Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Με τον όρο καρδιαγγειακές παθήσεις, αναγνωρίζονται αρτηριοπάθειες που προσβάλλουν την κατανομή αίματος στην καρδιά, τον εγκέφαλο, ή την περιφέρια του σώματος. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις ευθύνονται για το 50% όλων των θανάτων στις μέσες ηλικίες κια για το 1/3 των θανάτων στους ηλικιωμένους.

import_contactsβλέπε: |καρδιακή ανεπάρκεια|καρδιαγγειακές παθήσεις| καρδιαγγειοακό σύστημα|Στηθάγχη | αρρυθμίες|βραδυκαρδία| ταχυκαρδία|ηλεκτρική ανάταξη|αντιαρρυθμική αγωγή|

Παθήσεις των στεφανιαίων.  Είναι παθολογικές καταστάσις, κατά τις οποίες τα τοιχώματα των αγγείων που παρέχουν αίμα στο μυοκάρδιο παχύνονται (στεφανιαίες αρτηρίες), λόγω βλαβών στα τοιχώματά τους, που ονμάζονται: αθηροσκλήρυνση. Η παθολογοανατομική βλάβη είναι η αθηρωματική πλάκα. Μειώνεται η  άδρευση του μυοκαρδίου, κατάσταση που εκδηλώνετια κλινικά με προκάρδιο πόνο και δύσπνοια κοπώσεως. ΣΟβρατόερη είνια η εξέλιξη κατά την οποία η πλάκα ρήγνυται, απελευθερώνοντας το περιεχόμενο στην κυκλοφορία οπότε σχηματίζονται θρόμβοι με αποτέλσμα την πλήρη απόφραξη κια την πρόκληση μυοκαρδιακού εμφράγματος |Στηθάγχη |
Εγκεφαλαγγειακές παθήσεις. Οι εγκεφαλαγγειακές παθήσεις προκαλούν διακοπή της προσφοράς αίματος σε μοίρα του εγκεφάλου και μπορεί να απολήξου σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ΑΕΕ ή προσωρινό ισχαιμικό επεισόδιο. Υπάρχουν δύο τύποι ΑΕΕ. Ο συχνότερος στιςδυτικές  Χώρες είναι το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο κατά το οποίο αναστέλλεται η τροφοδοσία αίματος στον εγκέφαλο. Η απώλεια αίματος σε μοίρα του εγκεφάλου, μπορεί να απολήξει σε ανυπόστρεπτη βλάβη του εγκεφαλικού ιστού. Η αναστολή της τροφοδοσίας είνια, συνήθως αποτέλεσμα αποφράξεως από θρόμβο ποιυ παρήχθη σε άλλο σημείο του σώματος (π.χ. στην καρδιά ή την καρωτίδα αρτηρία), από όπου μετακινείται κλια αποφράσει μια ασρηρία εντός του εγκεφάλου. Η σρτένωση των εγεκφαλικών αγγείων από αθηροματικές πλάκες μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο αποφράξεως και μπορεί, επιπλέον, να αποτελέσουν εστίες τοπικής απραγωγής θρόμβου. Η αιτιολογία είναι απρόμοια εκείνης των άλλων καρδιαγγειακών παθήσεων. Κατά τον δεύτερο τύπο, παρατηρείται ρήξη ενός ενδεγκεφαλικού αγγείου, όπότε το αίμα ρέει στο περιοβάλοντα εγκεφαλικό ιστό (αιμορραγικό ΑΕΕ). Η υπέρταση είναι ο κύριος κίνδυνος για το αιμορραγικό ΑΕΕ.περιφερικές αγγειοπάθειες. Εμπλέκονται αθηρωματικέ ςπλάκες που σχηματίοζνται σε αρτηρίες σε άλλες περιοχές του σώματος, εκτός του μυοκαρδίου ή του εγκεφάλου. Συχνότερη μορφή είναι η στένωση των αερτηριών που αρδεύουν αίμα στα κα΄τω άκρα, με αποτέλεσμα πόνος κατά την άσκηση, χωλότης. που συνεπάγεται θάνστο των ιστών των άκρων, που απαιτεί ακρωτηριασμό.
