Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Παραδοσιακά, η ισχαιμία διακρίνεται  ανάλογα με τη σταθερότητα των συμπτωμάτων της. Η σταθερή στηθάγχη επανέρχεται στο ίδιο επίπεδο ασκήσεως, κατά τους τελευταίους 6 μήνες. Αντίθετα, η ασταθής παράγεται με προοδευτικά μικρότερης εντάσεως κόπωση (crescendo angina). Το 2006, στις ΗΠΑ, παρά τις θεραπευτικές βελτιώσεις, 9.8 εκατομμύρια άτομα έπασχαν από ΙΜ. Εμφάνιση νέων επεισοδίων στηθάγχης, ακόμη κια κατά την ανάπαυση ή επιδείνωση των ίδιων και θωρακαλγία με αύξηση των καρδιακών ενζύμων εμπίπτουν στην κατηγορία των οξέων συνδρόμων - ισχαιμία των στεφανιαίων, ασταθούς στηθάγχης, με ανάσπαση ή όχι του διαστήματος ST.

import_contacts⛯$Ορισμός. Η ισχαιμία του μυοκαρδίου, ΙΜ, είναι αποτέλεσμα ανατροπής της ισορροπίας των απαιτήσεων  καιμ της προσφοράς οξυγόνου στο μυοκάρδιο, οξυγόνο -ανάλογα με τις παρούσες μεταβολικές ανάγκες. Αύξηση των απαιτήσεων σε οξυγόνο επιφέρει η ταχυκαρδία, η υπέρταση και η έκλυση κατεχολαμινών. | μεταβολές ST, επί ισχαιμίας μυοκαρδίου|σταθερή στηθάγχη| ασταθής στηθάγχη| έμφραγμα μυοκαρδίου, χωρίς ανάσπαση ST|παθήσεις στεφαναίων|αρρυθμίες|
αντιαρρυθμική αγωγή|.  

πίνακας 1. Κατά Diamond ταξινόμηση της στηθάγχης
υποστερνική θωρακική δυσφορία
παρόξυνση με συγκινησιακές ή κινητικέ αφορμές
άρση με νιτρογλυκερίνη ή ανάπαυση
τυπική στηθάγχη: όλα τα παραπάνω.
άτυπη στηθάγχη: 1 ή περισσότερα από τα ανωτέρω
μη καρδιακής αιτιολογίας: κανένα από τα παραπάνω
πίνακας 2. Ταξινόμηση της στηθάγχης κατά την Καναδική Καρδιαγγειακή Εταιρεία
τάξη I. Τα συμπτώματα παράγονται μόνο με εξαντλητική άσκηση.
τάξη II. Eλαφρός περιορισμός σε συνήθη σωματική δραστηριότητα
τάξη ΙΙΙ. σημαντικός περιορισμός σε συνήθη δραστηριότητα
ταξη IV. συμπτώματα με οποιαδήποτε δραστηριότητα ή κατά την ανάπαυση.
Η διαφορική διάγνωση της προκάρδιας δυσφορίας είναι ευρεία και περιλαμβάνει γαστρεντερικές, αναπνευστικές, μυοσκελετικές και νευρολογικές διαταραχές, που μερικές φορές είναι δύσκολο να διακριθούν από  το καρδιακό σύμπτωμα, γνωστού όντος ότι η καρδιά μοιράζεται αισθητικές ίνες με τα όργανα αυτά.
