Πλευροδυνία

Όπως στα περισσότερα διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα, τα αίτια της πλευροδυνίας μπορούν να θεωρηθούν σ΄ένα πίνακα 2Χ2. σοβαρά, μη σοβαρά και πιθανά, μη πιθανά. Είναι επιτακτικό, επί μεσήλικος, να πιθανολογηθεί η στεφανιαία νόσος, η οποία είναι πολύ πιθανό να την έχει κι ο ίδιος υποψιαστεί. Μπορεί επίσης να υποτεθεί, με προοδευτικά μικρότερες πιθανότητες, η πλευρίτιδα (ξηρά ή υγρή) η περικαρδίτις, όγκος του μεσοθωρακίου ή ανεύρυσμα της αορτής. Η μακροπερίοδη διάρκειά της και η απουσία σοβαρών συμπτωμάτων παραπέμπουν σε απλή εξήγηση: μεσοπλεύριος μυαλγία, προηγούμενη κάκωση που έχει καταλήξει σε μώλωπες, πιθανή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οισοφαγίτιδα. Παθολογικές καταστάσεις, όπως η πνευμονική εμβολή ή η ιογενής μυαλγία όπως η νόσος Bornholm αναμένεται να έχουν οξύτερη διαδρομή

περιεχόμενα | εισαγωγή | ορισμός|αιτιολογία | παθοφυσιολογία| επιδημιολογία| θνητότητα/νοσηρότητα |ιστορικό |φυσική εξέταση | διάγνωση |διαφορική διάγνωση|θεραπεία | βιβλιογραφία|

εισαγωγή
Η πλευροδυνία είναι ασυνήθης επιπλοκή λοιμώξεως από ιό coxsackie Β, αν και παρατηρείται επίσης ως δευτεροπαθής λοιμώξεων άλλων εντεροϊών , όπως ο κυτοπαθογενετικός ιός, του ανθρώπου, Echo.
ορισμός

Ορίζεται ως διαξιφιστική θωρακαλγία ή κοιλιαλγία, που εισάγεται αιφνίδια συνήθως συνοδευόμενη με πυρετό, κακουχία, και κεφαλαλγία. Οι ιοί coxsakie B, είναι RNA εντεροϊοί, που συνήθως προκαλούν ασυμπτωματική λοίμωξη η βραχυχρόνιας διάρκειας συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό. Σποραδικές περιπτώσεις μηνιγίτιδας και καρδίτιδας (&)έχουν, εν τούτοις, αναφερθεί (&). 
H πλειονότητα των ασθενών με πλευρωδυνία προσέρχεται στο Πνευμονολογικό Ιατρείο είτε με οξεία πλευρωδυνία ή με επίμονο, εντοπισμένο πόνο.

