Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

  H στροφή προς ένα εξαρτώμενο από την τεχνολογία κόσμο έχει επιφέρει ρηξικέλευθες  μεταβολές στον τρόπο ασκήσεως της ιατρικής τέχνης (:Παιωνιὰς σοφία) και της παροχής περιθάλψεως. Η ιατρική γεφυρώνει το χάσμα μεταξύ επιστήμης και κοινωνίας, σε βαθμό απείρως μεγαλύτερο και σε αντοχή, απείρως ισχυρότερη καθώς η εφαρμογή των επιστημονικών επιτευγμάτων στην υγεία αποτελεί κρίσιμο συντελεστή της κλινικής πρακτικής. Κατ΄επέκταση, οι ιατροί είναι αγωγοί της επιστημονικής προόδου και των ωφλεημάτων της προς την κοινότητα. Εν τούτοις, η ιατρική δεν εξαντλείται στα όρια των τεχνολογικών κατακτήσεων κατακτήσεων κι επεκτείνεται στη φιλοσοφική μελέτη των εμπειριών, των μεταβολών του ανθρώπινου είδους ως ψυχή, πνεύμα και υλικό σώμα· κατευνάζει τον φόβο, την ανησυχία και την αμφιβολία που εμφυλοχωρεί σε κάθε άτομο πούχει απωλέσει την υγεία του και δίνει τον μεγάλο αγώνα της επιιβιώσεώς του.Το φαινόμενο του ραγδαία μετασχηματισμού του θεσμού του ιατρικού επαγγέλματος μπορεί να κατανοηθεί ως αντίκτυπος της μεταβολής της παγκόσμιας πολιτικής, από τέχνη του εφικτού σε ανοχή στο κάθε δυνατό. Αυτό εμφανίζεται αδρότερα σε χώρες όπου οι υπηρεσίες υγείας χρησιμοποιούνται ως εργαλείο οικονομικού και πολιτικού ελέγχου (&).  Εφεξής, οι σύγχρονοι γιατροί θεωρούν ότι αν στη σχέση τους με τον ασθενή  υπάρχει μια ηθική πλευρά και μια τεχνική πλευρά, τότε το σημαντικό γι’ αυτούς είναι το τεχνικό και όχι το ηθικό μέρος. Περιορίζονται, έτσι, στη χρηματική αποζήμιωσή τους, στο περιθώριο του δράματος που εκτυλίσσεται 'παρά τη κλίνη του ασθενούς', χωρίς να μετέχουν των συγκινήσεων, της θλίψεως και του ενθουσιασμού του ασθενούς και του περιβάλλοντός του, απρόθυμοι να αναλάβουν την ευθύνη των επιπλοκών που προκάλεσαν οι φαρμακολογικές και χειρουργικές παρεμβάσεις τους. Η σχέση ιατρού-ασθενούς κινείται σε ιστορικά χαμηλά. Οι ασθενείς, απομακρύνονται από μια εκτεχνικευμένη, πλέον, σχέση με τον ιατρό τους κι εφόσον η τεχνολογία της πληροφορίας είναι ευχερώς διαθέσιμη, αν και εοπικίνδυνα ανέλεγκτη, διαμορφώνουν γνώμη για τη διάγνωση της παθήσεώς τους και τη θεραπεία της και ολοένα ευκρινέστερα βλέπουν τον ιατρό τους ως διεκπεραιωτή τακτοποιήσεων με τον ασφαλιστικό τους οργανισμό και συνταγογράφο τους, στο βαθμό που η αέναη ροή πληροφορίας δυναμώνει την αυτοπεποίθησή τους. Στέκονται, πλέον, κριτικοί απέναντι του, και αντι να αγωνιούν για την αρρώστεια τους, χαίρονται επειδή νομίζουν  ότι γνωρίζουν στον ίδιο ή και καλύτερο βαθμό τους λόγους που την προκάλεσαν και τους τρόπους της θεραπείας της.     
Σκοπός της εργασίας μας αυτής είναι η διερεύνιση των λόγων που επέβαλαν [επανα]καθορισμό  του ιατρικού ρόλου στη σύγχρονη εποχή μας, αλλά και της ηθικής επάρκειας των συγχρόνων μεθόδων λήψεως αποφάσεων.

