Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

|ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ -σημειολογία| |αναπνευστικοί ήχοι |συριγμός|
A' ΣΥΡΡΙΤΤΟΝΥΕΣ ΗΧΟΙ
Κλινική εικόνα. Οι συρρίττοντες ήχοι, τυπικά, εντοπίζοντι στο άσθμα και σε άλλες καταστάσεις με αντιδραστικούς βρόγχους, καθώς είναι γνωστή η ρήση ότι, 'ό,τι σφυρίζει δεν είναι άσθμα".
πίνακας 1.αιτιολογία συρριττόντων, μουσικών ήχων
ανώτερο αναπνευστικό (πιθανότερο να ακούγεται συριγμός : άμεση ακρόαση, αν και αποκλείεται να ακούγονται συρρίττοντες (με το στηθοσκόπιο). αλλεργικό αγγειοίδημα, αναστολείς ACE, ιδιοπαθής, εισρόφηση ξένου σώματος, λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (λαρυγγίτις, επιγλωττίς, τραχειΐτις. 
κατώτεροι αεραγωγοί: άσθμα, παροδική υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών, συνήθως ως αποτέλεσμα λοιμώξεως ή ερεθισμού, βρογχιολίτις, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ξένο σώμα.
καρδιαγγειακό: καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, (''καρδιακό άσθμα") μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (ARDS), πνευμονική εμβολή, σπάνια, ετερόπλευρα.
ψυχογενής:
Όχι όλοι οι ασθενείς με αντιδραστικούς αεραγωγούς εμφανίζουν συρρίττοντες. , επειδή οι συρρίττοντες προϋποθέτουν ικανή ροή αέρος δια των αεραγωγών και εάν η ροή είνια πολύ χαμηλή, δευτεροπάθώς από σοβαρή απόφραξη, μπορεί να μη ακούγονται καθόλου ήχοι. Οι πνευμονικοί ήχοι πρέπει να ερμηνεύονται στα πλαίσια της κλινικής εικόνας.
Διάγνωση και διαφορική διάγνωση  Η διάγνωση τίθεται  επί κλινικής υποψίας, με την ακρόαση συρριττόντων, συνεχών μουσικών ήχων,  με άμεση ή έμεση ακρόαση |αναπνευστικοί ήχοι|. Το άσθμα και οι αντιδραστικοί βρόγχοι αποτελούν διαγνωστικό στόχο, σε κατάλληλα κλινικά ευρήματα. ενώ το καταβαλλομενο έργο αναπνοής, τα ευρήματα από την κλινική εξέταση την αιχμή της μέγιστης εκπνευστικής ροής βελτιώνονται με την εφαρμογή ορθής θεραπείας. Η οριστική διάγνωση εξαρτάται από τα σπιρομετρικά ευρήματα, αλλά η σπιρομέτρηση πρέπει να διενεργείαι σε πρωτυπομέο Εργαστήριο κια να ερμηνεύεται από εκπαιδευμένους Πνευμονολόγους. Η σπιρομέτρηση ΔΕν εχει πρακτική συμβολή σε οξείες καταστάσεις, όπως η παρόξυνση άσθματος ή ΧΑΠ. Στη διάγνωση συνεπικουρούν, η ακτινογραφία θώρακος, που είναι συχνά επιβοηθητική, σε περιπτώσεις με πρώτης εγκαταστάσεως συριγμό ή υποψία πνευμονικών διηθημάτων, όπως κια το ΗΚΓ. Σε ανεπίπλεκτες περιπτώσεις άσθματος ή ΧΑΠ, οι εξετάσεις αυτές μπορεί να μην είναι απαραίτητες. Η PEFR μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποτίμηση της εκβάσεως στη θεραπεία, κια ως μέτρο της βαρύτητας της αποφράξεως. Στους περιορισμοιύς της συγκαταλέγεται η εξάρτησή από τη θέληση του εξεταζόμενου κια η αδυναμία των μικρών παιδιών στην ορθή χρήση της. Οποιαδήποτε τιμή >80% της προβλεπόμενης τιμής της PEFR θεωρείται φυσιολογική.
παθοφυσιολογία. είναι πρόσθετοι, υψηλού τόνου, μουσικοί πνευμονικοί ήχοι που παράγονται από τη στροβιλώδη ροή τους αέρος δια των κεντρικών και περιφερικών αεραγωγών. Οι συρρίττοντες μπορεί να παραχθούν σε φυσιολογικούς πνεύμονες μικρών παιδιών και κατά τη διάρκεια βίαιης εκπνοής. Οι συρρίττοντες είναι ιδιαίτερα ακουστοί επί βρογχοσπάσμου. Στα βασικά τους αίτια συγκαταλέγονται η μυϊκή υπερτροφία (λόγω της οποίας μειώνετια η εγκάρσια επιφάνεια τηων αεραγωγών), οι αυξημένες εκκρίσεις, ο βροχόσπασμο,ι το περιβρογχικό οίδημα και η φλεγμονή. 
