Πνευμονικό οίδημα

Αποτελεί μιά από τις συνηθέστερες παθολογικές εκτροπές και μμπορεί να είναιαβλέπε: πνευμονικό οίδημα (1),  πνευμονικό οίδημα (2), πνευμονικό οίδημα (3), ισοζύγιο υγρών στους πνεύμονες.| οξύ πνευμονικό οίδημα

Το πνευμονικό οίδημα διακρίνεται σε καρδιογενές πνευμονικό οίδημα και μη καρδιογενές.

πνευμονικό οίδημα
το πνευμονικό οίδημα (περιγραφικός όρος) ορίζει την παθολογική συγκέντρωση υγρού στις εξωαγγειακές μοίρες του πνευμονικού παρεγχύματος, όπως το διάμεσος χω΄ρος και οι κυψελίδες.
Μπορεί να διακριθεί, ανάλογα με την υποκείμενη παθοφυσιολογία, σε
  • [α] οίδημα με αυξημένη υδροστατική πίεση
    • αναγνωρίζονται δυό παθοφυσιολογικές και ακτινογραφικές φάσεις στην ανάπτυξη του οιδήματος αυτού (παθητικού)
    • οι φάσεις αυτές είναι, ουσιωδώς, ταυτόσημες με την αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια και την υπερφόρτωση υγρών.
  • [β] οίδημα αυξημένης διαπερατότητας με διάχυτη κυψελιδική βλάβη
  • οίδημα αυξημένης διαπερατότητας, χωρίς διάχυτη κυψελιδική βλάβη
  • μικτό οίδημα, οφειλόμενο από κοινού σε οίδημα αυξημένης υδροστατικής πίέσεως και οίδημα αυξημένης διαπερατότητας. 

Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας του πνευμονικού οιδήματος προϋποθέτει την κατανόηση της ισορροπίας υγρών στον φυσιολογικό πνεύμονα. Ο νόμος Starling που περιγράφει την α δρή ροή υγρού κατά μήκος ημιδιαπερατής μεμβράνης εφαρμόζεται στη διήθηση υγρού από την πνευμονική μικροκυκλοφορία στον πνευμονικό διάμεσο χώρο. Το διάμεσο υγρό απάγεται κυρίως, μέσω των λεμφαγγείων και το υγρό των κυψελίδων απάγεται μέσω ενεργητικώμ μηχανισμών απαγωγής. Πνευμονικό οίδημα συμβαίνει επειδή είτε οι αυξημένες υδροστατικές δυνάμδις ή οι αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα προκαλούν αύξηση της διηθήσεως υγρού, ικανής να υπερβεί τη φυσιολογική ικανότητα των μηχανισμών απαγωγής. Η θεραπεία του υδροστατικού πνευμονικού οιδήματος αποσκοπεί στη μείωση της πνευμονικής μικροαγγειακής πιέσεως με διουρητικά, αγγειοδιασταλτικά, και, μερικές φορές, ινότροπα φάρμακα. Η θεραπεία του οιδήματος αυξημένης διαπερατόττηας είναι, κυρίως, υπσοτηρικτική. Η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής ασθενών με πνευμονικό οίδημα εξ αυξημένης διαπερρατότηας  πρέπει να εφαρμόζεται με χαμηλό αναπνεόμενο όγκο, που αποτελεί στρατηγική προπστασάις του πνεύμονος. 

Το πνευμονικό οίδημα φείλεται σε ποικιλία αιτιολογιών καρδιογενούς και μη καρδιογενούς φύσεως

ΜΝΗΜΟΝΙΚΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ

καρδιογενές πνευμονικό οίδημα  

μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα

Noncardiac pulmonary edema

αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια

Ν

near drowing (παρ΄ολίγον πνιγμός)

ανεπάρκεια μιτροειδούς Ο Ο2 therapy (οξυγονοθεραπεία) πνευμονικό οίδημα μετά διασωλήνωση
  Τ trauma - transfusion (TRALI: transfusion related acute lung injury
  C CNS νευρογενές πνευμονικό οίδημα
  A allergic alveolitis, αλλεργική κυψελιδίτις
  R renal dailure, νεφρική ανεπάρκεια
  D drugs, φάρμακα
  I inhalation (toxins)
  A

altitude (high altidute puulmonary oedema) οίδημα εξ υψομέτρου

ARDS

 

  C contusion

Γενικά, το οίδημα των πνευμόνων συνιστά βαρειά διαταραχή της πνευμονικής κυκλοφορίας, που επιφέρει σοβαρή έκπτωση της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες. Ταξινομείται ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της διαπερατότητας της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης ( πιν. 9-2).

  1. πνευμονικό οίδημα με αυξημένη διαπερατότητα των πνευμονικών τριχοειδων.

Στο μη καρδιογενές ‘ενεργητικό’ πνευμονικό οίδημα, ARDS, ή οίδημα αυξημένης διαπερατότητας (σύνδρομο κυψελιδοτριχοειδικής διαρροής) η υδροστατική πίεση δε μεταβάλλεται και η διαρροή στον περιαγγειακό, διάμεσο και ενδοκυτταρικό χώρο είναι αποτέλεσμα ενεργοποιήσεως νευρογενών αντανακλαστικών εκ παθολογικών αιτιών12, που δεν αφορούν κατ’ ανάγκη τους πνεύμονες [12.2.3].

 ii. πνευμονικό οίδημα με φυσιολογική διαπερατότητα των πνευμονικών τριχοειδών.