 

Η ισχαιμική καρδιοπάθεια αποτελεί πρωτεύον αίτιο θανάτου στον κόσμο. Στην Ευρώπη, οι καρδιαγγειακές παθήσεις αναλογούν στο 40% των θανάτων από κάθε αιτία, ατόμων, ηλικίας <75 ετών. Τα συμπτώματα και συχνά, μερικά σημεία, των παθήσεων του μυοκαρδίου συγχέονται με αντίστοιχα από παροξύνσεις πνευμονοπαθειών, όπως το άσθμα και η ΧΑΠ ή επάγονται απ΄αυτά, μέσω μηχανισμών υποξαιμίας ή, ακόμη και, λόγω βρογχικής νευρίτιδας, που αναπτύσσεται σε διάφορες πνευμονοπάθειες. Η διάκριση  της δυσχερής, αλλά κρίσιμης σημασίας, για θεραπευτικούς λόγους, επειδή η χορήγηση περιττών φαρμάκων μπορεί να επιβαρύνουν την κατάσταση του ασθενούς (π.χ., χορήγηση αγγειοδιασταλτικών για ανύπαρκτη ισχαιμία, που θα προκαλέσει ()πολύ σοβαρή) επιδείνωση της ήδη παθολογικής ανομοιγένειας  V̇/Q̇, ή, αντίθετα, χορήγηση β-διεγερτών σε ασθενείς με στηθάγχη). Ο όρος σύνδρομα στεφανιαίας ανεπάρκειας ενσωματώνει ένα φάσμα παθολογικών καταστάσεων, μεταξύ των οποίων: i. η ασταθής στηθάγχη, ii. μυοκαρδιακό έμφραγμα, χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST, iii. μυοκαρδιακό έμφραγμα με ανάσπαση του ST. Η αλληλουχία των γεγονότων μπορεί να σχηματοποιηθεί, συνοπτικά, ως α] αιμορραγία εντός της αθηρωματικής πλάκας, που προκαλεί διόγκωσή της, με συνέπεια τη μείωση του αυλού της αρτηρίας, β] σύσπαση των λείων μυϊκών ινών του αρτηριακού τοιχώματος, που επιδεινώνει τη στένωση του αγγείου και, γ] σχηματισμός θρόμβου στην επιφάνεια της αθηρωματικής πλάκας, που μπορεί να επιφέρει μερική ή πλήρη απόφραξη του αγγείου. Η βαρύτητα της ισχαιμίας του μυοκαρδίου είναι ανάλογη με την έκταση της αποφράξεως και τη μείωση της ροής αίματος δια των αρτηριών.  
παθοφυσιολογία. Η καρδιά είναι αερόβιο όργανο κι έχει πολύ μικρή ικανότητα αναερόβιας γλυκολύσεως. Απάγειτις αάγκε  της σε οξυγόνο από τη στεφανιαία κυκλοφορία, 80%. Επειδ'ή η απαγωγή του οξυγόνου από το μυοκάρδιο είναι η μεγαλύερη δυνατή,α ανεξάρτητα από τις απαιτήσεις, κάθε αύξηση των απαιτήσεων πρέπει να ικανοποθηθεί από αντίστοιχη αύξηση ταιματικής ροής στα στεφανιαία. Οι απαιτήσει οξυγόνου από το μυοκάρδιο κι επομένως, οι το οξυγονωμένο που προσέρχεται επηρεάζεται από 3 μείζονες παράγοντες: 
α. τον καρδιακό ρυθμό,
β. την ένταση που υποβάλλεται το τοίχωμα του μυοκαρδίου: Είναι συνάρτηση της ακτίνας της καρδιακή κοιλότητας, του πάχους του τοιχώματος, και της ενδοκοιλιακής πιέσεως που κυρίως εξατάται από το μεταφορτίο.
γ. τη συσταλτικότητα.
Η παροχή αίματος μέσω των στεφανιαίων εξαρτάται, πάλι, από την πίεση αιματώσεως και το χρόνο πληρώσεως. Εφόσον η η αιμα΄τωση των στεφανιαίων συμβαίνει κυρίως κατά το χρόνο της διαστολής, η πίεση αιματώσεως πρέπει να είναι ίση με τη διαφορά της διαστολικής πιέσεως, στη αορτή και στη αριστερή κοιλία.Ο χρόνος πληρώσεως σχετίζεται με τον καρδιακό ρυθμό.
