Πλευροδυνία

εφημερίδα ΚΑΙ dropdown:

import_contactsπεριεχόμενα | εισαγωγή | ορισμός|αιτιολογία | παθοφυσιολογία| επιδημιολογία| θνητότητα/νοσηρότητα |ιστορικό |φυσική εξέταση | διάγνωση |διαφορική διάγνωση|θεραπεία | βλιογραφία|

εισαγωγή
Η πλευροδυνία είναι ασυνήθς επιπλοκή λοιμώξεως από ιό coxsackie Β, αν και παρατηρείται επίσης ως δευτεροπαθής λοιμώξεων άλλων εντεροϊών , όπως ο κυτοπαθογενετικός ιός, του ανθρώπου, Echo.
ορισμός

Ορίζεται ως διαξηφιστική θωρακαλγία ή κοιλιαλγία, που εισάγεται αιφνίδια συνήθως συνοδευόμενη με πυρετό, κακουχία, και κεφαλαλγία. Οι ιοί coxsakie B, είναι RNA ενεροϊοί, που συνήθως προκαλούν ασυμπτωματική λόίμωξη η βραχυχρόνιας διάρκειας συμπτώματα από το ανώτερο αναπνεσυτικό. Σποραδικές περιπτώσεις μηνιγίτιδας και καρδίτιδας (&)έχουν, εν τούτοις, αναφερθεί (&). 
H πλειονότητα των ασθενών με πλευρωδυνία προσέρχεται στο Πνευμονολογικό Ιατρείο είτε με οξεία πλευρωδυνία ή με επίμονο, εντοπισμένο πόνο.

οξεία πλευροδυνία
Ο πλευριτικός πόνος είναι οξύς σαφώς εντοπισμένος, επιδεινώνεται με τον βήχα και κατά την εσπνοή, και απολήγει σε περιορισμό της εισπνοής, που οδηγεί σε δύσπνοια. Στά αίτιά του περιλαμβάνεται:
πνευμονικό έμφτακτο, μετά πνευμονική εμβολή, πνευμονία, πνευμοθώρακας, περικαρδίτις, πνευμονικές λοιμώξεις (εμπύημα, φυματίωση) αυτοάνοσο νόσημα (ΣΕΛ, ρευματοειδής αρθρίτις), μυοσκελετικοί πόνοι, κατάγματα πλευρών.
Επιπλέον, όμως, πρέπει να θεωρηθούν άτυπες παρουσίες παθήσεων, όπως το έμφραγμα μυοκαρδίου, ανεύρυσμα αορτής, ρήξη οισοφάγου και παγκρεατίτις.Πρέπει, επίσης να θεωρηθεί η μυκητίαση, ως αίτιο πλευριτικού πόνου σε ανοσοκατεσταλμένους. Η διάγνωση βασίζεται στον τύπο του πόνου, και τεκμηριώνετι με σειρά παρακλινικών εξετάσεων, ακτινογραφία θώρακος, ΗΚΓ, AAAA, δείκτες φλεγμονής στον ορόκαι D-dimers. Στις περαiτέρω εξετάσεις συμπεριλαμβάνονται, σπινθηρογράφημα V/Q ή πνευμονική αγγειογραφία αναρρόφηση πλευριτικού υγρού, κια μέτρηση των αυτοαντισωμάτων ορού. 
Η πνευμονική εμβολή εμφανίζεται με πευροδυνία και για το λόγο αυτό ο ασθενής πρέπει να ελεγχθεί για θρομβοεμβολική νόσο. Ο φυσιολογικός κορεσμός και PaO2, ΔΕΝ αποκλείουν τη διάγνωση και πρέπει να υπολογιστεί Α-aDO2. Η πλευριτική τριβή είναι ένα μη ειδικό σημείο, που παραητρείται σε φλεγμονωδεις καταστάσεις, οποιασδήποτε αιτιολογίας. Σε νεότρους ασθενείς, η πνευμονοκοκκική πνευμονία μπορεί να εμφανίζεται με οξεία εγκατάσταση πλευροδυνίας, παρ΄όλο ότι γενικά συμπτώματα, όπως ο πυρετός, συνήθως προηγούνται, για ώρες,  της εγκαταστάσεως του πόνου.  
χρόνια πλευροδυνία
Η χρόνια πλευροδυνία, που εντοπίζεται καλώς, προκαλείται τυπικά είτε από παθήξσεις του θωρακικού τοισώματος ή του πνεύμονος. Στα συχνότερα αίτια συγκαταλέγονται: κακοήθης παθήσεις του υπεζωκότος ή διήθηση του θωρακικού τοιχώματος, καλοήθης μυοσκελετικός πόνος, πλευριτκή λοίμωξη (εμπύημα, φυματίωση), καλοήθης αμιάντωση, αυτοάνοσα νοσήματα, όπως ΣΕΛ και ρευματοειδής αρθρίτις, υποτροπιάζον πνευμονικό έμφρακτο (εμβολή, αγγειΐτιδα).
Ο πόνος από την κακοήθη διήθηση του θωρακικού τοιχώματος είναι,μ συνήθως βασανιστικός και μπορεί να εμποδίζει τον ύπνο, αλλά, συνήθως δεν σχετίζεται με την εισπνοή. Στά αίτιά του περιλαμβάνετια πο πνευμονικός καρκίνος, δευτεροπαθής καρκίνος του υπεζωκότος, μεσοθηλίωμα, επινέμηση πλευράς ή στέρνου από κακοήθεια, όπως μυέλωμα ή λευχαιμία.
Η χρόνια θρομβοεμβολική νόσος τείνει να συνυπάρχει με δύσπνοια, αλλά η πλευροδυνία είναι συνήθως διαλείπουσα και όχι μόνιμη. ΌΠως στην περίπτωση της οξείας πλευροφυσνόιας, ο παρακλινικός έλεγχος καθοδηγείται από τα αποτελέσματα της κλινικής εξετάσεως και πρέπει να θεωρείται η αξονική τομογραφία, το σπινθηρογράφημα οστών, η γενική αίματος και η ηλεκτροφόρηση. Η ακτινογραφία θώρκος μπορεί να είναι φυσιολογική στα κακοήθη νοσήματα του θώρακικού τοιχώματος. 
 