Αποτελεί δευτεροπαθή συνέπεια αιμοδυναμικών διαταραχών, απότοκη καρδιακής ανεπάρκειας. Τα πνευμονικά αγγεία, ιδίως τα αρτηρόλια, τα τριχοειδή και οι φλέβες, υφίστανται 'παθητική' διάταση. Λόγω της, εκ της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, αυξήσεως της υδροστατικής πιέσεως, εξαγγειώνεται νερό στον περιαγγειακό και διάμεσο χώρο και στις κυψελίδες, ενώ η διαπερατότητα των τριχοειδών παραμένει φυσιολογική. Επί παθητικού οιδήματος το εξαγγειούμενο υγρό είναι, γενικά, μικρότερης ποσότητας, παρ’ ό,τι επί ARDS και τα κλινικά και παθοφυσιολογικά συνεπακόλουθα στον αερισμό διαφορετικής υφής.

Τα συμφορητικά πνευμονικά αγγεία και το εξαγγειωθέν υγρό καταλαμβάνουν χώρο σε βάρος του κυψελιδικού όγκου με αποτέλεσμα τη σημαντική ελλάτωση της ζωτικής χωρητικότητας. Η πνευμονική ενδοτικότητα μειώνεται, οι αντιστάσεις στα πνευμονικά αγγεία και το έργο της δεξιάς κοιλίας αυξάνονται. Παρατηρούνται διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων και υποξαιμία, απότοκη επιδεινώσεως της ανομοιότητας αερισμού-αιματώσεως. Λόγω της εξοιδήσεως της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, η διάχυση του O2 επιβραδύνεται (διαχυτικό κενό για το O2 ), ενώ η περιβρογχική συγκέντρωση διιδρώματος προκαλεί αποφρακτικού τύπου διαταραχές στον αερισμό. Τελικά, επί εξελιγμένων καταστάσεων και σημαντικής αυξήσεως της υδροστατικής πιέσεως, το εξαγγειούμενο υγρό μπορεί να καταλάβει την υπεζωκοτική κοιλότητα, με συνέπεια την εγκατάσταση περιοριστικού τύπου διαταραχές αερισμού [12.2.4].

  1. φυσική εξέταση

Ασθενείς με πνευμονικό οίδημα εμφανίζονται με αναπνευστική δυσχέρεια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, εργώδη αναπνοή, κεντρική κυάνωση και χρήση των βοηθητικών αναπνευστικών μυών. Παραγωγικός βήχας και βλεννώδης, υδαρής, αιμόφυρτη απόχρεμψη. Από την ακρόαση διαπιστώνονται ετερόπλευροι ή αμφοτερόπλευροι μη μουσικοί ρόγχοι, λεπτοί μουσικοί (περιβρογχικό οίδημα) και ρεγχάζοντες ρόγχοι. Όχι σπάνια, στους ασθενείς με καρδιογενές πνευμονικό οίδημα διαπιστώνεται συρριγμός και έμμεσα ευρήματα αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, όπως καλπαστικός ρυθμός (S3) που δε μεταβάλλεται με την αναπνοή, αύξηση των ορίων της καρδιάς και βαλβιδικά φυσήματα. Στα πρώιμα στάδια της παθήσεως και επίσης επί ARDS, η ακρόαση είναι συνήθως αρνητική, παρά την εκσημασμένη κλινικοακτινολογική εικόνα. Η διάκριση μεταξύ συναφών συνδρόμων διευκολύνεται με την αναζήτηση διαφόρων κλινικών σημείων, όπως ο πυρετός, οι εντοπισμένοι μη μουσικοί ρόγχοι και άλλα συνοδά ευρήματα πυκνώσεως, επί πνευμονίας∙ η διάσταση των σφαγίτιδων φλ., το περιφερικό οίδημα, ο πιθοειδής θώρακας, ο καλπαστικός ρυθμός μεταβαλλόμενος με την αναπνοή, η απώλεια βάρους, η αναπνοή με ‘σφιγμένα τα χείλη’, η υιοθέτηση συγκεριμένης θέσεως (θώρακας στηριγμένος στα χέρια και χέρια στηριγμένα στα γόνατα – θέση με την οποία αποκτάται μηχανικό πλεονέκτημα στους εκπνευστικούς μύες) και ο αεροπληθής θώρακας, επί χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας∙ η υπεζωκοτική τριβή, η έλλειψη ακροαστικών ευρημάτων με έκδηλη αναπνευστική δυσχέρεια, επί ARDS κλπ.

