Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η ανεπίπλεκτος οξεία βρογχίτις, ΟΒ, αναφέρεται σε οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, στην οποία ο βήχας, η απόχρεμψη, είναι χαρακτηριστικά ευρήματα. Η ΟΒ συνήθως διαρκεί επί 1-3 εβδομάδες, αν και μπορεί να παραταθεί για μεγαλύτερο διάστημα. ~5% τν αενηλίων αναφέρουν ένα επεισόδιο ΟΒ κατ΄έτος, ιδίως μεταξύ Οκτωβρίου κια Μαρτίου.
αιτιολογία. Η μάχη κατά των λοιμώξεων είχε ευελπιστεί να κερδιθεί, ήδη από τα μέσα του προηγούμενου αιώνα. Εν τούτοις, η προσαρμοστικότητα των παθογόνων μικροοργανισμών και η ικανότητά τους να επιβιώνουν, ακόμη και σε απόλυτα άσηπτο περιβάλλον, αποδείχτηκε ιχυρότερη από ό,τι είχε θεωρηθεί, ώστε ο πόλεμος εξακολουθεί να εξελίσσεται, με "όπλα" προερχόμενα από άλλους τομείς της επιστήμης. Τα παραπάνω ισχύουν απόλυτα στο πεδίο των αναπνευστκών λοιμώξεων, ιδίως των ηλικιωμένων και των ανοσοκατεσταλμένων ιδίως των λοιμώξεων του βρογχικού δένδρου, που εκτείνονται σ΄ένα ευρύ φάσμα από την οξεία βρογχίτιδα, κατά τα άλλα υγιών ατόμων, μέχρι των σοβαρών παροξύνσεων ασθενών με ΧΑΠ ή/και βρογχεκτασίες. Κοινότερα παθογόνα, οι αναπνευστικοί ιοί, ο αιμόφιλος της γρίππης, ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας, η μοραξέλλα και η αερογόνος ψευδομονάδα. Υπολογίζεται ότι 10% του ενήλικος (>40 ετών) πληθυσμού πάσχει από χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, παγκοσμίως, μεγάλη αναλογία λοιμώξεων οφείλεται σε αλλοιώσεις της φυσικής και χυμικής άμυνας (σύμφυτης και προσρμοσμένης) των ασθενών με ΧΑΠ, που διευκολύνουν την εποίκιση παθογόνων μικροοργανισμών. Στη χρόνια βρογχική λοίμωξη οφείλονται οι άλλοτε άλλης εντάσεως και βαρύτητας παροξύνσεις, η επίταση της ετήσιας μειώσεως της αναπνευστικής λειτουργίας και η έκπτωση της ποιότητας ζωής.
βλέπε: χρόνια λοίμωξη των βρόγχων/υπόθεση του φαύλου κύκλου
φυσική άμυνα: πταρμός, βήχας, βλεννοκροσσωτή κάθαρση,
σύμφυτη χυμική: IgA, κυτοκίνες, πρωτεολυτικά ένζυμα
προσαρμοσμένη χυμική: αντισώματα
η παρουσία χρόνιας λοιμώξεως των βρόγχων επί ΧΑΠ αφορά όχι μόνο τους αεραγωγούς και το παρέγχυμα, αλλά επεκτείνεται σε συστηματικό επίπεδο.
Όπως και η  αθηροσκλήρυνση, που χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή, υπό την επήρεια οξειδωτικού stress, έτσι και η χρόνια φλεγμονή επί ΧΑΠ, θεωρείται συστηματικής υφής και ότι εισφέρει στο πλείστον των συστηματικών εκδηλώσεων της ΧΑΠ και ιδίως, στην υψηλή επίπτωση των συνοσηροτήτων από τις αρρυθμίες ως την  οστεοπόρωση.
starsοξεία βρογχίτις. Λοίμωξη του επιθηλίου των μεγάλων βρόγχων.  τους χειμερινούς, ιδίως, μήνες, οφείλεται στους αναπνευστικούς ιούς. Ο ρόλος των βακτηριδίων είναι αμφιλεγόμενος, καθώς στις βρογχικές βιοψίες δεν έχουν απομονωθεί παθογόνα μικρόβια (&).
