Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

kliimport_contacts Ο κοινωνικός μετασχηματισμός της Ιατρικής

Η εισβολή της τεχνολογίας

☛Η καλή σΙ-Α βελτιώνει την έκβαση της θεραπείας.Η σχέση Ιατρού-ασθενούς, ΣΙ-Α, ενσωματώνει πληθώρα νοημάτων κι έχει διαυγέστερα χαρακτηριστικά, εξαρτάται από τις αρχές της ανθρωπινότητας και ελέγχεται από τους κανόνες της ηθικής κι έτσι διαφέρει από μια απλή σχέση 'παραγωγού-καταναλωτή', που εξαρτάται αποκλειστικά από τα συναλλακτικά ήθη κι ελέγχεται από αγορανομικές διατάξεις. Γι αυτό, η εξάλλου,  εκτόπιση του όρου 'ιατρός' από το συγχυτικό, νεωτερικό όρο 'παραγωγός υγείας΄παραπέμπει στην αγοραία μεταμόρφωση της κοινωνίας, στα πλάισια της οποίας ωθείται να ενταχθεί και η ιατρική διάγνωση και θεραπεία.

σε κάθε σχέση ενεργοποιούνται συναισθήματα που δρουν υποστηρικτικά, όπως για παράδειγμα η οικειότητα, συντροφικότητα, αποδοχή και υποστήριξη; .

|Βία στον ιατρικό χώρο|| σχέση Ιατρού-Ασθενούς Α' | σχέση Ιατρού Ασθενούς Β΄|βιοπολιτική της υγείας|

Στην ιατρική βιβλιογραφία συγκεντρώνονται αναφορές περί αποκλίσεως της ισορροπίας της σΙ-Α (&, &, &, &, &, &) λόγω αναδύσεως του φαινομένου συγκρούσεως συμφερόντων, ώστε γενικά, μπορούμε να διακρίνουμε  5 είδη επιδιωγμένης ασκήσεως της ιατρικής , ανάλογα με το βασικό προσανατολισμό της: i. στον ασθενή, ii το ιατρό, iii. τη νόσο, iv. την τεχνολογία, v. τη φαρμακευτική βιομηχανία. Η Ιατρική πράκτική υφίσταται (βίαιες) μεταμορφώσεις, όπως, άλλοστε, ολόκληρη η η κοινωνία: Η ιατρική 'αυθεντία' πολεμήθηκε με τόση μανία, ακόμη και απ΄αυτούς τους ίδιους, τους οιωνεί ωφελούμενους - τους νέους ιατρούς, τους ασθενείς. Το νοσοκομειακό σύστημα έγινε πολυδιευθυντικό και πανηγυρήθηκε μ΄έξαλλο ενθουσιασμό, επειδή ο καθένας, πλέον, μπορεί, μέσα του μόνο και μόνο για τον ίδιο του τον εαυτό, να βεβαιώνεται ότι έφτασε στην κορυφή της συντεχνιακής πυραμίδας· ότι μπορεί, εφεξής, να μετέχει στα κέντρα λήψεως αποφάσεων. Το σύστημα της εξωνοσοκομειακής περιθάλψεως απαλλοτριώθηκε από την ιδιωτική πρωτοβουλία, η οποία δεν έχει υποχρέωση να κινείται στα όρια της ιατρικής δεοντολογίας· στα όρια καμμιάς δεοντολογίας. Με την πρόφαση της καταργήσεως της αυθεντίας, ως τυραννικού καθεστώτος, η κοινωνία ωθείται στην αποδοχή μιας '΄νέας' υπερκόσμιας τυραννίας, μιας δικτατορίας, που έλαβε το προσωρινό όνομα της δικτατορίας χωρίς όνομα, όπως πολύ μελαγχολικά περιέγραψε η Βίβιαν Φορέστερ στο έργο της "Δικτατορία χωρίς όνομα' (εκδ. Λιβάνη). Η απίσχναση της σΙ-Α δεν βοηθάει ούτε τον ασθενή ούτε των ιατρό, αλλά μόνο τους παράγοντες εκείνους που εμβολίζουν την ακμαιότητα αυτής της σχέσεως με πληθώρα συγκρουσιακών συμφερόντων. Είναι προφανές ότι ο ιατρός συναντιέται με τον ασθενή, επειδή ο δεύτερος αισθάνεται άρρωστος, ανεξαρτήτως αν πάσχει ή όχι και ομ πρώτος αναλαμβάνει να αποκαταστήσει τη διαταραχή και να λάβει μέτρα προστασίας της υγείας του ασθενούς. Όμως τα άτομα ζητούν ιατρική παρέμβαση για λόγους που δεν μπορούν εύκολα να καταχωρηθούν ως απώλειες υγείας, όπως η συνταγογράφηση εμβολίων, η περιτομή ή οι επεμβάσεις κοσμητικής ιατρικής και η διαχωριστική γραμμή μεταξύ υγείας και αρρώστιας είναι δυσδιάκριτη, λόγω της ανθρώπινης ποικιλότητας, των δοξασιών που διακινούνται σε κοινωνικό επίπεδο και της αναμίξεως περιγραφικών και αξιολογητικών όρων, στον ορισμό τους, που είναι σε κοινή χρήση, τόσο στην κοινότητα, όσο και μεταξύ των ιατρών. 
 