αιτιολογία

Ο κλασικός αιτιολογικός παράγοντας για την πλευροδυνία είναι ορότυποι  του ιού coxsakie Β1, Β2, Β3, Β4 και Β5, που είναι μικροί, χωρίς κάψα ιοί RNA (&, &). Μερικοί άλλοι εντεροϊοί, όπως οι τύποι 6 και 19, και ο ιός coxsakie Α, έχουν, επίσης, αναφερθεί ότι προκαλούν ανάλογα σύνδρομα (&).
O άνθρωπος φαίνεται ότι είναι ο μοναδικός ξενιστής και η δοασπορά συντελείται μέσω αθέλλητης κοπρανοφαγίας. Ο χρόνος επωάσεως είναι 2-5 ημέρεες. Ο συνωστισμός είναι ευνοϊκός προδιαθεσικός παράγοντας, όπως και ο ιδρυματισμός.
παθοφυσιολογία

Ο ιστός στόχος είναι οι γραμμωτοί μύες, και η προσβολή τους προκαλούν την οξεία θωρακ(κοιλι)αλγία. επομένως ο όρος λευροδυνία μπορεί να είναι απραπλανητικός, επειδή οπολύμμικρή αναλογία ασθενών, στην πρταγματικότητα αναπτύσσει λοίμωξη του υπεζωκότος.
Στους ασθενείς με πλευροδυνία, οι γραμμωτοί μεσοπλεύριοι μύες υφίσταντια νέκρωσηπου ερμηνεέι τη συχνή αύξηση των συγκεντρώσεων κινάσης της κρεατινίνης, CK, ενώ μερικά από τα χρονιότερα σύνδρομα που ακολουθούν, όπως η μυοκαρδίτιτδα, η δερματο-πολυμυοσίτιδα, το χρόνιο σύνδρομο κακουχίας, και πιθανόν ο νεαντικός τύπος διαβήτου Ι, πιστεύεται ότι είναι ανοσολογιής αρχής.
Ο ιός έχει χρόνος επωάσεως 1 εδομαδα, στο ΓΕΣ, και μετά, μέσω αιματογενούς δισποράς επινεμώνται τα ποργανα-στόχους, όπως -συχνότερα- τους σκελετικούς μύες, αλλά και το ΚΝΣ (μηνοιγγίτις, εγκεφαλίτις) και το μυοκάρδιο (καρδίτις, μυοκαρδίτις, συνοδευόμενη ή όχι από περικαρδιακή συλλογή). Ο ιός Coxsakie B ανιχνεύεται στ ακόπρανα και το φαρυγγικό επίχρισμα ακόμη και 2 εβδομάδες, μετά την ύφεση των συμπτωμάτων.
επιδημιολογία