Το ΕΜ αναπτύσσεται σε συνθήκες αποφρακτικής μειώσεως της ροής αίματος δια των στεφανιαίων. Η παθοφυσιολογία της ασταθούς στηθάγχης/ εμφράγματος μυοκαρδίου, ΕΜ, εμπλέκει δυναμική, μερική ή πλήρη απόφραξη μιας επικαρδιακής στεφανιαίας αρτηρίας λόγω ενδαρτηριακής αναπτύξεως θρόμβου.
Στους παράγοντες που εισφέρουν στην αύξηση των μυοκαρδιακών απαιτήσεων σε οξυγόνο συμπεριλαμβάνονται η ταχυκαρδία, η υπέρταση και η αύξηση των κατεχολαμινών που απελευθερώνονται σε συνθήκες stress. Επίσης, πολλοί παράγοντες απολήγουν στη μείωση της παροχής, όπως συνθήκες αιμοδυναμικής αστάθειας, όπως η υπόταση, η μείωση πιέσεως αιματώσεως στις στεφανιαίες, η ταχυκαρδία που συνεπάγεται μείωση του χρόνου διαστολικής πληρώσεως. Επιπλέον, η αναιμία κι υποξαιμία μπορεί να μειώσουν την παροχή οξυγόνου στο μυοκάρδιο. Σε μερικούς ασθενείς, ρόλο, επίσης, διαδραματίζει ο αγγειόσπασμος. Η αύξηση των πιέσεων στην αριστερή κοιλία, όιπως φαίνεται στην αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, μπορεί να επιφέρει τόσο αύξηση των απαιτήσεων (αύξηση του μεταφορτίου), όσο και μείωση της πιέσεως αιματώσεως των στεφανιαίων.
διάγνωση. Η πρώτη κλινική περιγραφή για την στηθάγχη οιφείλεται στον Herbeten (1768) και ισχύει, ακόμη, εδώ και 3 1/2 ως προκάρδια επώδυνη αίσθηση, πνιγμού, που ακτινοβολεί στον αριστερό ώμο και βραχίονα και συνοδεύεται από ανησυχία. Ο ίδιος παρατήρησε τη σχέση της με την άσκηση και την άρση της με την ανάπαυση. Η στηθάγχη, συνήθως εκδηλώνεται ως συνεχές αίσθημα συσφίγξεως, πίεση στο θώρακα, Η δυσφορία μπορεί να ακτινοβολεί στο αλιμό, την κάτω γνάθο, τον αριστερό ώμο κια, συνήθως συνοδεύεται με δύσονπια και εφίδρωση. Η δυσφορία μπορείμ ενίοτε να ακτινοβολεί δεξιά ανάμεσα στις ωμοπλάτες ή στο επικάρδιο. Παρ΄όλο ότι το ιστορικό είναι ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση, ο μυοκαρδιακης αιτιολογίας πόνος είναι αξιοσημείωτα ετερογενής και γι αυτό πρέπει να υπάρχει υψχηλός βαθμός υποψίας. απέναντι σε όλους τους ασθενείς με προκάρδια ενόχληση. Οι περιγραφή που κυρίως αντιστοιχεί με την αρχική περιγραφή του Heberten αφορά στην σταθερή στηθάγχη. Γενικά μπορεί να σχεδιαστεί η ομαδοποίηση σον πίνακα 1 και 2. Η φυσική εξέταση είναι, συνήθως, μη ειδική, ιδιαίτερα σαε ασθενείς με συνοσηρότητες. Αύξηση του σήματος της σφαγίτιδας φλεβός,  αύξηση της πιέσεως της δεξιάς κοιλίας και εισπνευστικοί τρίζοντες, απουσία πνευμονοπάθειας, είναι σημεία, ενδεικτικά αυξημένης αριστερής κοιλιακής πιέσεως πληρώσεως. Κατά τη διάρκεια του ισχαιμικού επεισοδίου, η ακρόαση στην προκάρδια χώρα αποδίδει έναν 4ο τόνο ενδεικτικό ανένδοτης αριστερής κοιλίας και, παρουσία αριστερής κοιλιακής δυσλειτουργίας, μπορεί, επίσης να ακούγεται 3ος καρδιακός τόνος. Ολοσυστολικό φύσημα επί της εστίας ακροάσεως της μιτροειδούς, δείγμα ανεπάρκειας, λόγω ισχαιμίας των θηλοειδών μυών, που συνεπάγεται ανεπάρκεια μιτροειδούς.  