Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

|ΑΣΘΜΑ| Ο σκοπός του ελέγχου του άσθματος είναι, κυτρίως, ο έλεγχος των συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένων των νυκτερινών συμπτωμάτων κια του εξ ασκήσεως άσθματος, την αναχαίτιση των παροξύνσεων και την επίτευξη των βέλτιστων λειτορυγικών παραμέτρων αναπνοής με τις ελάχιστες παρενέργειες. 
Η μέτρηση της αιχμής της μεγίστης εκπνευστικής ροής (peak flow) είναι ενα αποδοτικό μέτρο ελέγχου,  Πολλοί ασθενείς έχουν αποδεχτεί το νυκτςερινό του βληχα και έχουν πειστεί ότι πρέπει να αποφεύγουν μερικές δραστηριότητες, λόγω ανεπάρκειας των αναπνευστικών τους εφεδρειών. Σε μια πρόσφατη μελε΄τη στις ΗΠΑ, 68% των ανηλίκων -ασθματικών κια το 78% των ενηλίκωνμεταξύ 60000 ασθματικών ατόμων δήλωσαν περιορισμένες φυσικές δραστηριόττηες, λόγω άσθματος, ενώ ποσοστό 98% δήξλωσε ότι θα επιθυμούσε να διάγει μια ζωή ελεύθερη συμπτωμάτων, αλλά 90% εξ αυτών δεν ήλπιζαν ότι αυτό μπορεί να συμβεί. Εν τούτοις, πολλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι ο πλήρης έλεγχος του άσθματος είναι εφικτός, με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής μν αποδέχεται την μακροπερίοδη λήψη φαρμάκων, ακόμη και σε περιόδους όπου δεν υπάρχουν εμφανή συμπτώματα, ενώ ο ιατρός του έχει την εμπειρία να ρυθμίζει φάρμακα με το μέγιστο δυνατό όφελος και τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες. Tο όφελος από την επίτευξη ενός σε άλλοτγε άλλο βαθμό πλήρους ελέγχου του άσθματος είναι η εξασφάλιση μιας φυσιολογικής ζωής του ασθενούς, ελεύθερη συμπτωμάτων και παροξύνσεων. Η BTS εισήγαγε μια βαθμιδωτή αντιμετώπιση του άσθματος, κατατάσσοντας κάθε ασθενή, ανάλογα με την κλινική του εικόνα που εμφανίζει κατά την τρέχουσα προσέλευσή του.  Η μέθοδος αυτή, ταξινομήσεως του άσθματος, ανάλογα με ορισμένα κριτήρια βαρύτητας και στοχευμένης χορηγήσδεως θεραπευικών απραγόντων, για κάθε κατηγορία βαρύτητας, υιοθετήθηκε αργότερα από την GINΑ (4). 
 Βήμα 1. ήπιο, διαλείπον άσθμα Η πλειονότητα των ασθενών αυτών λαμβάνει εισπνεόμενα της μιας ή άλλης μορφής. Οι ασθενείς με πολύ ασυνήθη συμπτώματα χρειάζεται μόνο έναν βραχείας δράσεως β2-διεγέρτη για ευκαιριακή χρήση. Η συνήθης συμβουλή είναι ότι έαν ο ασθενής καταναλώνει πέραν των δύο κάνιστρων β2-διεγερτών  ανά μήνα, το άσθμα τους πρέπει να θεωρηθεί ατελώς ελεγχόμενο  κια πρέπει να περάσουν στο επόμενο βήμα. 
 Βήμα 2. εισαγωγή ενός φαρμάκου προλήψεως. Τα εισπνεόεμνα στεροειδή είναι τα αποδοτικότερα φάρμακα για τον επαρκή έλεγχο του άσθματος, σε ενήλικες και παιδιά. Εν τούτοις, υπάρχουν περιθορισμένες ενδείξεις ώστε να εντοπιστεί το όριο πέρα από το οποίο πρέπει να χορηγηθούν εισπνεόμενα κορτικοειδή, αλλά φαίνεται ότι πρέπει να ισχύηουν οι παρακάτω προϋποθέσεις:
α. παρόξυνση του άσθματος κατά τα δύο τελευταία έτη
β. η χρήση β2-διεγερτών για περισσότερες από 3 φορές την εβδομάδα.   γ. καταγράφονται συμπτώματα περίσσοτερες ημέρες από 3 την εβδομάδα ή αφύπνιση 1 φορά την εβδομάδα.
Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή είναι αποδοτικότερα, εάν χορηγοπύνται Χ2 ημερησίως, αν και υπάρχουν ενδείξεις ότι με τα νεά σκευάσματα, ακόμη και η Χ1 χορήγηση μπορεί να είναι αποδοτική. Το πρόβλημα είναι ότι έαν ο ασθενής έχει την τάση να παραμελεί τη θεραπεία τπου, μπορεί να μείνει 2 ή 3 ημέρες χωρίς θεραπευτική κάλυψη, οπότε ο έλεγχος του άσθματός του εξασθενεί. Δεν υπα΄ρχει πρόσθετο όφελος, με την χορήγηση του εισπνεόμενου γλυκοκορτικοειδούς επί περισσότερες φορές την ημέρα. 