Πρόσφατα έχουν εντοπιστεί αυξημένοι δείκτες θνητότητας από καρδιαγγαεικά νοσήματα στις πρώην σοσιαλιστικές χώρες, της Ανατολικής και Κεντρικής Ευρώπη και στις αναπτυσσόμενες χώρες, που τελούν υπό την επίδραση της "επιδημιολογικής μεταπτώσεως" όπου η καταστολή των λοιμώξεων των απρασιτικών και δυσθρεπτικών προβλημάτων επιτρέπουν στους κατοίκους να πλησιάζουν ηλικιακές ομάδες στις οποίες επιπίπτουν καρδιαγγειακές παθήσεις. Συντρέχουσες μεταβολές στη δίαιτα και τα υιοθετούμενα πρότυπα ζωής διευκολύνουν, επίσης, την επίπτωση των καρδιαγγειακών παθήσεων, συνεπάγονται αύξηση του σωματικού βάρους και παχυσαρκία και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2,  στις χώρες αυτές, που αποτελούν μείζονες παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις. Ειδικότερα, περί τα μέσα της δεκαετίας 1990, οι καρδιαγγειακές παθήσεις αναδείχθηκαν στην κρυφή των αιτιών θανάτου, τόσο στις αναπτυσσόμενες, όσο καισ τιςε αναπτυγμένες χώρες. Αντίθετα, οι χρόνιες καρδιοπάθειες έχουν μειωθεί μετά τη δεκαετία 1960, ή 1970, στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, στις ΗΠΑ, την Αυστραλία κια το ΗΒ, παρ΄όλο ότι στηην τελευταία Χώρα, η μείωση ήταν μικρότερη από εκείνη που παρατηρήθηκε στις άλλες Χώρες, με αρχικά μεγαλύτερους δείκτες θνητότητας. Η μείωση της επιπτώσεως των θανάτων στις αναπτυγμένες Χώρες αποδίδεται στην πρωτοπαθή και δευτεροπαθή πρόληψη και τη βελτίωση των ιατρικών υπηρεσιών, αν και αποτελεί αντικείμενο συζητήσεων η εισφορά τουςστη βελτίωση των επιδημιολογικών δεικτών.

αρρυθμίες. Εάν δεν αντιμετωπιστούν θεραπευτικά, οι αρρυθμίες μπορεί να οδηγήσουν στην επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας, κι, ενδεχομένως, στην καρδιακή παύση. Οι αντιμετώπισή τους αποτελεί αποκλειστικό αντικείμενο ειδικού καρδιολόγου.  Εν όψει ασθενούς με καρδιακή αρρυθμία, απόλυτης προτεραιότητας είναι: α. η εκτίμηση της αιμοδυναμικής καταστάσεως του ασθενούς και, β. η αναγνώριση του είδους της αρρυθμίας. Σύμφωνα με το βρετανικό Συμβούλιο διασώσεως, η περιγραφή μιας περιπτώσεως αρρυθμίας ολοκληρώνεται με:
➀ περιγραφή της όποιας ηλεκτρικής δραστηριότητας·
➁ περιγραφή του κοιλιακού ρυθμού·
➂ περιγραφή της ρυθμικής ή όχι εμφανίσεως του QRS·
➃ περιγραφή του μεγέθους (επιμήκυνση ή όχι) του QRS·
➄ περιγραφή της κολπικής δραστηριότητας·
➅ Σχέση της κολπικής μα την κοιλιακή δραστηριότητα και περιγραφή·
Για όλων των τύπων τις αρρυθμίες απαιιτείται εκτίμηση και λήψη αποφάσεως για τη μέθοδο θεραπείας, που εξαρτάται από την κλινική και αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Στα σημεία που καθιστούν την κατάσταση επείγουσα, περιλαμβάνονται:
☑ω$χρότητα, ιδρώτες, κρύα άκρα, υπόταση, υπνηλία, σύγχυση, μεγάλη ταχυκαρδία (>150 παλμοί/λεπτό) ή σημαντική βραδυκαρδία (<40/λεπτό) καρδιακή ανεπάρκεια θωρακικός πόνος
★Από μια πλειάδα θεραπευτικών σχημάτων η επιλογή εξαρτάται από τον τύπο της αρρυθμίας: α. μπορεί να μη είναι αναγκαία η χορήγηση θεραπείας, β. μπορεί ένας φυσικός χειρισμός να αποβεί αρκετός για την ανάταξή της, όπως η διέγερση του πνευμονογαστρικού. γ. χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων. δ. ηλεκτρική ανάταξη. ε. καρδιακή βηματοδότηση.