Ο ιός coxsakie B  απομονώθηκε σε ποσοστό 24%, μεταξύ 18000 εντεροϊών που απομονώιηκαν σε μια δημοσίευση στις ΗΠΑ (&), μεταξύ 1970-79. Η κατ΄εκτίμηση επίπτωση των μη πολιο-ιογενών λοιμώξεων είνα 5-10 εκατομ. το χρόνο. Σε περιοχές με εύκρατο κλίμα, οι λοίμωξη είναι εποχική, με εξάρσεις το καλοκαίρι και ενωρίς τω φθινόπωρο και όχι σπάνια εμφανίζεται σε επιδημικά κύματα. Στα τροπικά κλιματα, η λοίμωξη, δεν έχει εποχική κατανομή και παρατηρείται καθ΄όλη τη διάρκειας του έτους (&). Στα νεογέννητα,  η επίπτψση είναι μεγαλύτερη, 1/2000 γεννήσεις ζώντων (&)
Στο ~ 75% των κατοίκων αναπτυγμένων ζωρών, ανιχνεύονται αντισώματα κατά του ιού coxsakie Β.
θνητότητα/νοσηρότητα

Η βαρύτητα της λοιμώξεως είναι μέγιστη μεταξύ βρεφών και νηπίων. Μεταξύ των βρεφών που προσβάλλονται η θνητότητα είναι υψηλή, ~10%, συνήθως στο διάστημα των πρώτων 4 εβδομάδων, λόγω επινεμήσεως της καριδάς. Επίσης, κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια, σύψη, και σοβαρή επινέμηση τη ΚΝΣ, με σπασμούς και άπνοια, είναι επίσης δυνητικά ενδεχόμενα σ΄αυτές τις ομάδες ηλικιών.
  Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα, παρ΄ό,τι οι γυναίκες. Η λοίμωξη αναγνωρίζεται, συχνότερα σε παιδιά ηλικίας <15 ετών, 50% εκ των οποίων είναι ηλικίας < 5 ετών και 30%, ηλικίας <1 έτους. Η νόσος είναι σπάνια, σε άτομα, ηλικίας>60 ετών. Εντούτοις, η πελυροδυνία προσβάλλει άτομα, νεαρής ηλικίας, σπανιότερα <20 ετών, που ε΄χουν προσβληθεί από τον ιό coxsakie B. Γενικά πλευροδυνία αναπτύσεει ποσοστό <3% από εκείνους που προσβάλλονται από τον ιό, ηλικίας 4-18 ετών. Αντίθετα, πλευροδυνία εμφανίζει ποσοστό 30-78% εκείνων που προσβλήθηκαν από τον ιό coxsakie B που προκάλεσε καρδιακή νόσο. Επομένως, πιστεύεται ότι ο πόνος είναι θωρακικός στους ανήλικες και κοιλαικός στους ανηλίκους.
ιστορικό

Η πλευροδυνία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε περίπτωση που προσέρχεται με θωρακαλγία. Η εγκατάδσταση του πόνου είναι αιφνίδια, ΚΑτά τη διάρκεια των παροξύνσεων, ο πόνος είναι έντονος και σοβαρός, παροξυσμικός, με μικρά (<1 λεπτού) ή μεγαλύτερα (>1 ώρας) μεσοδιαστήματα. επανειλημμένς παροξύσνεις απολήγουν σε δύσκολη αναπνοή, και δυσκολότερη κάθαρση τωναεραγωγών, με αποτέλεσμα η ίωση να επιπλέκεται με πνευμονία, κπάτωθεν της περιοχής του άλγους. Ο πόνος είναι, συνήθως ετρόπλευρος, εντοπίζεται στις κατώτρερες πλευρές, αλλά δεν αποκλείεται να είναι στερνικός ή υποπλάτιος. Στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων, η ασθενείς αναφέρουν έναν ήπιο αμβλύ πόνο.
Η μέση διάρκεια της νόσου, 3-5 ημέρες, δεν αποκλείεταινα παραταθεί, ακόμη και πέραν του μηνός, ή να διατρέχει δια με΄σου φάσεων υποστροφής και υποτροπής.
στα συνοδά συμπτώματα περιλαμβάνονται:
συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό, ρινίτιδα, φαρυγγίτιδα, και ξηρός βήχας.
συστηματικά συμπτώματα, όπως κεφλαλγία, πυρετός, κακουχία
συμπτώματα από τα ΓΕΣ, όπως ναυτία, έμετοι, διάρροια (50%), επογαστραλγία, στα παιδιά,
πόνοι στους όρχεις, δηλαδή ορχίτιδα (10%).
σημείο Levine.
φυσική εξέταση

Πυρετός και ανάλογη ταχυκαρδία (97%). φαρυγγίτιδα (90%), ερπητοειδείς πόνοι, και ακαμψία του θώρακα, κατά τις απροξύνσεις, εντοπισμένη ευαισθησία στις θωρακικές περιοχές που εντοπίζεται και ο πόνος (30%), πλευριτική τριβή (25%). Ωτίτις (25%), δερματίτις (30%).
διάγνωση