ΗΚΓικός έλεγχος. Οι ΗΚΓικές διαταραχές απί ισχαιμίας του μυοκαρδίου ποικίλουν ευρέως, ανάλογα με την έκταση κια τη φύση της στενώσεως των στεφανιαίων, την παρουσία προηγηθέντος εμφράγματος μυοκαρδίου, ΕΜ, την παρουσία διαταραχών αγωγιμότητας και την έκταση της παράπλευρης αιματώσεως, που έχει αναπτυχθεί. Τονίζεται ότι, ενώ ηε ιδικότητα των ΗΚΓικών διαταραχών είναι, γενικά, χαμηλή, για την τεκμηρίωση της ισχαιμίας, η επιδείνωση των εγκατεστημένων ήδη διαταραχών, ιδίως του αποκλεισμού του αριστερού σκέλους και η παρουσία κυμάτων Q, συχνά συνδέονται με ισχαιμική νόσο. Στα χαρακτηριστικότερα ευρήματα επί του ΗΚΓ, επί σιχαιμίας συγκαταλέγονται διαταραχές στο διάστημα ST, το οποίο είναι, φυσιολογικά, ισομετρικό, καθώς η μεμβράνη των κυττάρων έχει το ίδιο δυναμικό κατά την αποπόλωση. Η κυτταρική  ισχαιμία χαμηλώνει το δυναμικό αναπαύσεως κι έτσι ποαράγει κλίση ρεύματος μεταξύ υγιούς και παθολογικής περιοχής που εκτρέπει, ανάλογα το διάστημα ST. Επί ενδαυλικής ισχαιμίας, το ST εκτρέπεται προς το επικάρδιο, παράγοντας έτσι ανάσπαση του ST, που επίσης είναι γνωστό, ως ρεύμα βλάβης.  Επί υποενδοκαρδιακής ισχαιμίας, το διάστημα ST μετακινείται προς το ενδοκάρδιο κικα παράγεται κατάσπαση του ST. Η κλασική μορφή ισχαιμίας παράγει κατάσπαση του ST. Ο τύπος του ΗΚΓήματος παρέχει ενδείξεις αναφορικά με την έκταση και την περιοχή της ισχαιμίας, καθώς ο αριθμός των επηρεασμένων απαγωγών αντανακλούν την έκταση του μυοκαρδίου που έχει προσβληθεί. Αντίθετα, παρ΄όλο ότι η ανάσπαση αποτελεί ακριβέστερη απεικόνιση της περιοχής της βλάβης, παρ΄ότι η κατάσπαση, ο γενικός τύπος είνα παρόμοιος. Η ισχαιμία του προσθίου τοιχώματος αντανακλάται στις απαγωγές V1-V4, του ανώτερου στις απγωγές στις απγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVF και η πλάγια ισχαιμία στις απαγωγές Ι, aVL και V5 και V6. H ΗΚΓική διάγνωση της ισχαιμίας μπορεί να είναι δυσχερής επί προβλημάτων αγωγιμότητας, ιδιαίτερα επί προϋπάρξεως αριστερού αποκλεισμού. Καταστολή του ST μπορεί, επίσης να προκληθεί από φάρμακα, ιδίως της δακτυλίτιδας, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, συνήθως υποκαλιαιμία, καρδιομυοπάθειες, μυοκαρδίτις, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, και ΑΕΕ. Η αριστερή κοιλιακή υπερτροφία μπορεί, επίσης, να απολήξει σε κατάσπαση του ST τύπος που είναι γνωστός ώς "strain της αριστερής κοιλίας".