Βραδυκαρδία. Ορίζεται ως καρδιακός ρυθμός < 60 παλμούς/λεπτό. Για ορισμένους αυτό δεν αποτελεί κλινική απειλή καθώς η βραδυκαρδία μπορεί να οφείλεται στην καλή φυσική κατάσταση ή στη δράση β-αποκλειστών. Εν γένει,
⚙ η σοβαρή βραδυκαρδία χρακτηρίζεται από: καρδιακός ρυθμός<40 παλμοί /λεπτό· σπάνια γίνεται καλά ανεκτή·απαιτεί άμεση θεραπεία· θεωρείται ως επιπλοκή γενικότερων συνδρόμων.
⚙ η μέτρια βραδυκαρδία -ρυθμός: 40-60 παλμοί/λεπτό, απαιτεί άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση, εάν προκαλεί επιπλοκές: Όπως σε κάθε κλινική περίπτωση, για την εκτίμηση της βαρύτητας της βραδυκαρδίας ακολουθείται attach_fileο κανόνας ABCDE (&).
⇒airway. αεραγωγοί. Εκτίμηση και διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών. Μπορεί να απαιτηθούν φυσικά μέσα, όπως ο ευθειασμός της κεφαλής ή η ανύψωση της σιαγόνος ή τεχνητά μέσα, όπως ξ χρήση αεραγωγού. Μπορεί να απαιτηθεί προετοιμασία για διασωλήνωση, με την κινητοποίηση Αναισθησιολόγων.
⇒breathing αναπνοή. Εκτίμηση του κορεσμού με φορητό, παλμικό οξύμετρο και, εάν χρειάζεται παροχή συμπληρωματικού Ο2, ώστε ο κορεσμός να διατηρείτια >92%. Εκτίμηση του αναπνευστικού συστήματος, της συμμετρικής εκπτύξεως των ημοθωρακίων, και αναζήτηση στηθακουστικών ή απεικονιστικών ευρημάτων καρδιακής ανεπάρκειας. 
⇒circulation Κυκλοφορία. Λήψη ΗΚΓήματος κι εκτίμηση του καρδιακού ρυθμού Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής για ενδεχόμενη χορήγηση υγρών ή φαρμάκων και λήψη δειγμάτων περιφερικού αίματος για βιοχημικές εξετάσεις, μξεταξύ των οποίων καρδιακά ένζυμα, τροπονίνη. Εάν αναγνωρίζονται επιπλοκές χορηγούνται 500 μg αγροπίνης IV. Η δόση επαναλμβάνεται ανά 5 λεπτά, μέχρις συμπληρώσεως συνολικής δόσεως 3 mg, εφόσον δεν έχει αναταχθεί η βραδυκαρδία. Προγραμματισμός για βηματοδότηση, εφόσον απειλείται ασυστολία.
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΥΣΤΟΛΙΑΣ. Μετά τη χορήγηση ατροπίνης, εξετάζεται ο κίνδυνος μεταπτώσεως σε ασυστολία. Εάν αναγνωρισούν ένα από τα επόμενα, ο κίνδυνος είναι μεγάλος και πρέπει να ληφθούν μέτρα για εφαρμογή προσωρινού μόνιμου βηματοδότη.
➀ πρόσφατο επεισόδιο ασυστολίας,
➁ Mobitz ΙΙ κολποκοιλιακός αποκλεισμός,
➂ πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (3ου βαθμού αποκλεισμός),
➃ κοιλιακή παύση για διάστημα πέραν των 3 secs.
⇒ disability.
⇒exposure Έκθεση σε κίνδυνο προσβολής.
ταχυκαρδία. Ορίζεται ως αύξηση των παλμών >100/λεπτό. Ο καρδιακός ρυθμός των ~100/λεπτό είναι, συνήθως μια φυσιολογική απάντηση σε φυσιολογικές καταστάσεις, όπως η άσκηση, ή παθολογικές, όπως η λοίμωξη. Όταν ο καρδιακός ρυθμός υπερβαίνει τις 150/λεπτό, εμφανίζονται συμπτώματα, οπότε χρτειάζεται θεραπευτική αντιμετώπιση.
Στα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνονται: α. η μείωση της αρτηριακής πιέσεως, <90mmHg, η αύξηση του ρυθμού, >150 /λεπτό, θωρακικός πόνος, υπνηλία, σύγχυση.
εκτίμηση. κλινική διάγνωση. Όπως σε κάθε κλινική περίπτωση, για την εκτίμηση της βαρύτητας της ταχυκαρδία ακολουθείται ο κανόνας ABCDE (&).