1. Ιατρική ηθική και ηθικά διλήμματα

Συχνά εγείρονται ηθικά ζητήματα στους χώρους που ασκείται νοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή Ιατρική, που συνεπάγονται επιφυλάξεις για την εκλογή του τύπου της παρεμβάσεως, αλλά και για την ηθική επάρκεια των μεθόδων λήψεως αποφάσεων.  ....

2. Βία στον ιατρικό χώρο (:ιατρική βία)

|Βία στον ιατρικό χώρο|| σχέση Ιατρού-Ασθενούς Α' | σχέση Ιατρού Ασθενούς Β΄|βιοπολιτική της υγείας|Έχει -ορθώς- επισημανθεί ότι ο χώρος της εργασίας πρέπει να προφυλάσσεται από κάθε μορφής βίας ( : βίᾳ τινός = αναγκάζω κάποιον να κάνει κάτι, παρά τη θέλησή του) και, τις τελευταίες -ιδίως- δεκαετίες, έχει επιδειχθεί μέγιστο ενδιαφέρον στην σταθεροποίηση υγιεινών και ασφαλών συνθηκών εργασίας, παρ΄όλο ότι οι κάθε φύσεως πειθ(κατ)αναγκασμοί δεν ελλείπουν από τους τόπους εργασίας (:εργοτάξια). Ακόμη και από τους χώρους όπου ασκείται η ιατρική επιστήμη και τέχνη (&,&,&), (ανεξαρτήτως  εάν πρόκειται για ΤΕΠ, ΜΕΘ, Παθολογικά, χειρουργικά ή ψυχιατρικά Τμήματα, ακόμη και σε διατάξεις Α΄βάθμιας περιθάλψεως και ιδιωτικά Ιατρεία δεν λείπουν τα φαινόμενα βίας, παρ΄όλη την ανεπιφύλακτη βεβαιότητα του Καρτέσιου ότι "... αν είναι δυνατό να βρεθεί κάποιο μέσο που μπορεί να φρονιμέψει περισσότερο τους ανθρώπους και να τους κάνει ανώτερους , αυτό, πιστεύω, ότι θα το βρούμε στην Ιατρική". Πολλοί νέοι υποκινούνται από την παραδοσιακή εικόνα του επαγγέλματος και την επιθυμία να εισφέρουν "ἐπ' ὠφελείᾳ καμνόντων" , για να συναντήσουν στη διάρκεια της σταδιοδρομίας τους ιδιαίτερα σκληρές συνθήκες εργασίας και ακαδημαϊκής ανελίξεως, ανεργία, έλλειψη κοινωνικού σεβασμού. Η συντεχνιακή φύση του κράτους εμβολίζει την αυτονομία του ιατρικού επαγγέλματος, το οποίο υποτάσσει στους κατά καιρούς σχεδιασμούς του, οι οποίοι δεν συμπλέουν πάντα με την ιατρική αποσστολή. Τυπικό παράδειγμα, η αποδοχή της ευθανασίας και η ώθηση των ιατρών να αναλάβουν ενεργό ρόλο  σ΄αυτήν, παρά το γεγονός ότι το ιατρικό επάγγελμα ασκείται στον άξονα του ιπποκρατικού "«ασκείν περί τα νοσήματα δύο· ωφελέειν ή μη βλάπτειν".   
Έχει, πράγματι δειχθεί ότι η άσκηση βίας είναι συχνότερη στους χώρους παροχής περιθάλψεως (2/10000), συγκριτικά με τα δημόσια και ιδιωτικά εργοτάξια (25/10000), αν και δεν φαίνεται ότι η 'λόγω εξύβριση' εναντίον νοσηλευτριών διαφέρει σημαντικά, μεταξύ των διαφόρων νοσοκομειακών τμημάτων, όπως τα ΤΕΠ (76.1%), οι ΜΕΘ (68.9%), Χειρουργείο (63.8%), ενώ η 'έργω εξύβριση' είναι ελαφρώς υψηλότερη στα ΤΕΠ (57%), παρ΄ότι στις ΜΕΘ και ΜΑΦ (47.5%), στους κοινούς θαλάμους παθολογικών (72%) ή χειρουργικών (64.1%) τμημάτων.
Πρόκειται για ένα ιδιαίτερα πολύπλοκο φαινόμενο, που ερείδεται σε κοινωνικούς, οικονομικούς, οργανωτικούς και πολιτισμικούς παράγοντες. Βία στο χώρο της υγείας μπορεί να ασκηθεί από/προς τους ασθενείς, προς/από την προοδευτικά διευρυνόμενη κλίμακα των ιατρικών και παραιατρικών επαγγελμάτων, αλλά και από/προς τις διάφορες ειδικότητες και συντεχνιακές ιατρικές ενώσεις μεταξύ τους, αλλά και μεταξύ των μελών της κάθε μιας τους, όπως προκύπτει από τις σχετικές αναφορές κι εμπειρίες. Βία ασκείται, με υποκριτική -μάλιστα- επίκλιση της ιατρικής ως λειτούργημα (Θουκιδίδης: τῷ τῆς ἀρχῆς ἀναγκαίῳ) και από τον Ασφαλιστικό Οργανισμό ή του συστήματος Υγείας ή και του Κράτους

