Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contacts© Γ.Α.Μ. Βιβλιογραφική ανασκόπηση

➠Αν η παραγωγή νέας γνώσεως αποτελεί αντικείμενο βασικής και εφαρμοσμένης έρευνας, η βιβλιογραφική ανασκόπηση, ΒΑ, είναι προσπάθεια συγκεφαλαιώσεώς, αποδελτιώσεώς τους, ώστε να καταστούν δεκτικές εξαγωγής ολιστικών συμπερασμάτων, πρακτικά ικανών να ενισχύσουν και συμπληρώσουν τις γνωστικές εφεδρείες για τη βέλτιστη άσκηση της επαγγελματικής πρακτικής.
Οι περισσότερες από τις έγγραφες επιστημονικές εργασίες διακρίνονται είτε ως έρευνες ή ως μελέτες. Και οι δύο τύποι εξυπηρετούν έναν σαφώς διατυπωμένο σκοπό, το 'θέμα', όπως θα δηλώνεται στο παρόν λήμμα του ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΟY ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ.
 

Κανείς δεν αμφιβάλλει ότι η επιστημονική εμπειρία, από κοινού με τη γνωστική ενημέρωση αποτελούν τα κύρια ειδοποιά χαρακτηριστικά της ορθής κλινικής πρακτικής κι ευπραξίας (good clinical practice). Η τεχνολογική εξοικείωση, η με βάση τους κανόνες της λογικής αξιολόγηση και ιεράρχηση των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων και η ιατρική διαίσθηση, εισφέρουν στη βέλτιστη παροχή ιατρικών υπηρεσιών.
Οι επιστημονικές εργασίες μπορούν καταχωρηθούν ως:
➀ Οι εργασίες έχουν πρακτικό μέρος (πείραμα, παρατήρηση, εξομείωση κλπ), που σχεδιάστηκε και εκπονήθηκε προκειμένου να υπηρετήσει ένα σκοπό, τα συμπεράσματα του οποίου επιχειρείται να αιτιολογηθούν θεωρητικά και να συγκριθούν με άλλες, που (με τον ίδιο σκοπό) είχαν, προηγουμένως καταλήξει  σε συμφωνία, μερική ή πλήρη διαφωνία.  
➁ Οι μελέτες σχολιάζουν, συγκρίνουν και αξιολογούν και αξιοποιούν ευρύτερες ή περιορισμένες συλλογές προηγούμενων επισημονικών εργασιών που είχαν τον ίδιο σκοπό.  
Περιατέρω οι διάφορες ερευνητικές εργασίες ΄και θεωρητικές μελέτες μπορούν να ταξινομηθούν ως:
➀ έρευνα που σκοπεύει να εξετάσει μια θεωρία ή υπόθεση:
                 Πείραμα (experiment), Ερωτηματολόγια (survey), Έρευνα δράσης  
                  (action research), Μελέτη περίπτωσης (case study)
➁ η έρευνα που αποσκοπεί στην ανάπτυξη μιας θεωρίας:
                  Εθνογραφική (ethnography), Ποιοτικήέρευνα (qualitative research),   
|                Θεμελιωμένη θεωρία (grounded theory)
➂ Η έρευνα που παιτεί μετρήσεις:
                  Πείραμα (experiment), Ερωτηματολόγια (survey), Ποσοτική έρευνα  
                  (quantitative research). Η έρευνα αυτή διακρίνεται σε στάδια:
➠i.βιβλιογραφική ανασκόπηση,
➠ii. διατύπωση μιας υποθέσεως εργασίας, τα ερευνητικά ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν
➠iii. Κατάλληλος σχεδιασμός της έρευνας για τον έλεγχο της ισχπύος της υποθέσεως ή της θεωρίας (π.χ., πείραμα ερωτηματολόγιο)
➠iv. Διεξαγωγή της έρευνας. 
➠iv. Ανάλυση των αποτελεσμάτων
➠vi. Εξπεταση εναλλκατικών εξηγήσεων για τα ευρήματα
➠vii. Εκτίμηση για την ικανότητας της υποθέσεως να υποστηρίζεται κια μπορεί να απαντήσει στα ερωτήματα της έρευνας. 
➠viii. Εξέταση της  δυνατότητας γενικεύσεως των ευρημάτων
➃ Η έρευνα προσπαθεί να εξηγήσει μια κατάσταση: Εθνογραφική (ethnography) με ερμηνευτικές/ ποιοτικές προσεγγίσεις interpretive/ qualitative approaches
➄ Η έρευνα προσπαθεί να δει τι θα γινόταν, αν....:  Πείραμα (experiment),
                  Συμμετοχική έρευνα (participatory research), Έρευνα δράσης (action research)
➅ Η έρευνα αναζητά το τι και το γιατί...:  Μικτή έρευνα (mixed method research)
➆ Η έρευνα αφορά το παρελθόν:: Ιστορική έρευνα, αναδρομική
----------------------
Creswell, J. W., (2014). Research Design: qualitative, quantitative, and mixed methods approaches. 4rd ed. Thousand Oaks, CA:
Sage.