 

πίνακας 9-2. διαφορική διάγνωση καρδιογενούς και μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος

καρδιογενές πνευμονικό οίδημα

μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα

σταδιακή εισβολή

καρδιολογικό ιστορικό

αιμόφυρτα, αφρώδη πτύελα

αρτηριακή υπέρταση

 διακεκομένοι μη μουσικοί ρόγχοι

 χωρίς πύκνωση

επαναδιανομή της πνευμονικής ροής

αίματος στα ανώτερα πνευμ. πεδία

καρδιομεγαλία

υπεζωκοτικές συλλογές

ταχεία απάντηση στα διουρητικά

ακτινογραφία θώρακος

αποτιτάνωση μιτροειδούς

ή / και αορτικής βαλβίδας

αύξηση του πάχους των βρογχ. αγγείων

περιπυλαία κατανομή της διηθήσεως

προδιαθεσικές καταστάσεις

ARDS

αιφνίδια εγκατάσταση

φυσικά σημεία πυκνώσεως

αρνητική ακρόαση πνευμόνων

΄λευκός’ πνεύμονας στην Α/φια

φυσιολογική καρδιακή σκιά

επίμονη υποξαιμία

αύξηση του νεκρού χώρου

σημαντική μείωση της πνευμ.

 ενδοτικότητας

 

 2. εργαστηριακά ευρήματα – ακτινογραφία θώρακος

Στα πρώιμα στάδια η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι αρνητική, ιδίως επί ARDS, ή να εμφανίζει εικόνα διαμέσου διηθήσεως∙ αλλά σύντομα διαμορφώνονται στοιχεία βοτρυδιακής πληρώσεως. Τα ειδικότερα ακτινολογικά σημεία του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος είναι η αναστροφή της αιματικής ροής προς τα αγγεία των άνω πνευμονικών πεδίων και η καρδιομεγαλία∙ αν και η τελευταία μπορεί να απουσιάζει επί καρδιογενούς οιδήματος οφειλομένου σε οξύ έμφρακτο μυοκαρδίου, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια ή μύξωμα του αριστερού κόλπου. Η ακτινολογική εικόνα του ARDS χαρακτηρίζεται από τη διάχυτη ομοιογενή διήθηση των πνευμονικών πεδίων, χωρίς αναστροφή της ροής αίματος, καρδιομεγαλία ή υπεζωκοτική συλλογή.

 3. ΑΑΑΑ

Αν και με την ΑΑΑΑ, μόνο, δε μπορεί να ταυτοποιηθεί το πνευμονικό οίδημα ούτε να διακριθούν οι αιτιολογικές μορφές του, μπορεί να αποβεί χρήσιμη στην αναγνώριση της βαρύτητας της διαταραχής της ανταλλαγής αερίων και να αποτελέσει οδηγό στη θεραπεία. Επίμονη, βαρειά (PaO2 < 50 mmHg), παρά τη χορήγηση εμπλουτισμένου μίγματος O2 - Fi O2 > 60% ) υποδηλώνει ARDS, που θα απαιτήσει διασωλήνωση του ασθενούς και εφαρμογή μηχανικής αναπνοής.

Η Pa CO2 συνήθως εμφανίζεται μειωμένη και συνοδεύεται από αναπνευστική αλκάλωση. Η εγκατάσταση μεταβολικής (γαλακτικής) οξεώσεως δε μπορεί να αποκλεισθεί, λόγω της βαρείας υποξαιμίας, που επιβάλλει αναερόβιο μεταβολισμό. Η διαπίστωση αυξημένης Pa CO2 πρέπει να ερμηνευθεί ως αποτέλεσμα καταστολής του αερισμού (λήψη ηρεμιστικών), χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας ή βαρειάς αναπνευστικής ανεπάρκειας που απέληξε σε κόπωση των αναπνευστικών μυών και αναπνευστική κάμψη. Οι ασθενείς με πνευμονικό οίδημα και προοδευτικά αυξανόμενη Pa CO2 χρήζουν άμεσης διασωληνώσεως και εφαρμογής μηχανικής αναπνοής13. ΑΑΑΑ και έλεγχος του pH μπορεί, επίσης, να εκτελεσθεί σε δείγμα αίματος από την πνευμονική αρτηρία (μεικτό φλεβικό αίμα), μέσω καθετήρος Swan-Ganz. Με τη μέτρηση του κορεσμού του μεικτού φλεβικού αίματος παρέχονται αξιποιήσιμες πληροφορίς αναφορικά με την ιστική απόδοση O2.

βλέπε
διάμεσο πνευμονικό οίδημα
καρδιακή ανεπάρκεια: αύξηση πν. φλ. πιέσεως
καρδιογενές πνευμονικό οίδημα: άιτια
Καρδιογενές πνευμονικό Οίδημα: Σύνοψη
κυψελιδικό οίδημα
πνευμονική συμφόρηση
Πνευμονικό οίδημα εξ επανεκπτύξεως
Πνευμονικό οίδημα εξ υψομέτρου
πνευμονικό οίδημα, απεικόνιση
Πνευμονικό οίδημα, γενικά
Πνευμονικό οίδημα, διάμεσο
Πνευμονικό οίδημα, ενεργητικό
Πνευμονικό οίδημα, παθητικό
Πνευμονικό οίδημα, συνδεόμενο με σοβαρή απόφραξη ανώτερων αναπνευστικών οδώνstars