οξεία πλευροδυνία
Ο πλευριτικός πόνος είναι οξύς σαφώς εντοπισμένος, επιδεινώνεται με τον βήχα και κατά την εσπνοή, και απολήγει σε περιορισμό της εισπνοής, που οδηγεί σε δύσπνοια. Στά αίτιά του περιλαμβάνεται:
πνευμονικό έμφτακτο, μετά πνευμονική εμβολή, πνευμονία, πνευμοθώρακας, περικαρδίτις, πνευμονικές λοιμώξεις (εμπύημα, φυματίωση) αυτοάνοσο νόσημα (ΣΕΛ, ρευματοειδής αρθρίτις), μυοσκελετικοί πόνοι, κατάγματα πλευρών.
Επιπλέον, όμως, πρέπει να θεωρηθούν άτυπες παρουσίες παθήσεων, όπως το έμφραγμα μυοκαρδίου, ανεύρυσμα αορτής, ρήξη οισοφάγου και παγκρεατίτις.Πρέπει, επίσης να θεωρηθεί η μυκητίαση, ως αίτιο πλευριτικού πόνου σε ανοσοκατεσταλμένους. Η διάγνωση βασίζεται στον τύπο του πόνου, και τεκμηριώνεται με σειρά παρακλινικών εξετάσεων, ακτινογραφία θώρακος, ΗΚΓ, AAAA, δείκτες φλεγμονής στον ορό και D-dimers. Στις περαιτέρω εξετάσεις συμπεριλαμβάνονται, σπινθηρογράφημα V/Q ή πνευμονική αγγειογραφία αναρρόφηση πλευριτικού υγρού, και μέτρηση των αυτοαντισωμάτων ορού. 
Η πνευμονική εμβολή εμφανίζεται με πλευροδυνία και για το λόγο αυτό ο ασθενής πρέπει να ελεγχθεί για θρομβοεμβολική νόσο. Ο φυσιολογικός κορεσμός και PaO2, ΔΕΝ αποκλείουν τη διάγνωση και πρέπει να υπολογιστεί Α-aDO2. Η πλευριτική τριβή είναι ένα μη ειδικό σημείο, που παρατηρείται σε φλεγμονωδεις καταστάσεις, οποιασδήποτε αιτιολογίας. Σε νεότερους ασθενείς, η πνευμονοκοκκική πνευμονία μπορεί να εμφανίζεται με οξεία εγκατάσταση πλευροδυνίας, παρ΄όλο ότι γενικά συμπτώματα, όπως ο πυρετός, συνήθως προηγούνται, για ώρες,  της εγκαταστάσεως του πόνου.  
χρόνια πλευροδυνία
Η χρόνια πλευροδυνία, που εντοπίζεται καλώς, προκαλείται τυπικά είτε από παθήσεις του θωρακικού τοιχώματος ή του πνεύμονος. Στα συχνότερα αίτια συγκαταλέγονται: κακοήθης παθήσεις του υπεζωκότος ή διήθηση του θωρακικού τοιχώματος, καλοήθης μυοσκελετικός πόνος, πλευριτική λοίμωξη (εμπύημα, φυματίωση), καλοήθης αμιάντωση, αυτοάνοσα νοσήματα, όπως ΣΕΛ και ρευματοειδής αρθρίτις, υποτροπιάζον πνευμονικό έμφρακτο (εμβολή, αγγειΐτιδα).
Ο πόνος από την κακοήθη διήθηση του θωρακικού τοιχώματος είναι,μ συνήθως βασανιστικός και μπορεί να εμποδίζει τον ύπνο, αλλά, συνήθως δεν σχετίζεται με την εισπνοή. Στα αίτιά του περιλαμβάνεται ο πνευμονικός καρκίνος, δευτεροπαθής καρκίνος του υπεζωκότος, μεσοθηλίωμα, επινέμηση πλευράς ή στέρνου από κακοήθεια, όπως μυέλωμα ή λευχαιμία.
Η χρόνια θρομβοεμβολική νόσος τείνει να συνυπάρχει με δύσπνοια, αλλά η πλευροδυνία είναι συνήθως διαλείπουσα και όχι μόνιμη. ΌΠως στην περίπτωση της οξείας πλευροδυνίας, ο παρακλινικός έλεγχος καθοδηγείται από τα αποτελέσματα της κλινικής εξετάσεως και πρέπει να θεωρείται η αξονική τομογραφία, το σπινθηρογράφημα οστών, η γενική αίματος και η ηλεκτροφόρηση. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι φυσιολογική στα κακοήθη νοσήματα του θωρακικού τοιχώματος. 
 