 ΣΥΡΙΓΜΟΣ.   (video) |συριγμός|Συνώνυμος, περιφραστικός όρος είναι η συρίττουσα αναπνοή (wheezing), όπως ακούγεται με άμεση ακρόαση, προ του στόματος του ασθενούς, χωρίς στηθοσκόπιο.  ενώ όρος 'συρίττοντες' αποτελεί στηθακουθστικό εύρημα.

Είναι συνεχής, μυσικός ήχος που διαρκεί >250 msec, μουσικός, συνήθως υψίσυχνος (350-950 Hz), και πολλοί πιστεύουν, αλλά ίσως σφάλλουν, ότι οι μεν υψίσυχνοι προέρχονατια από αποφράξεις των περιφερικών αεραγωγών, ενώ οι χαμηλής συχνόττηας, από κεντρικής αιτιολογίας απόφραξη. Παρατηρείται κατά την εισπνοή ή/και την εκπνοή και προέρχεται από τους αεραγωγούς οποιουδήπτε εύρους. Αντίθετα, stridor είναι ένας εισπνευστικός συριγμός που είναι δυνατότερος επί των κεντρικών αεραγωγών. Ο συριγμός παράγεται όταν ο ασθενής επιχειρεί να εκπνεύσει μέσω αεραγωγών που έχουν αποφραχθεί ή είναι κατειλημμένοι από υπερβολικές εκκρίσεις, λόγω ερεθισμού, λοιμώξεως ή αλλεργίας. Διακρίνεται σε πολυφωνικό, εφόσον ο ήχος παράγεται από πολλούς ενδοπνευμονικούς αεραγωγούς και απαρτίζεται από πολλές ξεχωριστές αρμονικές συνιστώσες με διαφορετικά ακουστικά χαρακτηριστικά, ή μονοφωνικό, ή ακριβέστερα ολιγοφωνικός όταν παράγεται από ένα συγκεκριμένο αεραγωγό (π.χ. ξένο σώμα) και απαρτίζεται από μικρό αριθμό αρμονικών.Τα κοινότερα συμπτώματα που τον συνοδεύουν είναι αίσθημα συσφίγξεως και δύσπνοια. Βέβαια υπα΄ρχει η ρήση ότι ό,τισφυρίζει δεν είναι άσθμα, αλλά παθοφυσιολογικώς, ότι σφυρίζει είναι απόφραξη. Με αναφορά σε πληροφορίες από το ιστορικό, την φυσική εξέταση, τις δοκιμασίες λειτουργικού ελέγχου αναπνοής και τη λίστα των διαφοροδιαγνωστικών ενδεχομένων, μπορεί να προσεγγιστεί η διάγνωση. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο συρισγμός δεν είναι παθογνωμονικό εύρημα καμμιάς συγκεκριμένης παθολογικής εκτροπής.
πίνακας 2. αίτια συριγμού βάσει ανατομικής εντοπίσεως της αποφράξεως
εξωθωρακιά αίτια. Σύνδρομο μεταρινικής επιστάξεως, δυσλειτορυγία φωνητικών χορδών, υπερτροφία αμυγδαλών, επιγλωττίτις, οίδημα λάρυγγος, λαρυγγοστένωση, μετα-δοασωλήνωση κοκκίωμα, οπισθοφαρυγγικό απόστημα, νεοπλάσματα, αναφυλαξία, κακόηθειες, παχχυσαρκία, ρινοσκλήρωμα από κλεμπσιέλα, κινητός υπεργλωττιδικός μαλακός ιστός, υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτις, λαρυγγοκήλη, ανώμαλες κινήσεις αρυταινοειδούς χόνδρου, αιμάτωμα των φωνητικών σορδών, αμφοτερόπλευρη παράλυση των φωνητικών χορδών. 
ενδοθωρακικά αίτια.
στένωση τραχείας, εισρόφηση ξένου σώματος, καλοήθεις όγκοι των αεραγωγών, κακοήθειες, κατιούσα βρογχοκήλη, τραχειοβρογχομεγαλία, επίκτητη τραχειομαλακία, ερπητική τραχειοβροχγίτις, δεξιό αορτικό τόξο.