σταθερή στηθάγχη. Η σταθερή στηθάγχη εμφανίζεται  μόνο κατά την άσκηση και υποχωρεί με την ανάπαυση, δεν συγλκαταλέγεται στα οξέα ισχαιμικά σύνδρομα και χρήζει νοσηλείας σε καρδιολογική ΜΑΦ.  Τα συμπτώματα και σημεία όλων των μορφών ισχαιμίας του μυοκαρδίου είναι, λίγο-πολύ, τα ίδια, και οι ασθενείς ποροσέρχονται αιτιώμενοι: ✬προκάρδιο άλγος, που περιγράφεται ως αίσθημα συσφίγξεως στο θώρακα, πόνος παρόμοιος γαστρικού φορτίου, αίσθημα βάρους στο θώρακα. ✬ο πόνος μπορεί να ακτινοβολέι κατα μήξος του αειστερού χεριού, και των δύο άνω άκρων, ή και προς την κάτω γνάθο. ✬ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται από ιδρώτες, δύσπνοια, ναυτία και έμετο.  
Ασταθής στηθάγχη. Αντίθετα από τη σταθερή στηθάγχη, η ασταθής στηθάγχη, ορίζεται από ένα ή περισσότερα από τα επόμενα: ✺Εμφανίζεται στηθάγχη, κατά την κόπωση, που διαρκεί επί ημέρες και αυξάβεται ως προς τη συχνότητά της. Προοδευτικά, απαιτείται λιγότερη κόπωση για την πρόκληση επεισοδίου στηθάγχης,, φαινόμενο, που είναι γνωστό ως "crescendo angina", ✺Τα επεισόδια της στηθάγχης συμβαίνουν κατ΄επανάληψη, είναι απρόοβλεπτα.και δεν παράγονται από ειδικού τύπου ή εντάσεως άσκηση. Συχνά, είναι βραχείας διάρκειας, και μπορεί να αρθούν αυτόματα ή προσωρινά με λήψη υπογλώσσιων δισκίων νιτρογλυκερίνης. Τέλος, ✺μπορεί να παρατηρηθεί απρόκλητο και παρατεταμένης διάρκειας επεισόδιο, διάρκειας θωρακαλγίας, χωρίς αντικειμενικά ευρήματα εμφράγματος του μυοκαρδίου. Το Βρετανικό Συμβούλιο Αναζωογονήσεως έχει προτείνει κατευθυντήριες οδηγίες για τη δοαχείριση ασθενών με οξύ στηθαγχικό σύνδρομο.    
εκτίμηση. κλινική διάγνωση. Όπως σε κάθε κλινική περίπτωση, η εκτίμηση της βαρύτητας των οξέων συνδρόμων στεφανιαίας ανεπάρκειας ακολουθείται ο κανόνας ABCDE (&).
⇒Airway. αεραγωγοί.  Εκτίμηση και διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών, με ευθειασμό της κεφαλής ανέλκυση της κ. σιαγόνος και χρήση αεραγωγών, εφόσον απαιτηθούν. Προετοιμασία για διασωλήνωση και εφαρμογή μηχανικού αερισμού, εάν απαιτηθεί.
⇒Breathing αναπνοή. Εκτίμηση του κορεσμού Hb, μέσω παλμικού οξύμετρου και χορήγηση Ο2, αποβλέποντας στη διατήρηση SaO₂>92%. Εκτίμηση του αναπνευστικού ρυθμού και του τύπου της αναπνοής (: μεταβολική οξέωση ⇒ αναπνοή Kausmaul) Προσεκτική εξ΄πεταση του αναπνευστικού συστήματος.   