⇒airway. αεραγωγοί. Εκτίμηση και συντήρηση της βατότητας των αεραγωγών, με φυσικά μέτρα, όπως ο ευθειασμός της κεφαλής ή/και η ανέλκυση της κ. σιαγόνος, ή επεμβατικά, όταν οι συνθήκες επιβάλλουν προετοιμασία για διασωλήνωση κι εφαρμογή μξηχανικού αερισμού. 
⇒breathing αναπνοή. Έλεγχος του κορεσμού και χορήγηση εμπλουτισμένυ μίγματος Ο2, εφόσον, παρίσταται ανάγκη, προκειμένου ο κορεσμός να αύξηθεί σε επίπεδα >90%. ¨Κλινικός και απεικονιστικός έλεγχος του αναπνβευστικού, αναζήτηση σημείων  καρδιακής ανεπάρκειας.  
⇒circulation Κυκλοφορία. Συνεχής παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού |έλεγχος συχνότητας |-έλεγχος ρυθμού|και προσεκτικός έλεγχος, ανά τακτά μικρά διαστήματα, αναζήτηση σημείων, συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας. Μελέτη ΗΚΓήματος και παρακολούθηση της πορείας της ταχυκαρδίας, αναφορικά με το όριο των 150/λεπτό, της ΑΠ (σοβαρό σημείο, εάν<90 mmHg) Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής για χορήγηση υγρών και φαρμάκων και λήψη δειγμάτων αίματος για βιοχημικές εξετάσεις, καρδιακά ένζυμα, τροπονίνη.
filter_1Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής πρέπει, αμέσως, να υποβληθεί σε ηλεκτιρκή ανάταξη, εφόσον έχουν αποτύχει 3 προηγούμενες προσπάθειες με χορήγηση αμιοδαρόνης 300 mgIV, σε διάστημα 10-20 λεπτών. Επανάληψη της ηλεκτρικής ανατάξεως, και επανάληψη της χορηγήσεως αμιοδαρόνης 900 mg/στη διάρκεια του 24ώρου.
filter_2Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, ελέγχεται εάν ο ρυθμός είναι ομαλός ή ανώμαλος.
 ➤Εάν είναι ρυθμός είναι ομαλός και πρόκειται για κοιλιακή ταχυκαρδία, χορηγείται αμιοδαρόνη ~300 mg IV, σε διάστημα 10-20 λεπτών, που ακολουθείται από χορήγηση 900 mgIV στη διάρκεια του 24ώρου. Εάν πρόκειται για προηγούμενη γνωστή υπερκοιλαική ταχυκαρδία, συνδυασμένη με αποκλεισμό σκέλους, χορηγείται 6 mg αδενοσίνης, IV, που ακολουθείται από χορήγηση 12 mg, και περαιτέρω 12 mg, επί αποτυχίας απαντήσεως. 
 ➤Εάν ο ρυθμός είναι ανώμαλος,  και, ειδικότερα πρόκειται για κολπική μαρμαρυγή. Εάν πρόκειται για προϋπάρχουσα κολπική μαρμαρυγή  ➠ αμιοδαρόνη 300 mg IV, σε διάστημα 10-20 λεπτών που ακολουθείται από στάγδην έγχυση 900 mg κατά τη διάρκεικα του 24ώρου. Εάν πρόικειται για Torsades de pointes  χορηγείται μαγνήσιο 2 g, IV, σε διάστημα 10 λεπτών. 
filter_3 Εάν ο ασθενής είναι σταθερός και εμφανίζει ταχυκαρδία μστενά QRS συμπλέγματα  αναγκαιοί άμεση κλήση καρδιολογικής εκτιμήσεως της ομαλότητας ή μη του ρυθμού.  
➤Εάν είναι ρυθμός είναι ομαλός μπορεί να επιχειρηθούν χειριασμοί διεγέρσεως του πνευμονογαστρικού, πριν τη διενέργεια μαλάξεων των καρωτιδικών κόλπων και ακρόαση ενδεχόεμνου καρωτιδικού φυσήματος. Επί παρουσίας καρωτιδικού φυσήματος δεν επιτρέπονται χειρισμοί πνευμονογαστρικού. Χορηγείται αδενοσίνη 6 mg με ταχεία ΙV έγχυση και, επί αποτυχίας, χορήγηση 12 mg επιπλέον και επί νέας αποτυχίας 3η δόση των 12 mg, με τον ίδιο τρόπο. Απαιτείται συνεχής καταγραφή του ΗΚΓήματος κατά τη διάρκεια των ανωτέρω παρεμβάσεων. Ο ασθενής τελεί υπό εντατική παρακολούθηση επειδή, κατά τους αωτέρω χειρισμούς μπορεί να προκληθεί θωρακικό άλγος και ο ασθενής να αισθανθεί δυσφορία. Εάν αποκατασταθεί φυσιολογικός ρυθμός, πρέπει να αποδειχθεί με ΗΚΓφημα. Εάν το επεισδόδιο επαναληφθεί, μπορεί να επαναχοτηγηθεί αδενοσίνη, παρουσία Καρδιολόγου. 