1. o ασθενής

Οι ασθενείς, συχνά, διαπιστώνουν έκπτωση στην ποιότητα της σΙ-Α με υπαιτιότητα του ιατρικού (παραϊατρικού) προσωπικού και τους καλούν να λάβουν θετικά μέτρα, αποκαταστάσεώς της. Διαμαρτύρονται, επιπλέον, για το συνεχώς αυξανόμενο κόστος της θεραπείας τους, την ολοένα σθεναρότερα εκδηλούμενη απροθυμία του Συστήματος Υγείας να το καλύψει, μετακυλίοντας περισσότερη αναλογία, ως συμμετοχή τους και τη ροπή των ιατρών στην πολυφαρμακία. Πολλά από τα φάρμακα περνάνε στον κατάλογο των μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, ώστε υποχρεώνουν τους ασθενείς να καλύψουν το πρόσθετο κόστος που προσθέτει το εμπορικό κέρδος, η διαφήμιση κ. ά. Η πολυφαρμακία, είναι ένα φαινόμενο με αρνητικό πρόσημο, που εκθέτει τους ασθενείς σε παρενέργειες, χωρίς εξασφαλισμένο θεραπευτικό αποτέλεσμα, αλλά προσφέρει στους ιατρούς καλύτερη ιατρονομική προστασία και στις φαρμακευτικές εταιρείες και τους συνεργάτες τους οικονομικά οφέλη.
Πολλοί ασθενείς προσέρχονται με υποτροπιάζοντα συμπτώματα, χωρίς εμφανές παθολογικό υπόστρωμα, αλλά, αντίθετα, επιβαρυμένοι με σωρεία κοινωνικοψυχολογικών προβλημάτων (που, στη σύγχρονη εποχή μας τα διακρίνει ευτροφισμός). Η επαγγελματική κατάρτιση εξασφαλίζει την ικανότητα των ιατρών, ανεξαρτήτου ειδικότητας, να αξιολογούν τους ασθενείς στις πραγματικές διαστάσεις του προβλήματός τους, παρά να σπεύδουν να τους εντάξουν σ΄ένα θεραπευτικά 'βολικό' νοσογραφικό πρότυπο. Αλλοιώς, για κάθε ασθενή με χρόνιο νόσημα, θα έπρεπε να προϋπάρχει ψυχιατρική εκτίμηση. 
   

