Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Παρ΄όλο ότι σαφείς επιδημιολογικές διαβεβαιώσεις δεν έχουν κατατεθεί, αναφορικά με την αιτιώδη συνάφεια μεταξύ των ιδιοπαθών φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου και πνευμονοπαθειών, καθώς δεν έχει κατανοηθεί, εάν η συνύπαρξη των δύο παθολογικών καταστάδεων είναι συμπτωματική ή ανάγεται στο έδαφος άλλης παθολογίας, όπως το γαγραινώδες πυόδερμα,  η συσχέτισή τους μπορεί να θεωρηθεί στη βάση της κοινής εμβρυϊκής καταβολής του τραχειοβρογχικού δένδρου και του πεπτικού σωλήνος. Πνευμονική εμπλοκή στις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου έχει γνωστεί τουλάχιστον από το 1976. Οι πνευμονοπάθειες αυτές πρέπει να διακριθούν από εκείνες που παράγονται μετά σουλφασαλαζίνη ή μεσαλαμίνη, αν και η διάκριση μπορεί να μην είναι, σε όλες τις περιπτώσεις, ευχερής. Οι ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου εμφανίζουν ποικιλία βρογχοπνευμονικών προβλημάτων.

 Στα ευρήματα των Camus et al., 1993, επί ασθενών με ελκώδη κολίτιδα, διαπιστώθηκαν:

• [1α] φλεγμονή των αεραγωγών, της μορφής της υπογλωττιδικής στενώσεως. 
• [1β] χρόνια βρογχίτιδα,
• [1γ] σοβαρή χρόνια βρογχική διαπύηση,
• [1δ] βρογχεκτασίες, και,
• [1ε] χρόνια βρογχιολίτιδα.

 Στις περιπτώσεις με προσβολή των μεγάλων αεραγωγών η βρογχοσκόπηση έδειξε εκτεταμένη φλεγμονή και στένωση της τραχείας και του αυλού των μεγάλων βρόγχων.

 Ιστολογικά, οι βρόγχοι είναι σε σημαντικό βαθμό διηθημένοι από συγκεντρώσεις κυττάρων της φλεγμονής, ενώ εντοπίζονται κατά τόπου, εξελκώσεις του βλεννογόνου.

•  [2] διάφοροι τύποι διαμέσου πνευμονοπάθειας, ιδίως συγκλειστική βρογχιολίτις με οργανούμενη πνευμονία, πνευμονικά διηθήματα και ηωσινοφιλία. 
• 3] διαπιστώνονται, ακόμη διάφορες άλλες παθολογοανατομικές εικόνες, μεταξύ των οποίων νεκρωτικοί ουδετεροφιλικοί παρεγχυματικοί όζοι, που ιστολογικά αντιστοιχούν με  άσηπτες συναθροίσεις ουδετεροφίλων και ορογονίτις.

απεικονιστικά ευρήματα πνευμονικών επιπλοκών επί ελκώδους κολίτιδας
ακτινογραφία θώφακος επί ασθενούς με ελκώδη κολίτιδα. Αναγνωρίζεται, αμφοτερόπλευρη εικόνα "tram like" στις βάσεις, συμβατή με αμφοτε΄ρπλευρες βρογχεκτασίες.
όψιμες αλλοιώαεις συμβατές με αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες
υπογλωττιδική φλεγμονή και στένωση
σκιάσεις δίκην χειρομακτίου, επί αεραγωγών κατειλημμένων με παχύρρευσες, πυώδεις εκκρίσεις
ανασύνθεση αξονικής τομογραφίας ή RMI με στένωση των ανώτερων οδών.
αξονική τομογραφία. απεικονίζει πάχυνση των τοιχωμλατων των βρόγχων

  Αναγνωρίζεται ιδιαίτερη κατανομή των βλαβών, επί ελκώδους κολίτιδας, και νόσου του Crohn.  Ειδικότερα, η εξελκώσεις και η υπογλωττιφδική στένωση της τραχείας, χρόνια βρογχίτιδα και χρόνια διαπυητική βλάβη στους βρόγχους, αμφοτερόπλευρες βρογχεκτασίες, οργανούμενη πνευμονία και νεκρωτικοί όζοι αποτελούν ευρήματα, που απαντούν σχυνότερα, επί ελκώδους κολίτιδας, παρά νόσου του Crohn, ενώ στοματικά, λαρυγγικά και τραχειακά κοκκιώματα και κοκκιωματώδεις διάμεσες πευμονοπάθειες αναγνωρίζονται συχνότερα επί νόσου του Crohn. Επίσης, αιφνίδια εγκατάσταση πνευμονικών επιπλοκών, μετά κολεκτομή αναγνωρίζεται συχνότερα επί ελκώδους κολίτιδας, παρά νόσου του Crοhn.  