πολύ συχνή (5%) του ενήλικος πληθυσμού κατ΄έτος, ιδίως το φθινόπωρο και το χειμώνα και ο συχνότερος λόγος ιατρικής παρεμβάσεως. Αυτοϊώμενη κατάσταση, αλλά μερικοί προσβλέπουν σε υποστήριξη, καθώς περιορίζουν τις δραστηριότητές τους. Απολήγει σε απώλεια 2-3 ημερών εργασίας/ επεισόδιο &,&,&,&[1]).
πάχυνση του τραχειακού και βρογχικού βλεννογόνου, όπως αναγνωρίζεςται με βιοψίες ή ΡΕΤ (&).
~50% των ασθενών εμφανίζουν μείωση του FEV1, βρογχική υπεραντιδραστικότητα, που διαρκεί >10 εβδομάδες. 7% θα αποδειχθεί ότι έχουν άσθμα (&). |οξεία, χημική βρογχίτις επί εγκαυμάτων|
συμπτώματα.
starΒήχας επί οξείας βρογχίτιδας. Η οξεία βρογχίτιδα είναι από τις συχνότερες αιτίες οξέως και υποξέως βηχός (&), για την οποία προσέρχονται οι ασθενείς. Πρόκειται για οξεία αναπνευστική λοίμωξη, συνήθως ιογενή, , που εκδηλώνεται με βήχα, που διαρκεί μέχρι 3 εβδομάδες, με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος με ή χωρίς απόχρεμψη (&, &). Βήχας, χωρίς πνευμονία, παραγωγή παθολογικής συστάσεως πτυέλων, συριγμός, και συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό, κεφαλαλγία, μυαλγίες, και κακουχία. Πυρετός μπορεί να υπάρχει, αν και υψηλός ή παρατεταμένος προσιδιάζει περισσότερο με την παρουσία πνευμονίας ή γρίπης. Ο βήχας είναι παραγωγικός και μπορεί να διαρκέσει επί διάστημα μεγαλύτερο των 2 μηνών. Η παρουσία πυώδους αποχρέμψεως δεν εισφέρει τόσο στη διάγνωση,  όσο και στη θεραπεία, εκτός και εάν αποτελεί ένδειξη πνευμονίας, με πυρετό >38.5 °C καρδιακή συχνότητα >100/λεπτό, αναπνευστική συχνότητα>24 /λεπτό, και αναφέρονται ρίγη. Ποσοστό μικρότερο του 10% των ασθενών με ΟΒ αναφέρουν πυρετό. Οι σιχυρότερες ενδείεξις ΟΒ είναι ο βήχας και  ο συριγμός, αλλά η ναυτία ο ασθενέστερος.  .
Η κακουχία από το αναπνευστικό ή την κοιλιακή χώρα είναι μυϊκής προελεύσεως. ο βήχας μπορεί να διαρκέσει επί 3 εβδομάδες (50% των ασθενών) ή >1 μήνα(25%, &). Αρχικά μη παραγωγικός, αλλά αργότερα αποδίδει βλεννώδη, πυώδη πτύελα. Σημειώνεται ότι περίπου το 1% των ασθενών με συμπτώματα ΟΒ έχουν άσθμα.
starsτραχειΐτις (κατιούσα φλεγμονή). γενικά σημεία μη ειδικά. ακτινογραφία θώρακος, αρνητική.
η επανάληψη της λοιμώξεως είναι ασυνήθης, σε προηγούμενα υγιά άτομα, ώστε άλλες καταστάσεις πρέπει να  αποκλεισθούν. Π.χ., άσθμα. ιδιαίτερα εάν ο μεταγριπικός βήχας επιμείνει, πάνω από 3 εβδομάδες.
αιτιολογία.
στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν εντοπίζεται αιτιολογικός παράγων.