2. ο ιατρός

|σχέση ιατρού-ασθενούς: εισαγωγή|(&, &,&,&). Η δύναμη είναι αναπόδραστο χαρακτηριστικό των κοινωνικών σχέσεων, όπως παρατηρούν οι Smith και Buelow (&) και ο ιατρός χρειάζεται δύναμη και αυτονομία για να εκπληρώσει τις επαγγελματικές του υποχρεώσεις, έναντι πολλαπλών αντιξοοτήτων, που προέρχονται από την πλευρά του ασθενούς, του συστήματος υγείας, της ασκούμενης πολιτικής και της ιατρικής συντεχνίας. Ούτε οι ανταλλακτικές σχέσεις του ιατρού με την εργοδοσία ούτε οι ανταποδοτικές του ασθενούς με τον ασφαλιστικό οργανισμό εμπλέκονται, ως αμιγώς οικονομικές, στην σΙ-Α, η οποία πρέπει να θωρακίζεται από επιβουλές οποιουδήποτε τρίτου που παρεισφρύουν με διάφορες επινοήσεις και για χάρη αλλότριων συμφερόντων. Μοναδική πηγή αντλήσεώς της είναι η εμπιστοσύνη του ασθενούς, που την εκφράζει με ευαρέσκεια και φιλοφρονήσεις και του ιατρού που -με όρους κλινικής ευπραξίας [good clinical practice]- προσφέρει το μέγιστο των δυνατοτήτων του αμερόληπτα, ανιδιοτελώς και χωρίς υστεροβουλία. Μου έκανε κατάπληξη και ξεσήκωσε το ενδιαφέρον μου, η πρόσφατη διαπίστωση ότι ο καρκίνοις του παχέος εντέρου, του μαστού και τους πνεύμονος π.χ.,  τείνει να διαγιγνώσκεται πρωιμότερα, από άγνωστους, μέχρι τώρα στον ασθενή, ιατρούς, παρά από το -φυσιολογικά αναμενόμενο- οικογενειακό ιατρό τους (BMJ:2015, BJGenPr:2015).   
  Σε σειρά μελετών παρατηρήσεως, διαπιστώνεται μεταβολή  της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των ιατρών, ως αποτέλεσμα προσεταιρισμού τους από τις χρηματοδοτικές ΦΒ, αλλά και της παρεισφρύσεως μεροληψιών στα προγράμματα συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως, ΠΣΙΕ, προς όφελος αυτών. Όσο και εάν τα εμπλεκόμενα μέρη το αρνούνται, ο σκοπός των φαρμακευτικών οίκων είναι αυξήσει τις πωλήσεις του, επηρεάζοντας την αυτόνομη βούληση του ιατρού να συνταγογραφεί με αποκλειστικό γνώμονα το συμφέρον του ασθενούς. Δεν θα υπήρχε τίποτα το επιλήψιμο στην πρόθεση αυτή, αν το πρποωθούμενο φάρμακο ήταν, πράγματι, σωτήριο ή εξαιρετικά χρήσιμο για την παρηγορητική θεραπεία, αλολά μερικά φάρμακα που προωθούνται με αντιδεοντολογικές μεθόδους μπορεί ασν είναι ανώφελα ή και επικίνδυνα για την υγεία των ασθενών. Οι ενδιαφερόμενοι για την προώθηση παρόμοιων σκευασμάτων συνήθως δεν διακρίνουν μεταξύ των ωφέλιμων και επιβλαβών φαρμάκων, αλλά μόνο μεταξύ εκείνου που πουλάει ή όχι. Χωρίς δεύτερη σκέψη, αποσύρουν αμέσως ή παραμερίζουν τη χρήση ενός ωφέλιμου και αποδοτικού σκευάσματος, αν η τιμή του έχει ξεχαστεί σε χαμηλά επίπεδα και είτε το επαναφέρουν με μικρές επουσιώδεις βελτιώσεις και δραστική αύξηση της τιμής του ή το εγκαταλείπουν στην ιστορία της φαρμακοποιΐας.
Επιδιώκεται να ενστερνιστεί ο ιατρός ότι το κύριο μέλημά του είναι η άμεση έναρξη φαρμακοθεραπείας, ακόμη και εάν δεν έχουν πλήρη διαγνωστική εικόνα. Οι ασθενείς, από την  πλευρά τους, δυσφορούν  καθ΄όλη τη διάρκεια της διαγνωστικής διαδικασίας ιδίως, εάν καλούνται να υποβληθούν σε εκτεταμένο και πολυέξοδο διαγνωστκό έλεγχο και καταπίνουν ανέλεκτα ό,τι τους συνταγογραφηθεί, με τη σύμφωνη γνώμη του  φαρμακοποιού κι εφόσον δεν συναντήσουν την προσωπική τους περίπτωση, στις περιγραφές του  εσώκλειστου φύλλου οδηγιών.  Ο τρόπος της συνταγογραφήσεως, κρίσιμος για τη διατήρηση της σΙ-Α και η "συμπαιγνία της ανωνυμίας" φαίνεται ότι κατωχυρώνεται στα θεραπευτικά εωθότα και τον τρόπο με τον οποίο ο ιατρός, ως δότης φαρμάκου και ο ασθενής, ως λήπτης, αντιμετωπίζουν την πάθηση και τη θεραπεία της (&, |ποιότητα της σΙ-Α|). Οι ασθενείς παραμένουν επιφυλακτικοί  στο ιατρικό πρότυπο της 'διακρίσεως μέσω της κλινικής εξετάσεως', της νοσοκομειακής, ιδίως, ιατρικής, που επεκτείνει τη σχέση 'δάσκαλου-μαθητή΄ στη θεραπευτική.  Ο ιατρός ευρίσκεται σε θέση υπεροχής.

3. Η ιατρική επίσκεψη

Ο Tucket et al., έχουν παραδώσει μια πολύ ενδιαφέρουσα περιγραφή της ιατρικής επισκέψεως

3. η πάθηση

 Η κατανόηση της έννοιας της εκτροπής της υγείας .....  [βλ.: η υγεία και οι εκτροπές της]