 ➤Εάν είναι ρυθμός είναι ανώμαλος, ενδέχεται να πρόκειται για κολπική μαρμαρυγή, οπότε να ακολουθηθούν οι σχετικές οδηγίες.
⇒ disability. Πρέπει να εκτιμηθεί το επίπεδο συνειδήσεως του ασθεθνούς, με τη βοήθεια μιας από τις γνωστές κλινικές μεθόδους.
⇒exposure Έκθεση σε κίνδυνο προσβολής.
κολπική μαρμαρυγή |κολπική μαρμαρυγή|ορισμός|ταξινόμηση|-ηλεκτρική καρδιακή ανάταξη|-φαρμακευτική καρδιακή ανάταξη|κίνδυνοι από μακροπερίοδη αντιπηκτική αγωγή|

αρρυθμίες επί ΧΑΠ. Οι αρρυθμίες και ιδιαίτερα η κολπική μαρμαρυγή είναι κοινές ως συννοσηρότητες ΧΑΠ. Ο κίνδυνος κολπικής μαρμαρυγής αυξάνεται καθώς ο FEV1 μειώνεται. η επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής και κοιλιακής αρρυθμίας, και η διαχείριση της ΧΑΠ έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην κλινική πράξη. Τόσο οι υπερκοιλιακές, όσο και οι κοιλιακές αρρυθμίες  είναι συνήθεις σε ασθενείς με ΧΑΠ. Ο κίνδυνος αυξάνεται περαιτέρω κατά τη διάρκεια παροξύνσεων και επί θωρακοχειρουργικών επεμβάσεων. ακόμη και επί ασθενών με σταθεροποιημένη ΧΑΠ εμφανίζουν αυξημένη επίπτωση διαταραχών του ρυθμού. Εμπλέκονται περισσότεροι παράγοντες στην εμφάνιση αρρυθμιών επί ασθενών με ΧΑΠ, όπως η υποξαιμία, η αναπνευστική οξέωση, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές,  τα χορηγούμενα φάρμακα, η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλειτουργία του ΑΝΣ η ισχαιμία του μυοκαρδίου και η καρδιακή ανεπάρκεια. Στις χαρακτηριστικές μορφές των πολυεστιακών αρρυθμιών περιλαμβάνεται: δυσδιάκριτα κύματα Ρ με τουλάχιστον τρεις διαφορετικές μορφολογίες, κολπικό ρυθμό> 100 ανά λεπτό, ισοηλεκτρικά διαστήματα ανάμεσα στα κύματα Ρ, και διακύμανση στα διαστήματα Ρ-Ρ, στη διάρκεια των Ρ-R και των R-R διαστημάτων. Η πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία, συνήθως εμφανίζται επί παρόξυνσης ΧΑΠ, αν και μπορεί, επίσης,μ να εμφανιστεί παρουσία οριθσμένων φαρμάκων, όπως η θεοφυλλίνη ή άλλων εξελίξεων, όπως πνευμονία, η πνευμονική εμβολή και η υποξαιμία, αλλά ακόμη και μεταβολικά σύνδρομα.
 Η κοπλική μαρμαρυγή χαρακτηρίζεται από ανώμαλο ρυθμό, και απουσία διακριτών κυμάτων Ρ. Νέες περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής εμφανίζονται με την εξέλιξη της ΧΑΠ, και είναι στη διαφορική διάγνωση τη ςεπιδείνωσης της δύσπνοιας, και υποξαιμίαςμεταξύ ασθενών με ΧΑΠ.

Οι κοιλιακές αρρυθμίες επί ΧΑΠ που εκτείνονται από την εμφάνιση πρώιμων κοιλιακών ώσεων, ως την ασταθή κοιλιακή ταχυκαρδία, είναι κοινές στους περιπατητικούς και νοσηλευόμενους ασθενείς με ΧΑΠ.