αιτιολογία

Ο κλασικός αιτιολογικός παράγοντας για την πλευροδυνία είναι ορότυποι  του ιού coxsakie Β1, Β2, Β3, Β4 και Β5, που είναι μικροί, χωρίς κάψα ιοί RNA (&, &). Μερικοί άλλοι εντεροϊοί, όπως οι τύποι 6 και 19, και ο ιός coxsakie Α, έχουν, επίσης, αναφερθεί ότι προκαλούν ανάλογα σύνδρομα (&).
O άνθρωπος φαίνεται ότι είναι ο μοναδικός ξενιστής και η διασπορά συντελείται μέσω αθέλητης κοπρανοφαγίας. Ο χρόνος επωάσεως είναι 2-5 ημέρεες. Ο συνωστισμός είναι ευνοϊκός προδιαθεσικός παράγοντας, όπως και ο ιδρυματισμός.
παθοφυσιολογία

Ο ιστός στόχος είναι οι γραμμωτοί μύες, και η προσβολή τους προκαλούν την οξεία θωρακ(κοιλι)αλγία. επομένως ο όρος λευροδυνία μπορεί να είναι παραπλανητικός, επειδή πολύ μικρή αναλογία ασθενών, στην πραγματικότητα αναπτύσσει λοίμωξη του υπεζωκότος.
Στους ασθενείς με πλευροδυνία, οι γραμμωτοί μεσοπλεύριοι μύες υφίσταντια νέκρωση που ερμηνεύει τη συχνή αύξηση των συγκεντρώσεων κινάσης της κρεατινίνης, CK, ενώ μερικά από τα χρονιότερα σύνδρομα που ακολουθούν, όπως η μυοκαρδίτιτδα, η δερματο-πολυμυοσίτιδα, το χρόνιο σύνδρομο κακουχίας, και πιθανόν ο νεανικός τύπος διαβήτου Ι, πιστεύεται ότι είναι ανοσολογικής αρχής.
Ο ιός έχει χρόνος επωάσεως 1 εβδομάδα, στο ΓΕΣ, και μετά, μέσω αιματογενούς δισποράς επινεμώνται τα όργανα-στόχοι, όπως -συχνότερα- τους σκελετικούς μύες, αλλά και το ΚΝΣ (μηνιγγίτις, εγκεφαλίτις) και το μυοκάρδιο (καρδίτις, μυοκαρδίτις, συνοδευόμενη ή όχι από περικαρδιακή συλλογή). Ο ιός Coxsakie B ανιχνεύεται στ ακόπρανα και το φαρυγγικό επίχρισμα ακόμη και 2 εβδομάδες, μετά την ύφεση των συμπτωμάτων.
επιδημιολογία

Ο ιός coxsakie B  απομονώθηκε σε ποσοστό 24%, μεταξύ 18000 εντεροϊών που απομονώθηκαν σε μια δημοσίευση στις ΗΠΑ (&), μεταξύ 1970-79. Η κατ΄εκτίμηση επίπτωση των μη πολιο-ιογενών λοιμώξεων είναι 5-10 εκατομμύρια. το χρόνο. Σε περιοχές με εύκρατο κλίμα, οι λοίμωξη είναι εποχική, με εξάρσεις το καλοκαίρι και ενωρίς τω φθινόπωρο και όχι σπάνια εμφανίζεται σε επιδημικά κύματα. Στα τροπικά κλίματα, η λοίμωξη, δεν έχει εποχική κατανομή και παρατηρείται καθ΄όλη τη διάρκειας του έτους (&). Στα νεογέννητα,  η επίπτωση είναι μεγαλύτερη, 1/2000 γεννήσεις ζώντων (&)
Στο ~ 75% των κατοίκων αναπτυγμένων ζωηρών, ανιχνεύονται αντισώματα κατά του ιού coxsakie Β.
θνητότητα/νοσηρότητα