4. το εργασιακό περιβάλλον

Μεγάλο ενδιαφέρον εγείρεται αναφορικά με το ζήτημα της ένδο/διεπαγγελματικής επιθετικότητας, ΕΔΕ, στο, πολύ συχνά, ανθυγιεινό περιβάλλον στους χώρους εργασίας. Επιθετικότητα, με την έννοια που πιστεύω ότι μπορεί να κατανοηθεί στο έργο του M. Fucault "Επιτήρηση και τιμωρία: Η γέννηση της φυλακής" ("Surveiller et punir: Naissance de la prison") και, επίσης, στα έργα του The Birth of the Clinic, που μπορεί να θεωρηθεί ως κριτική της σύγχρονης κλινικής ιατρικής και το The Order of Things (: An Archaeology of the Human Sciences) έργα, στα οποία διαπιστώνει, εν γένει, αξιοποιήσιμη περίσσεια από τις "εμπειρικές επιστήμες" της κλασικής εποχής και της αναγεννήσεως και προτείνει την επέκταση των πρωιμότερων, κρίσιμων στιγμών της ιστορίας της ψυχιατρικής σε άλλες σύγχρονες επιστήμες, όπως τα οικονομικά και η βιολογία. Ο ανελέητος ανταγωνισμός, στους χώρους εργασίας οδηγεί σε συγκρούσεις, ακόμη και εάν δεν υπάρχει κανένα υπολογίσιμο όφελος που να τον δικαιολογεί, διαμορφώνει ένα ανθυγιεινό εργασιακό περιβάλλον, εντελώς αντιπαραγωγικό, που ενισχύεται, αντί να καταστέλλεται από την εξουσία, οι μεροληψίες της οποίας αλλοιώνουν τις εφεδρείες των ανταγωνιστών και νοθεύουν το αποτέλεσμα των ανταγωνισμών.
Η ΕΔΕ αναφέρεται και ως οριζόντια επιθετικότητα, επιθετικότητα μεταξύ ισβάθμων ή bulling, προς διάκριση από την βία που ασκεί ο ανώτερος στον κατώτερο. Πολύ συχνά, η ΕΔΕ είναι ψυχολογικής, μάλλον, παρά φυσικής υφής (&), καλυμμένη, παρά εμφανής. Στα παρταδείγματα τύπων επιθετικότητας περιλαμβάνεται: η αγένεια, η λόγω εξύβριση ή η εκτόξευση προσβλητικών φράσεων, η ταπείνωση μπροστά σε άλλους, η παρεμπόδιση στην ισότιμη πρόσβαση σε ευκαιρίες, η υποκλοπή πιστωτικών μορίων (credits)  για την εργασία άλλου, η άρνηση βοήθεις για την εκτέλεση αναγκαίων εργασιών, υπερβολικός έλεγχος της εργασίας τρίτου, η κακόβουλη διάδοση φημών για κάποιον και η αδικαιολόγητη κριτική.
☛ Εφόσον προληπτικά ή τιμωρητικά μέτρα ούτε προτείνονται ούτε εφαρμόζονται προς περιορισμό του φαινομένου της επιθετικότητας έναντι ομοτέχνων (buling), αυτή εξακολουθεί να επεκτείνεται από/προς το νοσηλευτικό προσωπικό (&, &), αλλά στην περίπτωση αυτή, εκδηλώνεται συνήθως ως λεκτική επιθετικότητα, επιδεικτική αγνόηση, ειρωνική συμπάθεια, άσκηση κριτικής, εκτόξευση κατηγοριών (&) κλπ.
O επιπολασμός της ΕΔΕ. Η συχνότητα των κρουσμάτων βίας στον ιατρικό χώρο, ειδικότερα, προκαλεί έντονη ανησυχία. Σε μια πολυκεντρική μελέτη, διαπιστώθηκε ότι 46% του νοσηλευτικού προσωπικού υπέστησαν έναν ή περισσότερους τύπους επιθετικότητας ή βίας (&, &, &), γεγονός που επιβάλλει την λεπτομερέστερη ερευνητική προσέγγιση του φαινομένου. Το νοσηλευτικό προσωπικό, ιδιαίτερα, εκτίθεται σε επαγγελματικό κίνδυνο κατά την λασκηση περιθάλψεως ασθενών, γεγονός που, τουλάχιστον εν μέρει, μπορεί να αποδοθεί στην ιστορικά περιορισμένη εκτίμηση από την πλευρά της κοινότητας και την έλλειψη κοινωνικής διαπεδαγωγήσεως, που συντηρεί τη μειωμένη εκτίμηση στο γυναικείο, ιδίως, νοσηλευτικό πρσωπικό. Οι συνέπειες του φαινομένου είναι σοβαρές και περιλαμβάνουν τη χαμηλή επαγγελματική ικανοποίηση, την ένδεια των συστημάτων υγείας σε έμπειρο νοσηλευτικό προσωπικό και την εξ αυτού την αύξηση του νοσηλευτικού κόστους, την  αποφυγή της αναλήψεως υπηρεσίας, 'παρά τη κλίνη του ασθενούς' και τη χαμηλή χαμηλή επιλογή του επαγγέλματος από τις νεότερες γενηές. Παρά τ ληφθέντα διοικητικά μέτρα, οι επιθέσεις στο νοσηλευτικό προσωπικό δεν μειώθηκαν, αλλ, αντίθετα, εμφανίζονται σε προοδευτικά μεγαλύτερη συχνότητα (&). Αποτελεί επείγουσα ανάγκη να ληφθούν θεσμικά, διοικητικά μέτρα και να πραγματοποιηθούν κατάλληλες εκστρατείες ενημερώσεως περί της κοινωνικοά αναγκαίου και ηθικά άμεπτου επαγγέλματος, προσαρμογή της νοσοκομειακής πολιτικής και πρακτικής και να αναγνωριστεί ότι τα επεισόδια βίας και επιθετικότητας έναντι του νοσηλευτικού προσωπικού δεν αποτελεί 'αναπόδραστο επαγγελματικό χαρακτηριστικό'.     
 

5.η τεχνολογία

Παρ΄όλη την  τεράστια επέκτασή της (&, &) η επίδραση της τεχνολογίας και των πολυμέσων (&) στη σΙ-Α δεν έχει ακόμη αξιολογηθεί και οι γνώμες διΐστανται ανάμεσα στην σθεναρή επιφύλαξη και την ενθουσιώδη αποδοχή, ιδιαίτερα εάν η κοινοποίηση των ιατρικών δεδομένων υπηρετεί ή αντιστρατεύεται τη συμμόρφωση των ασθενών στο διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόγραμμα (&, &, &, &, &). H εισβολή της ηλεκτρονικής τεχνολογίας και των μικροεπεξεργαστών στον ιατρικό χώρο αλλοίωσε τη παραδοσιακή σχέση ιατρού-ασθενούς, ΣΙ-Α, εν μέρει εξασφαλίζοντας επαγγελματικό πλεονέκτημα, την παράθεση δεδομένων και διάθεσή τους σε πραγματικό χρόνο, και εν μέρει επιβάλλοντας λειτουργικό μειονέκτημα, μεταθέτοντας την προσοχή του ιατρού, από τον άρρωστο στην οθόνη του υπολογιστή του, η οποία του αποσπά το 60% του χρόνου κάθε συνεδρίας (&).
Δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί ο βαθμός στον οποίο τα ορθοπεδικά, καρδιαγγειακά, οδοντιαρικά κλπ. εμφυτεύματα, τοποθετούνται με μόνο κριτήριο την ιατρική διάγνωση, απαλλαγμένης από παρεμβάσεις αλλοτρίων συμφερόντων. Οι ιατροί επιφορτίζονται με την ευθύνη της διαχειρίσεως της σΙ-Α, ακόμη και στις περιπτώσεις που η εμπλοκή του προμηθευτή είναι απαραίτητη, ακόμη και μέχρι του σημείου να παρίσταται στο χειρουργείο, παρέχοντας εξειδικευμένες και αναγκαίες πληροφορίες για την λειτουργικά βέλτιστη εφαρμογή της συσκευής. 