καλλιέργειες. Η προσθήκη του πρπάσινο buffallo στις καλλιέργειες κυττάρων νεφροών πιθήκου ή εμβρυϊκών ινοβλαστών, φαίνεται ότι αυξάνει την ευαισθησία ης μεθόδου. Η ανάπτυξη του ιού ολοκληρώνεται σε διάστημα 1-4 ημέρες, προκαλώντας ένα κυτταροπαθητικό αποτέλεσμα στον ξενιστή -κύτταρο, απολήγοντας σε ευμεγέθη, εύθρυστα κύτταρα που τελικά λύονται. Το υλικό παραλαμβάνεται από διάφορα υλικά, που επιλέγονται από την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων.
τα φαρυγγικά επιχρίσματα φαίνεται ότι υπερτερούν των δειγμάτων ούρων, και εξασφαλίζουν τη διάγνωση σε ποσοστό 45%, όλων των ασθενών που προσέρχονται με πλευροδυνία.
Καλλιέργειες αίματος είναι χρήσιμες σε παιδιά<3 ετών,
Οι καλλιέργειες κοπράνων έχουν καλύτερο αποτέλεσμα από τα ορθικά  επιχρίσματα. Οι λήψη δειγμάτων από διάφορες ανατομικές θέσεις αυξάνει την πιθανότητα απομονώσεως του ιού.
Η καλλιέργεια ΕΝΥ, έχει περιορισμένη κλινική σημασία, στις περιπτώσεις μηνιγγίτιδας (&), οφειλόμενη στη χαμηλή ευαισθησία (65-75%), το υψηλό κόστος.
μελέτες
ανοσοφθορισμού και εξουδετγερώσεως, με τη χρήση ειδικών αντισωμάτων, χρησιμοποιούνται προς περαιτέρω τεκμηρίωση και τονπροσδιροισμό του υποκείμενου υπότυπου.
μοριακή διάγνωση
Η ανάστροφή PCR (&) χρησιμοποιείται ήδη ευρέως για την ταυτοποίηση των πυρηνικών οξέων, ιδιαίτερα, από υλικά χαμηλού ιιικού φορτίου, ππου μπορεί να εμπλέκονται στα αρνητικά αποτελέσματα των ακλλιεργειών.
ορολογικές τεχνικές. με χρήση ειδικών αντισωμάτων, όπως η χρήση των μεθόδων ELIΖΑ, ή μεθόδωσν εξουδετερώσεως.
μελέτη προσηλώσεως του συμπηρώματος.
άλλες εξετάσεις.
η CK είναι συνήθως αυξημένη, λόγω της μυϊκής νεκρώεως. Η γενική αίματος μπορεί να κυμαίνεται από ήπια λευκοπενία, μέχρι ή ήπια λευκοκυττάρωση.
ακτινογραφία θώρακος. Είναι συνήθως αρνητική, αλλά δεν αποκλείεται να εντοπισθεί αμφοτερόπλευρη πλευστική συλλογή ή ατελεκτασίες, λόγω ακινησία αντίστοιψων θωρακικών περιοχών. Η ατελεκτασία μπορεί να είναι γραμμοειδείς ή της μορφήςτης αμφοτερόπλευρης βασικής πυκνώσεως.
Ασυνήθως, ο ιός coxsakiee B, προκαλεί πνευμονίες, με εικόνα λεπτής περιπυλαίας σκιάσεως.
ιστολογικά ευρήματα
νέκρωση των μεσοπλεύριων γραμμαωτών μυών. Σπανιότερα, φλεγμονή του παρακείμενου υπεζωκότος. και περιορισμένη εξιδρωματική συλλογή.
διαφορική διάγνωση

άσθμα, έρπης ζωστήρ, μεσοθωρακίτις, οικογενής μεσογειακός πυρετός, μεσοθηλιώμα, οξεία παγκρεατίτις, βακτηριακή πνευμονία, ιογενής πνευμονία, πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή, πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση, σαρκοείδωση, ΣΕΛ, φυματίωση
θεραπεία

Μέτρα γενικής υποστηρίξεως, καθώς δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών για τον πόνο και την νπλευρίτιδα, ή αναλγησία μέσω εμποτίσεως των μεσοπλευρίων νεύρωνμε 1% ξυλοκαΐνη. στους αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, συγκαταλέγονται ιποβουφένη, η κετοπροφένη, η ναπροξίνη,
Η ασπιρινή πρέπει να αποφεύγεται στα παιδιά, λόγω κινδύνου αναπτύξεως συνδρόμου Reye.
Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι αντιικοί παράγοντες, πειραματικά.
βιβλιογραφία

Storch GA. Essentials of Diagnostic Virology. New York, NY: Churchill Livingstone; 2000