Σύμφωνα με τα προηγούμενα, η συχνότητα της επιθετικής συμπεριφοράς οφείλεται σε (και η διαχείρισή της υπαγορεύεται από) αντεπιδράσεις μεταξύ των εμπλεκομένων συντελεστών, όπως οι ασθενείς (ψυχοπαθολογικά, φυλετικά και άλλα αίτια), οι περιβαλλοντικές συνθήκες (υποδομή, αξιοπρεπείς χώροι παραμονής και εργασίας (συνοστισμός, μέγεθος, εξοπλισμός και αισθητική επάρκεια των θαλάμων νοσηλείας και των βοηθητικών χώρων), το ιατρικό, νοσηλευτικό, διοκητικό τεχνικό και βοηθητικό προσωπικό (εκπαίδευση, διάκριση καθηκόντων, οριοθέτηση πρωτοβουλιών, πρωτόκολα δράσεων, εξάσκηση στη διαχείριση επιθετικότητας, δεξιότητες) και στον περιορισμό των αρνητικών, μεταξύ τους, αντεπιδράσεων, π.χ., με απωθητικά ερεθίσματα και αποτρεπτικά μέτρα.

Έχουν προταθεί σωρεία εγκυκλίων, νόμων, κανονιστικών πράξεων και ομοφωνιών με σκοπό τον περιορισμό των συγκρούσεων, μεταξύ των προηγούμενων κοινωνικών ομάδων, μάλλον με πενιχρά αποτελέσματα, καθώς ο επιπολασμός της βίας στο χώρο της υγείας παραμένει αξιοσημείωτος. Μεταξύ των θυμάτων, σημαντική θέση κατέχουν οι νοσηλεύτριες, ιδίως οι κάτω των 50 ετών, οι οποίες υφίστανται συναισθηματική κακοποίηση, κυρίως,, αλλά όχι μόνο από ασθενείς ή τους συνοδούς τους (38%), λεκτικές (19%) και φυσικές (18%) επιθέσεις, σεξουαλικές παρενοχλήσεις (7.6%) και επιθέσεις (0.6%). Αλλά και οι νοσηλευτές είναι εκτεθειμένοι, σε μεγαλύτερο βαθμό σε φυσικές επιθέσεις (44%), έναντι των νοσηλευτριών (28%).  Οι ιατροί, επίσης, είναι άλλοτε θύτες (βλ.: Μπ. Κουσνέρ: Η δικτατορία των γιατρών) κι άλλοτε θύματα καταγκασμού από τους ίδιους τους ασθενείς, τον Ασφαλιστικό Οργανισμό ή το Κράτος |Ιατρική ως σχέση αγάπης|. Ο επιπολασμός της ιατρικής βίας υποεκτιμάται, καθώς έχει δειχθεί ότι δηλώνεται μόνο το 1/5 των κρουσμάτων, οι μικρής βαρύτητας παρενοχλήσεις θεωρούνται ως αναπόσπαστο μέρος του (παρα)ιατρικού επαγγέλματος, η καταγγελία είναι κοπιώδης, χρονοβόρα, αλλά και μάταιη, επειδή δεν αναμένεται να επιτευχθεί σοβαρότερο αποτέλεσμα, πέραν της επιπλήξεως για μια δήθεν εξ αμελείας αδικοπραξία και, εν τέλει, προκαλείται σύγχυση, ανάμεσα στην καταγγελία επιθέσεως κατά την άσκηση του (παρα) ιατρικού/ νοσηλευτικού επαγγέλματος και του επαγγέλματος καθαυτού.  