Α. Ανασκόπηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας 

 Οι βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις καθίστανται στις ημέρες μας προοδευτικά δημοφιλέστερες, όχι μόνο για το ευσύνοπτο ύφος τους, την πειθαρχημένη δομή και καταγραφή τους, την παράλειψη σελίδων τεχνικών περιγραφών που παρεμβάλλονται, ως οφείλουν εξ΄άλλου, στις ερευνητικές εργασίες, αλλά και για την κριτική τους στάση έναντι αντικρουόμενων ή και αντιφατικών συμπερασμάτων, που συχνά καταλήγουν οι εργασίες πρωτογενούς έρευνας.
Σκοπός μιας βιβλιογραφικής ανασκοπήσεως είναι η διευρεύνηση των σχετικών με το γνωστικό αντικείμενο. ΓΑ, που απασχολεί τον συγγραφέα ή την ερευνητική ομάδα του, προκειμένου, κυρίως επειδή έχουν εντοπιστεί  αναπάντητα ερωτήματα, εκκρεμότητες ή συγχυτικά κατάλοιπα ή μεθοδολογικές αβλεψίες που, εξασθενούν την κλινική τους σημασία και πρέπει να αποσαφηνιστούν. Ο όρος, εν τούτοις, συστηματική ανασκόπηση αποκλίνει εν μέρει από τα προηγούμενα και χρήζει ιδιαίτερης αναφοράς |συστηματικές ανασκοπήσεις|.

➠Η ανάληψη μιας βιβλιογραφικής ανασκοπήσεως είναι βαρύ έργο και προϋποθέτει δεξιότητες που δεν είναι ανάγκη να διαθέτει ο ιατρός, για την επιτέλεση του καθημερινού κλινικού ή εργαστηριακού του έργου. Κι επιπλέον, έχουν θεσπιστεί κανόνες, στους οποίους ο ερευνητής πρέπει να συμμορφώνει το κείμενό του, αν και εγείρονται επιφυλάξεις για την αναγκαιότητά τους, τουλάχιστον σε προπτυχιακό και μεταπτυχιακό επίπεδο. 