⇒Circulation Κυκλοφορία.Εκτίμηση του καρδιακού ρυθμού και συχνότητας. Μέτρηση ΑΠ, λήψη ΗΚΓ-ματος, το οποίο μπορεί να είναι φυσιολογικό, ή, συχνότερα, να εμφανίζει κατάσπαση του ST. Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής για παροχή υγρών ή και φαρμάκων και λήψη δείγματος φλεβικού αίματος για βιοχημικές εξετάσεις καρδιακά ένζυμα, τροπονίνη (: τα ένζυμα και η τροπονίνη δεν πρέπει να ευρίσκονται αυξημένα, επί ασταθούς στηθάγχης). Χορήγηση φαρμάκων: ➤Μορφίνη 5m IV, Ο₂,  Νιτρικά υπογλωσσίως, Ασπιρίνη 300 mg ως αρχική δόση, ακόμη και εάν ο ασθενής λαμβάνει προληπτικά ασπιρίνη (μνημονικός κανόνας: ΜΟΝΑ). Χορήγηση ΧΜΒΗ μέχρι ο ασθενής συμπληρω΄σει 24ωρο, ελεύθερος πόνου. Ενδεχόμένως, χορήγηση κλοπιδογρέλαης, 300 mg, ως δόση φορτίσεως, ακολουθούμενη από 75 mg Η.   
⇒Disability  Έλεγχος του επιπέδου συνειδήσεως, χρησιμοποιώντας μια κατάλληλη κλίμακα διαβαθμίσεως.
⇒Exposure Έκθεση σε κίνδυνο προσβολής.
|ασπιρίνη |αντιστηθαγχικά φάρμακα|νιτρικά|αντιστηθαγχικά: β-αποκλειστές| ρανοζαλίνη| αντιϋπερτασική θεραπεία|αναστολείς ΜΕΑ|αναστολείς διαύλων ασβεστίου|αντιϋπερτασικά φάρμακα|μείωση χοληστερόλης|κάπνισμα τσιγάρων||| διαιτητικές συνήθεις.
διαφορική διάγνωση. Η διαφορική διάγνωση της προκάρδιας δυσφορίας είναι ευρεία και περιλαμβάνει γαστρεντερικές (παθήσεις του οισοφάγου, ΓΟΠ, σπασμός, και κινητικές διαταραχές) , αναπνευστικές, μυοσκελετικές και νευρολογικές διαταραχές, που εμρικές φορές είναι δύσκολο να διακριθούν από  το καρδιακό σύμπτωμα, γνωστού όντος ότι η καρδιά μοιράζεται αισθητικές ίνες με τα όργανα αυτά. Η περικαρδίτις μπορεί να εμφανιστεί ως ισχαιμία, αν και ο πόνος επί περικαρδίτιδας είναι οξύτερος κι έχει πλευριτικούς χαρακτήρες και μπορεί να εμφανίζει μεταβολές θέσεως. θεραπεία. Η θεραπεία της ασταθερής ισχαιμίας του μυοκαρδίου είναι διττή: Έλεγχος των συμπτωμάτων και αποτροπή καρδιακών επεισοδίων. ¨εχοντας κατά νου όπτι η ισχαιμία του μμυοκαρδίου είνια αποτέλεσμα ανατροπής της ισορροπίας της παροχής οξυγόνου με της απαιτήσεις σε οξυγόνο, οι ασθενείς συχνά ανακουφίζονται με την άρση του προκλητικού παράγοντος που συνεπάγεται αύξηση των απαιτήσεων ή μείωση της προσφοράς. Πα., η διόρθωση της ισχαιμίας, της υποξαιμίας, της αναιμίας, της υπογκαιμίας, της ταχυκαρδίας, της υπερτάσεως, μπορεί να είναια ρκετό για την άρση των συμπτωμάτων. Η θεραπεία της ισχαιμίας του μυοκαρδίου περιλαμβάνει συνδυασμό θεραπευτικών παρεμβάσεων που αποσκοπούν στην άρση των συμπτωμάτων, και στις τροποποιήσεις του τρόπου ζωής, έτσι, ώστε, να μειωθούν στο ελάχιστο οι δυνητικές επιπλοκές. Η διαχείριση της δίαιτα ε'ίνια σαφούς  σημασίας στις ισχαιμικές καρδιοπάθειες. Η συνήθης υπόδιεξη είναι η μείωση του εμπερiεχομένου λiπους σε επίπεδα <10% και της χοληστερίνης σε <300 mg/H, αν και αυτό πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την παρουσία νοσηρότητας, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης. Η ημερήσια κατανάλωση λαχανικών φρούτων και τροφών με χαμηλά λιπαρά είναι οφέλιμα για τη ρύθμιση της αρτηριακής πιέσεως, όπως και ο μετριασμός της προσλήψεως άλατος.  (6 g/H) κια του οινοπνεύματος που δεν πρέπει να είναι περισσότερο από 2 ποτά την ημέρα για τους άνδρες, και 1 για τις γυναίκες και η συντήρηση του σωματικού βάρους. Η κατανάλωση τουλάχιστον Χ2 την εβδομάδα ψαριών συνιστώνται για την λήψη ωμέγα 3- λιπαρών που προσφέρουν καρδιαγγειακά οφελήματα. Η παχυσαρκία αναγνωρίζεται προοδευτικά ως κρίσιμης σημασίας για τη στεφανιαία νόσο και, επομένως, ένας σημαντικός στόχος προλήψεως. Η παχυσαρκία σνιστά κίνδυνο υπερτάσεως κια σακχαρώδους διαβήτη πριν και μετά την ενηλικίωση, όπως και με την όψιμη εμφάνιση καρδιαγγειακών προβλημάτων, κατά την ενήλικη ζωή. Ο συνδυασμός παραγόντων κινδύνου γνωστού ως μεταβολικού συνδρόμου (κοιλιακή παχυσαρκία, υψηλά ριγλυκερίδια κια χαμηλή HDL, υπέρταση κια ανθεκτικότητα στην ινσουλίνη) αποτελεί ένα υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων κια επιπλοκών.Εάν ο ΒΜΙ είνια υψηλός, η ημερήσια λήψη θερμίδων πρέπει να είναι μνικρότερη των ημερήσιων αναγκών που αναμένονται γφια τις συγκεκριμένη φυσική δραστηριόιττηα, προκειμένου να μ,ειωθεί ο ΒΜΙ. Γενικά, η μείωση της λήψεως θερμίδων προς παραγωγή μειώσεω ς του σωματικού βάρους κατά 5-10% μειώνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων και ΑΕΕ. Προγράμματα απώλειας σωματικού βάρους που απολήγουν σε αργό, αλλά σταθερή απώλεια 0.3-0.6 Kg/εβδομάδα, για περίπου 6 μήνες, φαίνεται ότι είναι τουλάχιστον όσο αποδοτικό όπως οι δίαιτες με περισσότερη αρχική απώλεια και μπορεί να αποβούν αποτελεσματικότερες στην μεταβολή των συμπεριφορολογικών συνηθειών που χρειάζονται προκειμένου να διατηρηθεί η απώλεια. |άσκηση|  
Έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST [ΕΜ-↑ST].  Μερικοί ασθενείς με EM-↑ST, τελούν υπό υψηλό κίνδυνο πλήρους αποφράξεως των στεφανιαίων, που θα οδηγήσει σε εκτεταμένη μυοκαρδιακή νέκρωση και αρρυθμίεες, που οδηγούν στο θάνατο.  Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στη διάρκεια των πρώτων ωρών, μετά το αρχικό επεισόδιο ισχαιμίας, ενώ μειώνεται αργότερα. κλινικά σημεία και συμπτώματα. Προκάρδιο άλγος, που περιγράφεται ως αίσθημα συσφίγξεως δυσπεψίας, ή βάρος πάνω στο στήθος. Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί προς το αριστερό άνω άκρο, και στα δύο άνω άκρα, ή προς την κ. σιαγόνα και συνοδεύεται από ιδρώτες, δύσπνοια, ναυτία κι έμετο. Η διάσωση ου ασθενούς βασίζεται στην έγκαιρη αναγνώριση του και την άμεση εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας. Όπως σε κάθε κλινική περίπτωση, για την εκτίμηση της βαρύτητας της πνευμονίας ακολουθείται ο κανόνας ABCDE (&).