Η κατανάλωση βιοχημικών, απεικονιστικών εξετάσεων και κλασικών, εναλλακτικών φαρμάκων και παραφαρμάκων είναι κουλτούρα super market, δυστυχώς, και στη χώρα μας. Προ έτους, τόλμησα να θεραπεύσω πνευμονία κοινότητας, με βάση την κλινική εξέταση και ακτινογραφία θώρακος. Η "ασθενής" μού πέταξε τη συνταγή στο γραφείο, που... τόλμησα να δώσω θεραπεία, χωρίς αξονική..... Η απαλλαγή από καταναλωτικές υπερβολές προϋποθέτει καθορισμό της υγείας ως κοινωνικού και όχι αγοραίου αγαθού, θέλει δραστική αναμόρφωση της παιδαγωγικής λειτουργίας των ΜΜΕ, έλεγχο του marketing των ιδιωτικών και δημόσιων (!!) Ιατρικών Κέντρων, απαλλαγή από νεολογισμούς, αυτοχρηματοδοτούμενη συνεχιζόμενη ιατρική επαίδευση,  Δεν αντιμετωπίζεται με κατασταλτικά μέτρα και πλαφόν συνταγών. Αντίθετα, βάζει τη συνταγή/παραπεμπτικό (εμπράγματη κατανάλωση) στο κέντρο της σχέσεως ιατρού-ασθενούς, με αποτέλεσμα όσο μεγαλύτερη η συνταγή, τόσο τοξικότερη η σχέση.

6. η φαρμακευτική βιομηχανία, ΦΒ

Η επαγγελματική αυτονομία των ιατρών προσβάλλεται από την εμπλοκή της ΦΒ στον επαγγελματικό τους χώρο, γεγονός που οδήγησε τις Ιατρικές Εταιρείες να συντάξουν κανόνες και υποδείξεις, που διέπουν τη σχέση των Ιατρών με τη ΦΒ, με σκοπό να αποτρέψουν την μεταβολή της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των πρώτων από τους επηρεασμούς της δεύτερης. Προσώρας, το ζήτημα αυτό εξαντλείται στην ανταλλαγή απόψεων και τη διατύπωση παρατηρήσεων, αναφορικά με τις συνέπειες των αντεπιδράσεων μεταξύ ιατρικού σώματος και ΦΒ και, παρ΄όλο ότι οι αναφορές αυτές επισημαίνουν την ευθύνη του ιατρικού σώματος στην επιλογή της θεραπείας με αποκλειστικό γνώμονα το όφελος του ασθενούς, έχει συντελεστεί περιορισμένη αντικειμενική έρευνα στο ζήτημα των αντεπιράσεων μεταξύ ιατρικού σώματος και ΦΒ.
Γενικά αναγνωρίζονται τρία επίπεδα επηρεασμού της θεραπευτικής προτάσεως  από τη φαρμακοβιομηχανία.
❶ μέσω χορηγιών στη συνεχιζόμενη ιατρική εκαπίδευση
❷ μέσω χρηματοδοτικών κλινικών δοκιμών και,
❸ παροχή πληροφοριών αναφορικά με τον προσανατολισμό και την ποιότητα των κλινικών δοκιμών, που συμπεριλαμβάνονται στις διοργανώσεις συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως.
▶Οι χρηματοδοτικές αυτές πρωτοβουλίες της ΦΒ έχουν ως αναπόδραστη συνέπεια την μεταβολή της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των ιατρών.