☛ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι συντελεστές παροχής υγείας, μάλλον, παρά οι χρήστες των υπηρεσιών αυτών, είναι περισσότερο εκτεθειμένοι σε λεκτική και σωματική βία από τους ασθενείς, αλλά και, ατυχώς από τους ομότεχνους και τους συνεργάτες τους. Στις συνέπειες της διαϊατρικής βίας περιλαμβάνονται η κατά συνήθεια απουσίες, λόγω ασθενείας, τραυματισμού ή ανικανότητας, πρόκληση χασμάτων στην αλυσίδα 'παραγωγής'  (: άμεσο κόστος) μειωμένη παραγωγικότητα, μειωμένη ποιότητα υπηρεσιών (έμμεσο κόστος)μειωμένη ικανοποίηση από την εργασία,  μειωμένη εμπιστοσύνη στον εργοδοτικό οργανισμό και βλάπτουν το κύρος του.  Το ιατρικό κόστος της ιατρικής βίας στις ΗΠΑ  εκτιμάται 36 δισ δολάρια, το χρόνο· και, επομένως, η διαχείρισή του αποτελεί προτεραιότητα στον τομέα υγείας.  Οι περιορισμένες δεξιότητες και συμπεριφορικές αποκλίσεις του εμπλεκόμενου στις δημόσιες ή ιδιωτικές, μεγάλης κλίμακος ή ατομικές οργανώσεις παροχής περιθάλψεως έχουν αναγνωριστεί ως οι κυριότεροι επαγωγικοί παράγοντες επιθετικής συμπεριφοράς, και δεν πρόκειται περί εκδηλώσεων της ίδια της παθήσεως, όπως πιστεύει μεγάλο τμήμα του ιατρικού ή παραϊατρικού προσωπικού ούτε επιβεβαιώνεται ότι η ίδια η πάθηση, οι διαπορωσπικές συνεργασίες ή το περιβάλλον εισφέρουν εξ ίσου στην επίδειξη επιθετικής συμπεριφοράς.

Υπό τις αντιλήψεις αυτές, το μεν ιατρικό προσωπικό θεωρεί αναγκαία την αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος, για την  αντιμετώπιση της επθετικής συμπεριφοράς, ενώ οι ασθενείς πιστεύουν ότι πρέπει να βελτιωθεί η σχέση τους με τους ιατρούς και το νοσηλευτικό προσωπικό, με ευθύνη των δεύτερων.