επιδημιολογία

 Η σχέση μεταξύ της ελκώδους κολίτιδας και διαφόρων τύπων πνευμονοπαθειών δεν είναι συχνή, καθώς φαίνεται ότι δεν υπερβαίνουν το 0.21%, ενώ έχουν εντοπισθεί 270 περιστατικά, εκ των οποίων 200 είναι ήδη δημοσιευμένα. Σε μια πρόσφατα δημοσιευμένη σειρά, οι συγγραφείς αναγνώρισαν 400 περιπτώσεις ελκώδους κολίτιδας με πνευμονική προσβολή διαφορετικής υφής, τις οποίας καταχώρισαν ανάλογα με τον παθογενετικό τους μηχανισμό, σε i. οφειλόμενες στη θεραπεία, ii. ανατομικές εντοπίσεις, iii. σύνδρομα επικαλύψεως, iv. αυτοάνοση προσβολή, v. παθοφυσιολογικές συνέπειες της ελκώδους κολίτιδας, vi. διαταραχές από το λειτουργικό έλεγχο αναπνοής και, vii. και μη ειδικές πνευμονοπάθειες. Φαίνεται ότι ο συνδυασμός επικρατεί στις γυναίκες, υπό αναλογία ~1.5/1, ιδιαίτερα αναφορικά με τις επιπλοκές επί των αεραγωγών, όπου οι γυναίκες επικρατούν σε ποσοστό 80%. Αντίθετα, η ορογονίτις δεν φαίνεται να προσβάλει τις γυναίκες με ελκώδη κολίτιδα. Δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ καπνιστικής συνήθειας και ελκώδους κολίτιδας, αλλά εξωπνευμονικές,εκδηλώσεις εντεροπαθειών παρατηρούνται, γενικά, σε ποσοστό 17-65%. Σε περιορισμένο αριθμό, η ελκώδης κολίτιδα συνδέεται με οικογενή κατανομή. Η φαρμακοθεραπεία και η χειρουργική θεραπεία, δεν φαίνετσι ότι βελτιώνουν τις πνευμονικές εκδηλώσεις της ελκώδους κολίτιδας, και, μπορεί, αντίθετα, να τις επιδεινώνουν. Για την επιδείνωση δεν μπορεί, ανεπιφύλακτα, να ενοχοποιηθούν τα χορηγούμενα σκευάσματα, καθώς έχουν επισημανθεί κολιτιδικοί ασθενείς, χωρίς θεραπεία, με πνευμονικές εκδηλώσεις,  ενώ σε εκείνους στους οποίους η θεραπεία ανεστάλη, η βελτίωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων ήταν διαλείπουσα και ασυνεχής. Η κολεκτομή και η ορθοκολεκτομή είναι ένας οριστικός κίνδυνος αναπτύξεως πνευμονικών επιλοκών. Σε μερικές περιπτώσεις η κολεκτομή συνοδεύεται από την αιφνίδια εγκατάσταση συμπτωμάτων από το αναπνευστικό, εντός ημερών, εβδομάδων ή μηνών, από την επέμβαση, με ταχεία επιδείνωση.  

τύποι πνευμονικής προσβολής

 Γενικά, περιγράφονται τρεις διακριτοί παθογενετικοί τύποι πνευμονικής προσβολής, επί ελκώδους κολίτιδας: 

• φλεγμονή των αεραγωγών
• παρεγχυματική προσβολή
• ορογονίτις (Vennera MC. Picado C. Pulmonary manifestations of inflammatory bowel disease. ArchBronconeumol 2005; 41: 93-98). 

παθολογοανατομικές πνευμονικές μεταβολές επί ελκώδους κολίτιδας
φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των ανωτέρων αναπνευστικών οδών επί κολίτιδας. η τραχειοβρογχική φλεγμονή επιγράφεται ως μικτή υποβλεννογόνια διήθηση των βρογχικών τοιχωμάτων που, συχνά, συνεπάγεται μείωση της βατόττηας των αεραγωγών. Η διήθηση συνίσταται από ουδετερόφιλα και μερικά ηωσινόφιλα.
Διηθούνται, επίσης οι τραχειοβρογχικοί αδένες, μερικοί εκ των οποίων μπορεί καταστραφούν εντελώς (δεν φαίνεται στη μικροφωτογραφία)
η φλεγμονή μπορεί να διηθεί περιφερικότερους αεραγωγούς και βρογχιόλια, ø 1.8 mm μέχρι και ακόμη περιφερικότερα.
η φλεγμονή είναι βρογχοκεντρικού τύπου, με διατήρηση της ακεραιότητας των τριχοειδών αγγείων.
πυώδης βρογχιολίτις ή, ακόμη, και συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία
και πυώδης βρογχιολιτιδική νέκρωση
σε σπανιότερες περιπτώσεις, μπορεί να δειχθεί συγκλειστική βρογχιολίτιδα και χρόνιος περιορισμός της ροής, ως όψιμη εκδήλωση.