Οι ιατροί που συμμετέχουν σε κλινικές δοκιμές αναγνωρίζουν τη ΦΒ, ως σημαντική πηγή χρηματοδοτήσεως και οι περισσότεροι ιατροί (~45%) πιστεύουν ότιι η συνδρομή της είναι απαραίτητη και οι περισσότεροπι αισθάνωνται ευγνώμονες για την οικονομική συμβολή της ΦΒ στη διεκπεραίωση των ερευνητικών τους εγχειρημάτων, παρ΄όλο ότι ποσοστό 90% εξ αυτών, δέχτηκαν ότι εκτίθενται στις συνέπειες της 'συγκρούσεως συμφερόντων', ενώ το 65% βίωσαν μεγάλη καθυστέρηση της δημοσιεύεσεως των αποτελεσμάτων τους, εάν αυτά ήταν δυσμενή για τα συμφέροντα της ΦΒ. Οι ιατροί κατατάσσουν την αμοιβόμενη συνταγογράφηση σε χαμηλότερο επίπεδο, συγκριτικά με τις ανιδιοτελείς πηγές χρηματοδοτήσεώς τους και, επίσης, σε ποσοστό 63% εκτιμούν ότι οι παρεχόμενες από παρόμοιες πηγές φαρμακευτικές  πληροφορίες  δεν είναι αξιόπιστες, σε σύγκριση με μόλις 25%, που πιστεύουν το αντίθετο· οι περισσότεροι, επίσης, πιστεύουν ότι η 'ενημέρωση' από τους ιατρικούς επισκέπτες στερείται αξίας. Ανάλογα με την εμπιστοσύνη που δείχνουν έναντι των καθιερωμένων τύπων 'ενημερώσεως' μέσω εκπροσώπων της ΦΒ και την διάκρισή τους σε γενικούς ή ειδικούς, οι ιατροί, από την πλευρά τους, κατατάσσονται σε 'πρώιμους' και 'όψιμους' συνταγογράφους. 
Το ενδιαφέρον της ΦΒ να χρηματοδοτούν μόνο κλινικές δοκιμές, από τις οποίες προσβλέπουν στην αύξηση της ιατρικής εμπιστοσύνης σε ένα καινούργιο φάρμακο, μπορεί να συμπερανθεί από το γεγονός ότι από τις κλινικές δοκιμές που διενεργήθηκαν σε μια ορισμένη περίοδο, από το 71%, που αφορούσε σε νέες θεραπείες, το 43%  εξ αυτών χρηματοδοτήθηκε από τη ΦΒ. Αντίθετα, από τις 31 κλινικές μελέτες, τα συμπεράσματα των οποίων ευνοούσαν παραδοσιακές θεραπείες, από τη Φβ χρηματοδοτήθηκαν μόνο 4 (13%). Το 90% των ιατρών που μελετήθηκαν σε μια εργασία (&), παρακολούθησαν ΠΣΙΕ , που οργάνωναν διάφοροι φαρμακευτικοί οίκοι και μόνο 46%, εξ αυτών, παρακολουθούσαν αντίστοιχα προγράμματα σχεδιασμένα από τους ίδιους (76% αυτών αφορούσαν ημερίδες και σεμινάρια οργανωμένα από ένα κέντρο μεταπτυχιακής εκπαιδεύσεως. Η αναλογία των ιατρών που απαρέσκονται στα οργανούμενα από ΦΒ, ΠΣΙΕ, είναι 58%, του συνόλου των ιατγρών που παρακολουθούν παρόμοιες διοργανώσεις και απ΄αυτούς, οι πλείστοι ασκούν την ειδικότητα της γενικής Ιατρικής.  Μόνο το 16% των ιατρών κάθε μορφής εργασίας θεωρούν ως σημαντικές από πλευράς εκπαιδεύσεως τις επισκέψεις εκπροσώπων φαρμακευτικών οίκων, αλλά 37% πιστεύουν στην αξία των επισκέψεων αυτών (&), ενώ 60% των Νοσοκομειακών Ιατρών, έχουν τη γνώμη ότι τα χρηματοδοτούμενα ΠΣΙΕ στερούνται οποισδήποτε εςκπαιδευτικής αξίας (&).  .    
  ☛Έχει ενδιαφέρον να τονιστεί ότι στις προηγούμενες μελέτες, επισημαίνεται στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της εκβάσεως της μελέτης και της πηγής χρηματοδοτήσεώς της.  Τα ευρήματα αυτά στηρίζουν τρεις, όχι αμοιβαίως αποκλειστές, υποθέσεις:  α. οι ΦΒ επιλέγουν, για προώθηση φάρμακα με εγγενή εσωτερική αποδοτικότητα· β. οι περισσότερες από τις μελέτες αυτές είναι εκτεθειμένες σε στατιστικά σφάλματα τύπου ΙΙ (μικρός αριθμός παρατηρήσεων) και, γ. οι κλινικοί ερευνητές, φοβούμενοι την απώλεια της χρηματοδοτήσεως καταφεύγουν σε διφορούμενα αποτελέσματα, του τύπου: "η προτεινόμενη θεραπεία δεν είναι χειρότερη /κατώτερη της παραδοσιακής".  
attach_file Η επίδραση της πηγής χρηματοδοτήσεως στο περιεχόμενο της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως. Από επιστημονικής απόψεως, στο σχεδιασμό μιας εκδηλώσεως συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως, λαμβάνονται υπ όψη κατευθυντήριες οδηγίες από την ακαδημαϊκή αρχή, που, εν γένει, αφορούν i. έλεγχο του περιεχομένου της εκαπιδευτικ΄ςη δραστηριότητας, ii. αναφορά μόνο στη χημική ουσία των σκευασμάτων και, iii. ταυτοποίηση και αναφορά στις εναλλακτικές θεραπείες.  ☛Παρά τις σαφείς αυτές οριοθετήσεις, έχει επισημανθεί σημαντικός βαθμός μερολοηψιών προς όφελος της χρηματοδοτικής εταιρείας, αν και η φύση της μεροληψίας εμφανίζει διακυμάνσεις από εκδήλωση σε εκδήλωση. Στις περισσότερες εκδηλώσεις συνεχιζόμενης ιατρικής εκαπιδεύσεως, ελεγχόμενες από ακαδημαϊκή αρχή, παρατηρείται στρέβλωση των αποτελεσμάτων προς όφελος της χρηματοδοτικής εταιρείας, της οποίας το φάρμακο αναφέρεται πολύ συχνότερα, παρ΄ό,τι άλλα ομοειδή σκευάσματα άλλης εταιρείας, της οποίας το φάρμακο κατηγορούταν για πληθώρα αρνητικών εκβάσεων.