Η σύγκρουση συμφερόντων ως αποδομητικός παράγων της σΙ-Α

Οι πρόοδοι στην κατανόηση της παθογενέσεως και θεραπείας πληθώρας παθήσεων στην κατανόηση και θεραπεία των καρδιοαγγειακών παθήσεων, που εξασφαλίζει ανακούφιση από τα συμπτώματα, και εντυπωσιακή αύξηση της επιβιώσεως (&). Η ευόδωση αυτών των δράσεων έφερε στο προσκήνιο εξωιατρικούς παράγοντες, των οποίων η συνεργασία κατέστη αναπόδραστη, όπως των εφευρετών, των επιστημόνων βασικής κι εφαρμοσμένης έρευνας και την ανάμειξη επιχειρηματιών, για τη χρηματοδότηση των αναγκαίων προγραμμάτων.  Παρ΄όλο ότι ο ρόλος του ιατρούς παραμένει στο επίκεντρο των  δράεων, οι αναφερόμενοι εξωιατρικοί παράγοντες, περισσότερο εθισμένοι σε συναλλακτικές μεθόδους, προσκόμισαν τα δικά τους χαρακτηριστικά, μεταξύ των οποίων το φαινόμενο της σύγκρουσης συμφερόντων, ώστε εφεξής, θα επηρεάζει και τις σχέσεις περί την άσκηση της ιατρικής. Οι ιατροί αυξάνουν τα εσοδά τους, από συμμετοχή στις κλινικές δοκιμές ενός νέου φαρμάκου ή συσκευής, που ο επιχειρηματίας επιδιώκει την, κερδοφόρο, εισαγωγή τους στην θεραπευτική. Ερηγοδότης του πάυει, πλέον,. να είναι αποκλειστικά ο ασθενής, υπέρ του οποίου αφιερώνει τις γνώσεις και την πείρα του και αποκλίνει προς τη νέα πηγή χρηματοδοτήσεώς του. Η απόκλιση αυτή, διαπιστώνεται από τον ίδιο τον ασθενή, ως εφεξής μείωση του ως τώρα αμέριστου ιατρικού ενδιαφέροντος προς συτόν· προκαλείται, έτσι, μια μεταβολή της σχέσεως, γνωστή ως σύγκρουση συμφερόντων.    
Το φαινόμενο σύγκρουσης συμφερόντων αποτελεί ειδοποιό χαρακτηριστικό του μακροοικονομικού ανταγωνισμού. Έχει εισβάλει στον ιατρικό χώρο, πολυπρόσωπο, πολυπαραγοντικό, αφορά οικονομικά και μη οικονομικά υμφέροντα και καταβολίζει τη σΙ-Α. Προκάλεσε την κινητοποίηση των Οραγανώσεων και κοινωνικών φορέων για την ανάδειξη των δικαιωμάτων των ασθενών, αποβλέποντας, μεταξύ άλλων, στην προστασία της σΙ-Α από την καταλυτική παγίδευσή τους από την κερδοσκοπική δραστηριότητα. Οι πολιτικές περιστολής του φαινομένου της συγκρούσεως συμφερόντων πρέπει να αναπτύξουν δράση, ώστε να εγκατασταθεί ισορροπία μεταξύ της ασφάλειας του ασθενούς και της επιτεινούμενης διεισδυτικότητας της τεχνολογίας. χωρίς να δυσχεραίνει την διάθεση επωφελούς νέων προϊόντων, όπως. π.χ., τα εξανθρωπισμένα αντισώματα και την προσδοκία εισφοράς τους στη θεραπεία των μέχρι τώρα ανίατων παθήσεων.

Το φαινόμενο της παραιτήσεως από την συνταγογραφική τους ανεξαρτησία ακαθόριστου αριθμού ιατρών και την αλλαγή της συνταγογραφική τους συμπεριφάς αποτελεί πρόσθετο παράγοντα διαταράξεως της σΙ-Α. Η συζήτηση της αρνητικής επιδράσεως στην σΙ-Α, από τη σύσφιγξη των σχέσεων ιατρού-φαρμακευτικού οίκου, έχει πάρει τη μορφή τη μορφή της ανταλλαγής απόψεων και της καταθέσεως προσωπικών παρατηρήσεων, καθώς διατίθεται περιορισμένως αριθμός αντικειμενικών μελετών.