως και πνευμονίας επί ανοσοκατεσταλμένων, τα ευρήματα ενάρξεως είναι ασαφέστερα, συγκριτικά με τα ευρήματα στην πορεία της νόσου. Πριν από την εποχή των αντιβιοτικών ή με την απρόσφορη χορήγησή τους, η νεφρική ανεπάρκεια, ο παρατεταμένος χρόνος μηχανικής αναπνοής, το κώμα, το shock και οι επιμολύνσεις από ψευδομονάδα, ακινητονακτηρίδια και ανθεκτικό στην πενικιλλίνη χρυσίοζοντα σταφυλόκοκκο, αποτελούν πρόσθετους δείκτες βαρύτητας (πίνακας) 

βλέπε: σοβαρή νοσοκομειακή πνευμονία

η χλωρίδα των ανωτέρων αναπνευστικών οδών, του τραχειοβρογχικού δένδρου και του πνευμονικού παρεγχύματος