Εν ούτοις, πιστεύεται ότι, στο 90% των ανεπίπλεκτων περιπτώσεων, ο υποκείμενος παθογενετικός παράγοντας είναι ιογενής, κυρίως, γρίπη Α και Β. Οπότε, εισβάλει αιφνιδίως με πυρετό, ρίγη, κεφαλαλγία (μηνιγγιτισμό), μυϊκή ευαισθησία και τραχειοβρογχίτιδα. Μικροεπιδημίες, κοινές. Σε μια μελέτη 31% των εμβολιασθέντων με αντιγριπικό εμβόλιο ασθενών με λοίμωξη ανώτερων αναπνευστικών οδών, ταυτοποιήθηκαν ότι είχαν προσβληθεί από αδενοϊούς. Σε 30% των υπολοίπων, η λοίμωξη οφειλόταν σε:
παραϊνφλουέτζα. το φθινόπωρο και στα ιδρύματα φιλοξενίας. H παρουσία croup, στα παιδιά.
συγκυτιακός ιός. σε παιδιά <1 έτους. το χειμώνα και την άνοιξη.
μεταπνευμονοϊός (&).
Απομονώνονται Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis (&) και άτυπα, όπως Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis and Chlamydophila pneumoniae, αλλά η συμμετοχή τους είναι αμφιλεγόμενη, λόγω του ότι ο στοματοφάρυγγας αποτελεί τόπο λαθροβιώσεως.  Το μυκοβακτηρίδια της πνευμονίας έχει χρόνο επωάσεως 2-3 εβδομάδων, με συμπτώματα που αναφαίνονται σταδιακά, σε διάστημα 2-3 ημερών. Εντοπίζονται σε μικροεπιδημίες, μεταξύ ιδρυματιζομένων ατόμων, νεαρών (στρατιωτών, εσωτερικών σπουδαστών) και ηλικιωμένων σε κέντρα ανοικτής φιλοξενίας. Ο B. pertussis, με χρόνο επωάσεως 2-3 εβδομάδες, προσβάλλει έφηβους και νεαρούς ενήλικες. Ο πυρετός είναι ασυνήθης, αλλά συνηθισμένη η έκδηλη λεμφοκυτταροβρίθεια. Η επίπτωση του κοκκύτη έχει μειωθεί, λόγω του διαδεδομένου εμβολιασμού, αν και τελευταίες μελέτες δείχνουν επανεμφάνιση των λοιμώξεων από B. pertussis, σε ποσοστό 1-6%, επί περιπτώσεων οξείας βρογχίτιδας (&).
Διάγνωση και διαφορική διάγνωση. Η κλινική διάγνωση τεκμηριώνεται με: οξύς βήχας, διάρκειας <2 εβδομάδων, χωρίς προηγούμενο ιστορικό πνευμονοπάθεια, χωρίς ακροαστικά ευρήματα πνευμονίας. Η παλμική οξυμετρία ενδείκνυται, εφόσον ο ασθενής αναφέρει δύσπμνοια ή εμφανίζει δύσπνοια. H χρώση gram και η καλλιέρεγια των πτυέλων  δεν συνιστώντι στην διάγνωση της οξείας βρογχίτιδας. Η μέτρηση PEFR ενδείκνυται επί ακουστού συριγμού, κατά την εξέταση. Η ακτινογραφία θώρακος δεν απαιτείται σε ασθενείς που δεν εμφανίζονται τοξικοί, εκτός και εάν ο βήχας διαρκεί επί διάστημα πέραν των 3 εβδομάδων. Πιστεύεται ότι, στο 90% των ανεπίπλεκτων περιπτώσεων, ο υποκείμενος παθογενετικός παράγοντας είναι ιογενής, κυρίως, γρίπη Α και Β, πότε, εισβάλει αιφνιδίως με πυρετό, ρίγη, κεφαλαλγία (μηνιγγιτισμό), μυϊκή ευαισθησία και τραχειοβρογχίτιδα. Μικροεπιδημίες, κοινές. Λιγότεροι από 10% των ασθενών εμφανίζουν βακτηριακή λοίμωξη, ως αίτιο της ΟΒΤ. Η διάγνωση τίθεται μόνον εφόσον δεν υπάρχουν ακτινολογικά ευρήματα πνευμονίας και το κοινό κρυολόγημα, το άσθμα και η παρόξυνση ΧΑΠstarsΣτους ασθενείς με οξέως εγκαθιστάμενο βήχα, πυρετό κι απόχρεμψη, η