Η βαρύτητα της λοιμώξεως είναι μέγιστη μεταξύ βρεφών και νηπίων. Μεταξύ των βρεφών που προσβάλλονται η θνητότητα είναι υψηλή, ~10%, συνήθως στο διάστημα των πρώτων 4 εβδομάδων, λόγω επινεμήσεως της καρδιάς. Επίσης, κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια, σήψη, και σοβαρή επινέμηση τη ΚΝΣ, με σπασμούς και άπνοια, είναι επίσης δυνητικά ενδεχόμενα σ΄αυτές τις ομάδες ηλικιών.
  Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα, παρ΄ό,τι οι γυναίκες. Η λοίμωξη αναγνωρίζεται, συχνότερα σε παιδιά ηλικίας <15 ετών, 50% εκ των οποίων είναι ηλικίας < 5 ετών και 30%, ηλικίας <1 έτους. Η νόσος είναι σπάνια, σε άτομα, ηλικίας>60 ετών. Εντούτοις, η πλευροδυνία προσβάλλει άτομα, νεαρής ηλικίας, σπανιότερα <20 ετών, που έχουν προσβληθεί από τον ιό coxsakie B. Γενικά πλευροδυνία αναπτύσσει ποσοστό <3% από εκείνους που προσβάλλονται από τον ιό, ηλικίας 4-18 ετών. Αντίθετα, πλευροδυνία εμφανίζει ποσοστό 30-78% εκείνων που προσβλήθηκαν από τον ιό coxsakie B που προκάλεσε καρδιακή νόσο. Επομένως, πιστεύεται ότι ο πόνος είναι θωρακικός στους ανήλικες και κοιλιακός στους ανηλίκους.
ιστορικό

Η πλευροδυνία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε περίπτωση που προσέρχεται με θωρακαλγία. Η εγκατάσταση του πόνου είναι αιφνίδια, Κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων, ο πόνος είναι έντονος και σοβαρός, παροξυσμικός, με μικρά (<1 λεπτού) ή μεγαλύτερα (>1 ώρας) μεσοδιαστήματα. επανειλημμένες παροξύνσεις απολήγουν σε δύσκολη αναπνοή, και δυσκολότερη κάθαρση των αεραγωγών, με αποτέλεσμα η ίωση να επιπλέκεται με πνευμονία, κάτωθεν της περιοχής του άλγους. Ο πόνος είναι, συνήθως ετρόπλευρος, εντοπίζεται στις κατώτερες πλευρές, αλλά δεν αποκλείεται να είναι στερνικός ή υποπλάτιος. Στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων, η ασθενείς αναφέρουν έναν ήπιο αμβλύ πόνο.
Η μέση διάρκεια της νόσου, 3-5 ημέρες, δεν αποκλείεται να παραταθεί, ακόμη και πέραν του μηνός, ή να διατρέχει δια μέσου φάσεων υποστροφής και υποτροπής. Στα συνοδά συμπτώματα περιλαμβάνονται:
συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό, ρινίτιδα, φαρυγγίτιδα, και ξηρός βήχας.
συστηματικά συμπτώματα, όπως κεφαλγία, πυρετός, κακουχία
συμπτώματα από τα ΓΕΣ, όπως ναυτία, έμμετοι, διάρροια (50%), επιγαστραλγία, στα παιδιά,
πόνοι στους όρχεις, δηλαδή ορχίτιδα (10%).
σημείο Levine.
φυσική εξέταση

Πυρετός και ανάλογη ταχυκαρδία (97%). φαρυγγίτιδα (90%), ερπητοειδείς πόνοι, και ακαμψία του θώρακα, κατά τις παροξύνσεις, εντοπισμένη ευαισθησία στις θωρακικές περιοχές που εντοπίζεται και ο πόνος (30%), πλευριτική τριβή (25%). Ωτίτις (25%), δερματίτις (30%).
διάγνωση