⇒Αirway. αεραγωγοί. εκτίμηση και διατήρηση της  βατότητας των αραγωγών, ακόμη και με χειρισμούς, όπως ο ευθειασμός της κεφγαλής, η ανέλκυση της κ. σιαγόνος, ακόμη και χρήση αεραγωγού, εφόσον παραστεί ανάγκη.
⇒Βreathing αναπνοή. Χορήγηση επαρκούς μίγματος Ο2, ώστε ο κορεσμός Hb να διατηρείται >92%, μπορεί να χρειαστεί παροχή >60% που χορηγείται με κατάλληλη συσκευή. Έλεγχος της αναπνευστικής συχνόττηας και του τύπου της αναπνοής. Προσεκτική κλινική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος και λήψη ακτινογραφίας θώρακος.  
⇒Circulation Κυκλοφορία. Εκτίμηση του καρδιακού ρυθμού και συχνότητας. Μέτρηση ΑΠ. Λήψη ΗΚΓήματος, στο οποίο η καταστολή του ST ή η αναστροφή των Τ είναι συνήθης. Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής, για χορήγηση υγρών / φαρμάκων και λήψη δείγματος αίματος για εργαστηριακές εξετάσεις, συνήθεις και, επίσης, τροπονίνη και καρδιακά ένζυμα. Η συγκέντρωση τροπονίνης είναι ενδεικτικιή τοπυ βαθμού της μυοκαρδιακής βλάβης. ¨ελεγχος της γλυκόζης αίματος: Εφόσον τα επίπεδα γλυκόζης είναι >11 mmol/l εφαρμογή του θεραπευτικού πρωτοκόλλου ➤DIGAMI (: Diabetes and Insulin-Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction) ||θεραπεία υπεργλυκαιμίας επί εμφράγματος μυοκαρδίου - μελέτη DIGAMI|| , ενώ εξ άλλου, εφαρμόζεται επίσης το πρωτόκολο ΜΟΝΑ.
⇒Disability 
⇒Exposure Έκθεση σε κίνδυνο προσβολής..

η στηθάγχη ως συννοσηρότητα επί ΧΑΠ. Συγκριτικά με άτομα χωρίς ΧΑΠ, οι ασθενείς με ΧΑΠhttp://respi-gam.net/node/5854#κα εμφανίζουν Χ2-Χ5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο προσβολής από στεφανιαία νόσο (&). Έτσι, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή, προκειμένου να μην διαφύγει η στηθάγχη σε ασθενείς με ΧΑΠ. Έτσι σε περιπατητικούς ασθενείς με ΧΑΠ που προσέρχονται με συμπτώματα που θα μπορούσαν να αποδοθούν σε ισχαιμία μυοκαρδίου πρέπει να διενεργείται ΗΚΓ και σπινθηρογράφημα καρδιάς με χημική άσκηση (ντοπουταμίνη) καθώς ίσως δεν είναι εφικτή η καρδιοπνευμονική κόπωησ ή ο πιθανός βρογχόσπασμος αποτελεί συνήθως αντένδειξη στη διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου του μυοκαρδίου με σημασμένο αγγειοδιασταλτικό. Σε ασθενείς που προσέρχονται με εικόνα παρόξυνσης απαιτείται η διενέργεια ΗΚΓ και μέτρηση τροπονίνης (&).