A. η σημασία των βιβλιογραφικών ανασκοπήσεων

Ο στόχος των βιβλιογραφικών ανασκοπήσεων είναι η περιληπτική συγκεφαλαίωση των συμπερασμάτων των εργασιών που έχουν ήδη δημοσιευτεί και αναφέρονται στο ερευνώμενο ΓΑ. Από τον κάθε ιατρό ή άλλο επαγελματία υγείας δεν είναι δυνατόν να αναμένεται να διατρέχει τον περίπου άπειρο αριθμό των δημοσιεύσεων του θέματος που τον ενδιαφέρει, ώστε η προσφυγή σε αντίστοιχες ΒΑ, είναι η μόνη δυνατή ενημέρωσή του για το υπό μελέτη θέμα. Για παράδειγμα Pubmed, την τελευταία 5ετία, καταχωρήθηκαν 18937 εργασίες με λέξεις-κλειδιά ;asthma' 'treatment'. Με την προσθήκη της λέξεως-κλειδί "review" όμως, ο όγκος των εργασιών περιορίζεται στις 2883, η περαιτέρω διευκρίνιση της ανζητήσεως μπορεί να απολήξει σε μικρό αριθμό στοχευμένων στο διερευνώμενο θέμα ΒΑ.  Είναι ανθρωπίνως αδύνατο να ανασκοπηθεί ο όγκος αυτός βιβλιογραφικών παραπομπών, από οποιονδήποτε θέλει να εκσυγχρονίσει τις γνώσεις του επί θεμάτων θεραπείας του άσθματος. 
Ο όγκος της διαθέσιμης βιβλιογραφίας για κάθε ιατρικό ζήτημα χωριστά αυξάνεται σε ημερήσια βάση, που εν μέρει, μεν, οφείλεται στις καταιγιστικές προόδους της τεχνολογίας της πληροφορίας, αλλά και στην προσφάτως απόδοση ιδιαίτερης σημασίας της βασισμένης σε ενεδείξεις πρακτικής, που έχει οδηγήσει στην τρομακτική αύξηση των βιβλιογραφικών δεδομένων μέσω των on line επιστημονικών περιοδικών, των αναρτωμένων στο διαδίκτυο ιατρικών συνεδρίων, συμποσίων, ομάδων εργασίας, επιστημονικών συναντήσεων ή ανακοινώσεων γνώμης των ειδικών, και των μεταξύ τους διαφωνιών, που προκαλούν νεά μάζα πληροφορίας.
Με τις βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις μπορεί να αναδειχθεί ο όγκος των δημοσιεύσεων, η επικαιροποίηση και η ανάδειξή τους σε πρακτική ανατροφοδότηση κι εμπλουτισμό του αντίστοιχου ΓΑ. Με προφυγή, στις κατάλληλα συνταγμένες ΒΑ, ο αναγνώστης αποκτά χωρίς απώλεια μεγάλου χρόνου, το σύνολο των εξελίξεων στο θέμα που τον ενδιαφέρει Με αναφορά στην pubMed, η αναζήτηση του θέματος, π.χ., asthma vs COPD, αποδίδει 496 δημοσιεύσεις, κατά την τελευταία δεκαετία - ένας όγκος εργασιών που θα ήταν πρακτικά αδύνατο να μελετηθούν από κάθε ιατρό χωριστά και είναι πολύ πιθανόν ότι, ακόμη και εάν ενδιέτριβε σε όλες αυτές τις δημοσιεύσεις, δεν θα μπορούσε να καταλήξει σε λειτουργικά συμπεράσματα, με στόχο την βελτίωση της καθημερινής επαγγελματικής του πρακτικής. Είναι γεγονός ότι οι πρωτογενείς ερευνητικές εργασίες, είναι σε άλλοτε άλλο βαθμό, εκτεθειμένες σε διαφόρων τυπων μεροληψιών, συστηματικών σφαλμάτων και συμερασμάτων βασισμένων σε μικρά μεγέθη δειγμάτων και αποσπααματικών αποδείξεων, έτσι που, αν ο κάθε ιατρός περιοριζόταν να διατρέξει μια μόνο μελέτη επί του θέματος που τον ενδιαφέρει, θα αφομοίωνε τις δυσδιάκριτες μεροληψίες και θα συγκορτούσε μια υποβέλτιστη αντίληψη για το θέμα που τον ενδιαφέρει. Τα εξαγόμενα συμπεράσματα, που βασίζονται σε μικρής ισχύος στατιστικές αναλύσεις, μπορούν μέσω των βιβλιογραφικών αναφορών να ενισχυθούν ποσοτικά (με εκπόνηση συστηματικών ανασκοπήσεων) ή ποιοτικά (με εκόνηση απλών βιβλιογραφικών συγκρίσεων) και να αναχθούν σε ευρήματα αναμενόμενα από ευρύτατες ομάδες πληθυσμού, μεταξύ των οποίων και οι ατομικές περιπτώσεις που προσέρχονται στο κάθε απομονωμένο ιατρείο. 
Αντί ο κάθε ιατρός να διαχέεται μέσα στο αχανές της ιατρικής πληροφορίας, που διατίθεται για το θέμα που τον ενδιαφέρει, αναγκασμένος σε αποσπασματική πληροφόρηση, μπορεί να αναζητήσει ταξινομημένες και επαγωγικές πληροφορίες, που συμπεριλαμβάνονται  στις ΒΑ, ως αποτέλεσμα διεξοδικού ελέγχου, όλων των διαλαμβανομένων στις ΒΑ αναφορών.  Είναι, επομένως, προδήλως αδύνατο για τον κάθε ιατρό να συγκομίσει πρακτικές πληροφορίες, να αξιολογήσει τα αποτελέσματά τους και να αποφασίσει τον τρόπο με τον οποίο θα τις ενσωματώσει στον βασικό γνωστικό του εξοπλισμό, αν τις πληροφορίες αυτές αντλεί από μικρό αριθμό άρθρων μερικής καθολικότητας.
Δεν πρέπει, ακόμη, να παραλειφθεί ο κίνδυνος που ελλοχεύει από την άντληση πληροφοριών από το διαδίκτυο, οι συγγραφείς των οποίων, συλλογιζόμενοι σε καρτεσιανές διατάξεις (: το διπλάσιο αίτιο επιφέρει διπλάσιο αποτέλεσμα), αντί εκθετικών, όπως αρέσκεται να συμπερiφέρεται η φύση (:το διπλάσιο αίτιο αποφέρει πολαπλάσιο αποτέλεσμα) ή, προκειμένου να κινητοποιήσουν το κοινό, προβάλλουν μια μικρής πιθανότητας έκβαση, σε καθολική βεβαιότητα Τέλος, μπορεί να εμφανιστούν ερευνητικές εργασίες, που αποκλίνουν εμφανώς από την κύρια 'γραμμή' που χαράσεται, με αναφορά, στον κύριο όγκο των δημοσιεύσεων επί του θέματος. 
Από τους βασικότερους λόγους που καθιστούν τη βιβλιογραφική  ανασκόπηση ως αναντικατάστατη μέθοδο διαδοσεως της επιστημονικής γνώσεως είναι η δυνατότητά της, μέσω της αναθεωρήσεως και της επαναλήψεως της αναλύσεως των αποτελεσμάτων των συμπεριλαμβαονομένων εργασιών, να προβάλει νέα επιστημονικά ερωτήματα που δεν ήταν εμφανή κατά την μελέτη της κάθε εργασίας χωριστά. Τέλος, με τις προσεκτικά συνταγμένες βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις (μελέτες) επαναπροσδιορίζονται οι στόχοι του αρχικού επιστημονικού αντικειμένου, από τις τάσεις αποκλίσεων, που κάθε επιστημονική ομάδα μπορεί να προκαλέσει, από τύχη, μεροληψίες, συστηματικών σφαλμάτων ή παραλλαγές αντιλήψεων για τη βαρύτητα των επιμέρους ζητημάτων. 
Συμπερασματικά, οι θεωρητικές μελέτες ή βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις ενόσω διευκολύνουν την παράθεση των μέχρι τώρα γνώσεων και τη σύγκριση των μεταξύ των πρωτογενών εργασιών αποτελούν υπόστρωμα για την επαναδιατύπωση όχι μόνο του αρχικού στόχου του θέματος, αλλά και περαιτέρω ερευνητικών ερωτημάτων. H χρησιμότητα προσεκτικά σχεδιασμένης και μεθοδικά εκτελεσμένης ερευνητικής εργασίας μπορεί να αποδώσει΄, συμπεράσματα, χρήσιμα για τη βελτίωση των παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών, την ανάδειξη και περιστολή ιατροεπιδημικών σφαλμάτων. Το επόμενο παράδειγμα είναι διαφωτιστικό.
Σε μια επιστημονική ημερίδα για τη θεραπεία της στενώσεως των στεφανιαίων στην οποία περιεγράφησαν τα αποτελέσματα
 