Βήμα 3. ενίσχυση της θεραπείας. Στο βήμα αυτό προστίθεται ένα μακράς δράσεως β2-διεγέρτης, (LABA) και ο βραχείασ δράσεως ( SABA) παραμένει ως φάρμακο διασώσεως. Έχει δειχθεί ότι οι παράγοντες αυτοί αποδίδουν καλύτερα στον έλεγχο του άσθματος, παρ' ό,τι η αύξηση των δόσεων των εισπνεόμενων κορτικοειδών. Οι δύο διαθέσιμες μορφές LABA, που διατίθενται προς το παρόν είναι η φοπρμοτερόλη και η σαλμετρόλη. Η ινδακατερόλη, ένας υπερLABA b2-διεγέρτης δεν έχει, ακόμη, ένδειξη για το άσθμα και χρησιμοποιείται μόνο στη ΧΑΠ.
Βήμα 4, επίμονος πτωχός έλεγχος. ρΣτην μικρή αναλογίθα ασθενών που το άσθμα τους δεν ελέγχεται με τα διαλαμαβνόμενα στο βήμα 3, υπάρχουν πολύ περιορισμένες ενδείξεις ως προς το πρέπον φάρμακο και τη δοσολογία του.  Στις οδηγίες αναφέρεται αύξησ των εισπνεόμενων στεροειδών, σε ένα μέγιστο 2000 (800) μg /Η, μπεκλομεθαζόνης ή ισοδυνάμου, για ενήλικες (παιδιά, μέχρι 5-12 ετών). ΠΑιδιά, ηλικάις κάτω των 5 ετών, που έχουν βρίσκονται στο βήμα 4, πρέπει να τεθούν υπό τον έλεγχο ενός παιδοπνευμονολόγου.    ησ
βιβιογραφία

1. British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2005) British Guideline on the Management of Asthma , Revised edition. Available at www.brit- thoracic.org.uk/guidelines.html.
2. Carlton, B.G., Lucas, D.O., Ellis, E.F. et al. (2005) The status of asthma control and asthma prescribing practices in the United States: results of a large prospective asthma control survey of primary care practices. Journal of Asthma , 42 (7),
3. Asthma UK (2004) Living on a Knife Edge , London. www.asthma.org.uk.
4. Global Initiative for Asthma (2006) Global Strategy for Asthma Management and Preven- tion , Revised edition. www.ginaasthma.org. 5. Medicines and Healthcare products Regulation Agency (2006) Asthma: Long-acting B2 agonists. www.mhra.gov.uk.
6. Paton, J., Jardine, E., McNeill, E. et al. (2006) Adrenal responses to low dose synthetic ACTH (Synacthen) in children receiving high dose inhaled fluticasone. Archives of Disease in Childhood , 91 ,
7. Gdalevich, M., Mimouni, D., Mimouni, M. (2001) Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. Jour- nal of Pediatrics , 139 (2), 8211;6.
8. Gilliland, F.D., Berhane, K., McConnell, R. et al. (2000) Maternal smoking during preg- nancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function. Thorax , 55 (4), 271&;6.
9. Peroni, D.G., Boner, A.L., Vallone, G. et al. (1994) Effective allergen avoidance at high altitude reduces allergen-induced bronchial hyperresponsiveness. American Journal of Critical Care Medicine , 149 (6), 1442&;6.
10. Simon, H.U., Grotzer, M., Nikolaizik, W.H. et al. (1994) High altitude climate therapy reduces peripheral blood T lymphocyte activation, eosinophelia, and bronchial obstruction in children with house dust mite allergic asthma. Pediatric Pulmonology , 17 (5), 304–11.
11. Stocks, J., Dezateux, C. (2003) The effect of parental smoking on lung function and development during infancy. Respirology , 8 (3), 266–85. 12.
Dezateux, C., Stocks, J., Wade, A.M. et al. (2001) Airway function at one year: association with premorbid airway function, wheezing, and maternal smoking. Thorax , 56 (9), 680–6.
13. Cook, D.G. and Strachan, D.P. (1999) Health effects of passive smoking – 10: Summary of the effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax , 54 (4), 357–66.
14. Calder, P.C. (2006) n − 3 polyunsaturated fatty acids, inflammation and inflammatory diseases. American Journal of Clinical Nutrition , 83 (6 suppl), 1505s–19s.
15. Woods, R.K., Thien, F.C., Abramson, M.J. (2002) Dietary marine fatty acids (fish oil) for asthma in adults and children. Cochrane Database Review , 2002 (3), CD001283.
16. Department of Health (2005) Supporting People with Long Term Conditions , London.
17. Gibson, P.G., Coughlan, J., Wilson, A.J. et al. (2003) Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Review , 2003 (1), CD001117.
18. Harrison, T.W., Oborne, J., Newton, S., Tatersfield, A.E. (2004) Doubling the dose of in- haled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet , 363 , 271;5.
19. Fitzgerald, J.M., Becker, A., Sears, M.R. et al. (2004) Canadian asthma exacerbation study group. Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbations. Thorax , 59 (7), 550&;6.
20. Gibson, P.G., Powell, H. (2004) Written action plans for asthma: an evidence based review of the key components. Thorax , 59 , 4&;99.