attach_file Η επίδραση της ΦΒ στην μεταβολή της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των ιατρών. Ενώ οι ιατροί ευκαιριακώς μόνο αποδέχονται τη συμμετοχή τους στη διενέργεια κλινικών δοκιμών, η μεγίστη αναλογία αυτών δέχονται τους ιατρικούς επισκέπτες και τις προσφορές τους στη δωρεάν συμμετοχή σε εκδηλώσεις συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως.  Σε πολλές εργασίες έχει επισημανθεί ότι η πηγή χρηματοδοτήσεως επηρεάζει την συνταγογραφική συμπεριφορά των ιατρών, οπότε, κατά προέκταση, διαστέλλει τη σΙ-Α κι επάγει συγκρούσεις συμφερόντων, μεταξύ τους. Οι χρηματοδοτούμενες από τις φαρμακευτικές εταιρείες πανεπιστημιακές έρευνες εμφανίστηκαν ως ανεξάρτητες μεταβλητές στις απαιτήσεις συνταγογραφήσεως από τον Τομέα Παθολογίας σε 7 πανεπιστημιακά Ιδρύματα των ΗΠΑ (19%), έναντι μόλις 3%, μεταξύ τυχαίου δείγματος Ιατρών, που δεν είχαν αντίστοιχες διασυνδέσεις. Έχει, επίσης μελετηθεί η μεταβολή της συνταγογραφικής συμπεριφοράς, που οφείλεται στην ιδιωτική χρηματοδότηση της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως. σε κάθε περίπτωση, οι ωφεληθέντες ιατροί μετέβαλαν τις συνταγογραφικές τους συνήθειες, υπέρ των φαρμάκων που προοωθεί η χρηματοδοτική εταιρεία, έναντι φαρμάκων ης ίδιας κατηγορίας, που προωθούνται από τον ανταγωνισμό. Η παροχή πλήρους καλύψεως ταξιδίων για παρακολούθηση Ιατρικών Συνεδρίων, με γνωστικό περιεχόμενο φάρμακα της χρηματοδοτικής εταιρείας μπορούν, επίσης να αλλοιώσουν την συνταγογραφική συμπεριφορά των ιατρών που αποδέχτηκαν την προσφορά, επί μήνες μετά την επιστροφή τους από το ταξίδι επιστημονικής ενημερώσεως. ☛Είναι ενδιαφέρον να τονιστεί εδώ ότι από τους εξετασθέντες ιατρούς, πριν την πραγματοποίηση του ταξιδιού επιστημονικής ενημερώσεως, κανείς δεν δεχόταν ότι η προσφορά θα επηρέαζε τις συνταγογραφικές τους συνήθειες, αλλά συνέβη ακριβώς το αντίθετο, μετά την επιστροφή τους. Αν και παραμένει ασχολίαστο, έχει κατανοηθεί ότι η ιατροί που βασίζουν τη θεραπευτική τους απόφαση στις υποδείξεις των ιατρικών επισκεπτών είναι επηρρεπείς σε μεταβολές της συνταγογραφικής τους συμπεριφοράς. Ο σκοπός των εκπαιδευτικών αυτών χρηματοδοτήσεων είναι η εμφύσηση στους ιατρούς της πεποιθήσεως ότι προέχει η άμεση φαρμακοθεραπεία, ως πρώτη προσέγγιση στο πρόβλημα υγείας που παρουσιάζει ο ασθενής τους. Ακόμη και εάν εκκρεμεί η διάγνωση, ή και για το λόγο αυτό, ο ασθενής πρέπει να λάβει ένα μακρύ κατάλογο φαρμάκων και να επανέλθει στο ιατρείο, εφόσον αυτά δεν αποδώσουν σ΄εύλογο χρονικό διάστημα. Η δοξασία ότι το σύμπτωμα και όχι η πάθηση είναι ο προσήκων θεραπευτικός στόχος, πείθει τους ασθενείς και τους λιανέμπορους φαρμάκων, να θεωρούν εύλογη τη λήψη ίδιων φαρμάκων για ίδια συμπτώματα. Εν ούτοις, "Το ίδιο φάρμακο για το ίδιο σύμπτωμα" είναι μια πλάνη πούχει εμφυλοχωρήσει στην κοινότητα, έχει την αφετηρία της στη δοξασία ότι η αντιμετώπιση του συμπτώματος αντί της θεραπείας της παθήσεως είναι ο άμεσος θεραπευτικός στόχος [απορία ψάλτου, βηξ]. ▄ Καταλήγει, σχεδόν πάντα, στο να χάνεται πολύτιμος χρόνος, αναμένοντας τα θεραπευτικά αποτελέσματα από τη λήψη σωρείας φαρμάκων ανώφελων ή και επιβλαβών, ενώ καθυστερεί η χορήγηση χρήσιμων και αποδοτικών θεραπειών, επιλεγμένων στη "βάση αποδείξεων". Από την Πνευμονολογία, θα μπορούσαμε να αντλήσουμε πολλά παραδείγματα, αλλά το κοινότερο, κατά τη γνώμη μου, είναι η 'θεραπεία' της δύσπνοιας από καρδιακή ανεπάρκεια ή αναιμία, ως δύσπνοια από άσθμα. Το σύμπτωμα επιχειρείται να αντιμετωπιστεί με εισπνεόμενους συνδυασμούς κορτιζόνης, που επιδεινώνει την πάθηση και καθυστερεί τη θεραπεία της.
Κύριο μέλημα των φαρμακευτικών οίκων είναι να πεισθούν οι ιατροί ότι η εταιρεία τους είναι ηθικά αφιερωμένη στην έρευνα και την εκπαίδευση και, γενικά, αντιπροσωπεύονται από μια μεγάλη ομάδα προσεκτικά επιλεγμένου προσωπικού και ότι το φάρμακο που προωθούν, αν δεν είναι μπανάκεια, είναι, πάντως καλύτερο από το ανταγωνιστικό. .
  ☛Ιδιαίτερα, η παρουσία συγκρούσεως μεταξύ ιατρικής και εμπορικής γνώμης, αμβλύνεται με την επιρροή του ιατρικού επισκέπτη, καθώς οι πεποιθήσεις στο 77-13% των ιατρών είναι ευεπίφορες μεταβολών επιδιωγμένων από τον ιατρικό επισκέπτη. Παρ΄όλο ότι η αρωγή των φαρμακευτικών οίκων στη σύγχρονη Ιατρική δεν πρέπει να υποτιμάται, όπως για παράδειγμα η εισαγωγή των εξανθρωπισμένων μονοκλωνικών αντισωμάτων, και άλλα προϊόντα βιοτεχνολογίας, από τα οποία προσδοκάτώνται θεραπευτικά άλματα,  οι ιατροί οφείλουν να είναι επιφυλκακτικοί, αναφορικά με τα παρουσιαζόμενα ως αποτελέσματα από τις χρηματοδοτούμενες κλινικές δοκιμές, λόγω της τάσεως να υπετιμώνται τα θετικά αποτελέσματα και να αποσιωπώνται τα αρνητικά. Είναι, όμως γνωστό ότι η χρηματοδότηση του συνόλου, σχεδόν, της κλινικής έρευνας, αναλαμβάνεται από τους φαρμακευτικούς οίκους, γεγονός που εγείρει δυσκολίες στην επίλυση του προβλήματος της συγκρούσεως συμφερόντων.