μηχανισμός ηχογενέσεως.
παληότερα επιχειρήθηκε να εξηγηθεί με βάσει τον μηχανισμό ηχογενέσεως στην τρομπέτα (παλλόμενη γλωσσίδα), αλλά σήμερα, πιστεύεται ότι είναι ένα μοντέλο ταλάντωσης των αεραγωγών.
Σύμφωνα με αυτόν, λόγω της στένωσης των βρόγχων (2^ης με 7^ης γενιάς κυρίως) μέχρι το σημείο σύγκλισης από διάφορους μηχανικούς παράγοντες αναπτύσσεται συνδυασμένη ταλάντωση του αέρα και των τοιχωμάτων των αεραγωγών που έχουν στενωθεί. Η ταλάντωση αυτή λοιπόν ξεκινά όταν η ταχύτητα ροής του αέρα φτάνει ένα κριτικό όριο. Αυτό το μοντέλο διέπεται από δύο βασικές αρχές: [α] Την άποψη ότι ο συριγμός συνοδεύεται πάντα από περιορισμό της ροής του αέρα, αλλά ο περιορισμός της ροής δε συνοδεύεται πάντα από συριγμό. [β] Ο τόνος δεν καθορίζεται από τη διάμετρο των αεραγωγών, αλλά από το πάχος του τοιχώματος, την ευενδοτότητα και την επιμήκη τάση. Ο Ήχος λοιπόν  παράγεται όταν η γραμμική ροή του αέρα μετατρέπεται σε στροβιλώδη.  Περιγράφονται δύο μηχανισμοί που μπορεί να οδηγήσουν στη δημιουργία στένωσης του αυλού των μεγάλων αεροφόρων οδών και εξ αυτής της αιτίας να προκληθεί συριγμός: (1) Η γενικευμένη στένωση των μέσων και μικρών αεραγωγών και ο επακόλουθος εγκλωβισμός αέρα, όπως συμβαίνει π.χ. στο άσθμα και τη βρογχιολίτιδα, οδηγεί στην ανάγκη μεγαλύτερης (θετικής) ενδοθωρακικής πίεσης κατά την εκπνοή με επίταση της εκπνευστικής προσπάθειας για να ξεπεραστεί η απόφραξη, και αυτή με τη σειρά της οδηγεί στη δυναμική συμπίεση των τοιχωμάτων των κεντρικών ενδοθωρακικών αεραγωγών (τραχεία, μεγάλοι βρόγχοι). Ο ήχος χαρακτηρίζεται ως πολυφωνικός, λόγω της διάχυτης κατανομής του επιπέδου απόφραξης. Παρόμοια πολυφωνικότητα παρατηρείται και στη διάχυτη αστάθεια του τοιχώματος των μεγάλων κεντρικών αεραγωγών, όπως σε διάφορες μορφές τραχειομαλακίας και βρογχομαλακίας. (2) Μπορεί να είναι συνέπεια τοπικής απόφραξης της ενδοθωρακικής τραχείας ή των κεντρικών βρόγχων. Η απόφραξη  μπορεί να είναι σταθερή, όπως συμβαίνει στην περίπτωση ενδοαυλικών αιτιών (π.χ. εισρόφηση ξένου σώματος, ενδοβρογχική φυματίωση, βρογχικό αδένωμα) και την εξωτερική συμπίεση (π.χ. διογκωμένος λεμφαδένας μεσοθωρακίου, καλοήθης ή κακοήθης όγκος μεσοθωρακίου, αχαλασία οισοφάγου) ή δυναμική, όπως στην εντοπισμένη τραχειομαλάκυνση. Η εμφάνιση γενικευμένου και διάχυτου συριγμόυ πιθανόν να οφείλεται σε άσθμα, αλλά επειδή ο συρισμός όπως προαναφέραμε δεν είναι παθογνωμονικός μιας νόσου, πρέπει να αναζητηθούν επιπλέον κλινικές εκδηλώσεις, όπως υπερδιάταση θώρακα, παράταση εκπνοής, δοκιμασία με βρογχοδιασταλτικά.
Εντοπισμένο ή μονοφωνικό συριγμό και ασύμμετρους αναπνευστικούς ήχους → αναζήτηση εντοπισμένης βλάβης, όπως ενδοβρογχική απόφραξη ή εξωτερική μάζα που συμπιέζει κάποιο κύριο βρόγχο → περαιτέρω διερεύνηση με α/α θωρακα, βρογχοσκόπηση σε εμμένουσα αδιάγνωστη.