απουσία των παρακάτω  ευρημάτων απομακρύνουν την πιθανότητα πνευμονίας, μειώνοντας την ανάγκη διενέργειας ακτινογραφίας θώρακος (&). Τα ευρήματα αυτά είναι: i. καρδιακή συχνότητα >100 παλμών/λεπτό, ii. αναπνευστική συχνότητα >24 αναπνοές το λεπτό, iii. πυρετός > 38°C και, iv. από την κλινική εξέταση του θώρακος, εστιακή πύκνωση,  αιγοφωνία και μειωμένες δονήσεις. Η ΟΒ αίρεται αφεαυτής, κι επομένως, εάν ο βήχας διαρκεί πάνω από 3 μήνες, πρέπει να θεωρούνται εναλλακτικές διαγνώσεις. Σημειώνεται ότι, σε περιπτώσεις εικαζόμενης οξείας βρογχίτιδας, καλλιέργεια ιών, ορολογικές εξετάσεις και εξετάσεις πτυέλων δεν προγραμματίζονται, καθώς, σε κλινικές διατάξεις, δεν αναμένονται διαφωτιστικά αποτελέσματα.
θεραπεία. Η θεραπεία είναι, κατά βάση, συμπτωματική και αντιμικροβιακή. Στη θεραπεία περιλαμβάνονται:
αύξηση προσλήψεως υγρών, εισπνοή θερμού, υγρού αέρα, αποφυγή ενεργητικού και παθητικού καπνίσματος
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες παγκόσμιων Επιστημονικών Οργανώσεων, όπως οι European Respiratory Society, Infectious Diseases Society of America και το UK National Institute for Health and Clinical Excellence αντιβιοτικά δεν μπορούν να χορηγούνται κατά ρουτίνα (&), σε ανεπίπλεκτες περιπτωσεις οξείας βρογχίτιδα, επί κατά τα άλλα υγιών ασθενών (Centre for Clinical Practice at NICE. Respiratory Tract Infections – Antibiotic Prescribing: Prescribing of Antibiotics for Self-Limiting Respiratory Tract Infections in Adults and Children in Primary Care. London, National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008). Σε μια πρόσφατη μετανάλυση βρέθηκε ότι εκείνοι από τους 2618 ασθενείς με οξεία βρογχίτιδα που έλαβαν αντιβιοτικό, όπως erythromycin, azithromycin, amoxicillin, amoxicillin/clavulanate, doxycycline, trimethoprim-sulfamethoxazole and cefuroxime, είχαν καλύτερη έκβαση (Smith SM, Fahey T, Smucny J, et al. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD000245).  Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση (Linder JA. Antibiotic prescribing for acute respiratory infections – success that’s way off the mark. JAMA Intern Med 2013; 173: 273-275), τονίστηκε, ότι η χορήγηση αντιβιοτικών στον βήχα πρέπει να μειωθεί στο 10%. Αλλά ο στόχος αυτός δεν φαίνεται επιτεύξιμος, χωρίς επαρκή ιατρική εκπαίδευση, ενημέρωση των πολιτών, ενίσχυση των επικοινωνιακών δομών.
Αντιβηχικά (dextromethorphan, codeine and hydrocodone) συνιστώνται στους ενήλικες, αλλά όχι στα παιδιά. β2-διεγέρτες σε ασθενείς με συρρίττουσα αναπνοή, αλλά όχι στους υπολοίπους.
Αποχρεμπτικά δεν συνιστώνται στους ενήλικες υψηλές δόσεις εισπνεόμενων στεροειδών συνιστώνται.
αναλγητικά και μη NSAID συνιστώνται
συνιστώνται Echinacea, Pelargonium, φυτικά αφεψήματα και μέλι στα παιδιά.