Η φαρμακευτική βιομηχανία έχει προτείνει έναν κώδικα αγοραίας πρακτικής, που φαίνεται ότι κινείται ρπος την ορθή κατεύθυνση. Κατ΄αυτόν,
i. οι ιατροί που συμμετέχουν σε κλινικές δοκιμές, οφείλουν να επιμένουν στη δημοσίευση όλων των αποτελεσμάτων ακόμη και των δυσμενών για την απρόσκοπτη κυκλοφορία του φαρμάκου που μελετήθηκε.
ii. Τα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής πρέπει να δημοσιεύονται, αρχικά, σ΄ένα επιστημονικό περιοδικό ή σύγγραμμμα κξαι δεν πρέπει να υποβάλλεται σε δημοσιεύσεις χρηματοδοτούμενες από την φαρμακευτική βιομηχανία ή τον γενικής κυκλοφορίας ιατρικό τύπο.
iii. Οι ιατροί να επιμένουν στη μη δημοσίευση μη ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών, οι οποίες δεν πρέπει να θεωρο΄ται πιλοτικές μελέτες κια τα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής δεν πρέπει να επεκτείνονται σε περιστατικά, πέραν των ταυτιζομένων με τα δεδομένα της αναλύσεως.
iv. πρέπει να διαηρείται στενή σχέση μεταξύ του χρηματοδοτικού οίκου και των επιστημονικών οργανώσεων συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαιδεύσεως. Με άλλα λόγια, οι ιατροί διτηρούν τη συγγραφική τους αυτονομία.
v. Ο ιατρός πρέπει να διασφσαλίζει πριν από την αποδοχή μαις παροχής από τον φαρμακευτικό οίκο, ότι δεν αναλαμβάνει υποχεώσεις διευκολύνσεως της προωθλησεως του φαρμάκου, για το οποίο ενδιαφέρεται ο φαρμακευτικός οίκος.  

βιβλιογραφία

1. Waitzkin H. The Politics of Medical Encounters: How Patients and Doctors Deal with Social Problems. New Haven, CT: Yale University Press, 1991

2. Foucault M, Gordon C. Power/Knowledge: Selected Interviews and other Writings, 1972–1977. Brighton, UK: Harvester Press, 1980

3. Brody H. The Healer's Power. New Haven, CT: Yale University Press, 1992

4. Starr P. The Social Transformation of American Medicine. New York: Basic Books, 1982