Β. Η βιβλιογραφική ανασκόπηση ως μέθοδος παραγωγής νέας γνώσεως

✺Η βιβλιογραφική ανασκόπηση είναι ζωτικής σημασίας μέθοδος, καθώς αποβλέπει    
Η συγκέντρωση δημοσιευμένων βιβλιογραφικών δεδομένων και η αξιολογική ιεράρχησή τους, όχι μόνο καθιστά ευχερέστερη την πληροφόρηση και μετάδοση γνώσεων, αλλά δεν αποκλείεται να αποδειχθεί και πηγή παραγωγής νέας γνώσεως. Η αναθεώρηση των μελετών, που έχουν ήδη δημοσιευτεί και η σύγκριση των αποτελεσμάτων τους, μπορεί να απολήξει στην ταυτοποίηση νέας γνώσεως, που 'κρυβόταν' εκεί, αλλά δεν είχε αναζητηθεί, επειδή δεν αποτελούσε vτελικό σημείο΄της κάθε μιας απ΄αυτές, όταν διαβάζονται απομονωμένες ή αξιολογήθηκε ως χαμηλού ενδιαφέροντος, από τους ερευτητές τους. Με τη συγκέντρωση ομόλογων εργασιών, όμως, και την επισήμανση κοινού ευρήματος, του οποίου η σημασία φωτίζεται και ενδεχομένως ν΄αποκτήσει ισχύ νέας γνώσεως. 
Όχι σπάνια, είναι δυνατή η λεπτομερέστερη σύγκριση μικρότερων μελετών ίδιου ΓΑ, ή ακόμη και η μεθοδική ανάμιξη των στατιστικών τους δεδομένων, έτσι, που να προκύψει μεγάλος αριθμός παρατηρήσεων, που μπορούν να αναλυθούν ως εάν να επρόκειτο για μια ενιαία εργασία. Η μέθοδος της ενοποιήσεως των δεδομένων μικρότερων εργασιών σε μια ενιαία μεγαλύτερης κλίμακος, εφόσον αυτό είναι εφικτό, ομνομάζεται Μετ-ανάλυση - Meta-analysis, που θα συζητηθεί και παρακάτω.  

Γ. Σκοπός και είδη της έρευνας

Ο στόχος των βιβλιογραφικών ανασκοπήσεων είναι η περιληπτική συγκεφαλαίωση των συμπερασμάτων των εργασιών που έχουν ήδη δημοσιευτεί και αναφέρονται στο ερευνώμενο ΓΑ.

σκοπός και είδη της έρευνας