καλλιέργειες. Η προσθήκη του πράσινο buffallo στις καλλιέργειες κυττάρων νεφρών πιθήκου ή εμβρυϊκών ινοβλαστών, φαίνεται ότι αυξάνει την ευαισθησία της μεθόδου. Η ανάπτυξη του ιού ολοκληρώνεται σε διάστημα 1-4 ημέρες, προκαλώντας ένα κυτταροπαθητικό αποτέλεσμα στον ξενιστή -κύτταρο, απολήγοντας σε ευμεγέθη, εύθραυστα κύτταρα που τελικά λύονται. Το υλικό παραλαμβάνεται από διάφορα υλικά, που επιλέγονται από την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων.
τα φαρυγγικά επιχρίσματα φαίνεται ότι υπερτερούν των δειγμάτων ούρων, και εξασφαλίζουν τη διάγνωση σε ποσοστό 45%, όλων των ασθενών που προσέρχονται με πλευροδυνία.
Καλλιέργειες αίματος είναι χρήσιμες σε παιδιά<3 ετών,
Οι καλλιέργειες κοπράνων έχουν καλύτερο αποτέλεσμα από τα ορθικά  επιχρίσματα. Οι λήψη δειγμάτων από διάφορες ανατομικές θέσεις αυξάνει την πιθανότητα απομονώσεως του ιού.
Η καλλιέργεια ΕΝΥ, έχει περιορισμένη κλινική σημασία, στις περιπτώσεις μηνιγγίτιδας (&), οφειλόμενη στη χαμηλή ευαισθησία (65-75%), το υψηλό κόστος.
μελέτες
ανοσοφθορισμού και εξουδετερώσεως, με τη χρήση ειδικών αντισωμάτων, χρησιμοποιούνται προς περαιτέρω τεκμηρίωση και τον προσδιορισμό του υποκείμενου υπότυπου.
μοριακή διάγνωση
Η ανάστροφη PCR (&) χρησιμοποιείται ήδη ευρέως για την ταυτοποίηση των πυρηνικών οξέων, ιδιαίτερα, από υλικά χαμηλού ιικού φορτίου, που μπορεί να εμπλέκονται στα αρνητικά αποτελέσματα των καλλιεργειών.
ορολογικές τεχνικές. με χρήση ειδικών αντισωμάτων, όπως η χρήση των μεθόδων ELIΖΑ, ή μεθόδων εξουδετερώσεως.
μελέτη προσηλώσεως του συμπληρώματος.
άλλες εξετάσεις.
η CK είναι συνήθως αυξημένη, λόγω της μυϊκής νεκρώσεως. Η γενική αίματος μπορεί να κυμαίνεται από ήπια λευκοπενία, μέχρι ή ήπια λευκοκυττάρωση.
ακτινογραφία θώρακος. Είναι συνήθως αρνητική, αλλά δεν αποκλείεται να εντοπισθεί αμφοτερόπλευρη πλευριτική συλλογή ή ατελεκτασίες, λόγω ακινησία αντίστοιψων θωρακικών περιοχών. Η ατελεκτασία μπορεί να είναι γραμμοειδείς ή της μορφής της αμφοτερόπλευρης βασικής πυκνώσεως.
Ασυνήθως, ο ιός coxsakiee B, προκαλεί πνευμονίες, με εικόνα λεπτής περιπυλαίας σκιάσεως.
ιστολογικά ευρήματα
νέκρωση των μεσοπλεύριων γραμμωτών μυών. Σπανιότερα, φλεγμονή του παρακείμενου υπεζωκότος. και περιορισμένη εξιδρωματική συλλογή.
διαφορική διάγνωση

άσθμα, έρπης ζωστήρ, μεσοθωρακίτις, οικογενής μεσογειακός πυρετός, μεσοθηλιώμα, οξεία παγκρεατίτις, βακτηριακή πνευμονία, ιογενής πνευμονία, πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή, πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση, σαρκοείδωση, ΣΕΛ, φυματίωση
θεραπεία

Μέτρα γενικής υποστηρίξεως, καθώς δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών για τον πόνο και την πλευρίτιδα, ή αναλγησία μέσω εμποτίσεως των μεσοπλευρίων νεύρων με 1% ξυλοκαΐνη. στους αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, συγκαταλέγονται ιποβουφένη, η κετοπροφένη, η ναπροξίνη,
Η ασπιρίνη πρέπει να αποφεύγεται στα παιδιά, λόγω κινδύνου αναπτύξεως συνδρόμου Reye.
Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι αντιικοί παράγοντες, πειραματικά.
βιβλιογραφία

Storch GA. Essentials of Diagnostic Virology. New York, NY: Churchill Livingstone; 2000