 επινέμηση των αεραγωγών

Η φλεγμονή των αεραγωγών με ή χωρίς εξελκώσεις ή ουλές, είναι ο συχνότερος τύπος πνευμονικών επιπλοκών, επί ελκώδους κολίτιδας. Οι βλάβες εντοπίζονται στην τραχεία, τους στελεχιαίους και περιφερικούς βρόγχους και στο πνευμονικό παρέγχυμα. Εν τούτοις, συχνότερα αναγνωρίζονται βλάβες στην ανώτερη και κατώτερη τραχεία, στο διχασμό της, στους στελεχιαίους, ενώ οι βλάβες στην ύπερ- και πογλωττιδική περιοχή. Οι φλεγμονώδεις βλάβες εξελίσσονται ταχέως και προκαλούν στένωση των αυλών των αεραγωγών που επινεμώνται, άλλοτε άλου βαθμού παραγωγή παθολογικής συστάσεως βλέννης (λόγω επινεμήσεως και των τραχειοβρογχικών αδένων) και απώλεια λειτουργικής ικανότητας.  

 Στα συνοδευτικά συμπτώματα περιλαμβάνεται ξηρός/παραγωγικός βήχας, δύσπνοια, που είναι εντονότερη σε περιπτώσεις παρεγχυματικής επινεμήσεως, και αιμόπτυση. Δύσπνοια, ξηρός βήχας και συριγμός συνοδεύουν περιπτώσεις με επινεμήσεις των περιφερικών αεραγωγών ή του παρεγχύματος. 

 Η απόφραξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών, ευτυχώς σπάνια, είναι κατάσταση απειλητική για τη ζωή: Παρατηρείται σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn. Η πάθηση εκδηλώνεται με τρίζοντες, υπόκωφο βήχα και βράγχος φωνής, λόγω ελκωτικής επιμεμήσεως των φωνητικών χορδών, συριγμό και αιματοβαφή απόχρεμψη. Η απόχρεμψη είναι περιορισμένη, εκτός και εάν έχουν, ταυτόχρονα, επινεμηθεί βρόγχοι και τραχειοβρογικοί αδένες. 

 Κατά την εδοσκόπηση,  

θεραπεία

 Η πρώιμη αναγνώριση των βλαβών είναι αναγκαία, γα τον καθορισμό του είδους της θεραπείας και επειδή οι βλάβες, γενικότερα, είναι αναστρέψιμες, εάν χορηγηθούν αντιφλεγμονώδη, στα πρώιμα στάδιά τους.  Στις περισσότερες περιπτώσεις, η χορήγηση κορτικοειδών απέβη πολύ αποδοτική θεραπευτικά. Σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, απότοκη ελκώδους κολίτιδας, η χορήγηση εισπνεόμενων στεροειδών μπορεί να έχει θετικό αποτέλεσμα, αλλά όχι και σε περιπτώσεις με διαπυητική βρογχίτιδα, βρογχεκτασίες ή βρογχιολίτιδα. Από του στόματος χορηγούμενα στεροειδή απεδείχθησαν πολύ αποδοτικά σε ασθενείς με διάμεση πνευμονοπάθειεα και νεκρωτικούς όζους, αλλά δεν αποδεικνύονται αποτελεσματικά σε μερικές περιπτώσεις με βρογχιολίτιδα και σοβαρή φλεγμονώδη πάθηση των αεραγωγών.

 Σε σοβαρές περιπτώσεις υπογλωττιδικής ασφυκτικής στενώσεως  απαιτείται ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοειδών ή εκτεταμένης διάμεσης πνευμονοπάθειας, ενώ βρογχικές εκπλύσεις και μεθυλοπρεδνιζόνη είναι αποτελεσματικές σε ασθενείς με εκτεταμένη φλεγμονώδη νόσο. 

κολίτις και πανβρογχιολίτις (κολιτιδική πνευμονοπάθεια, πνεύμων των κολιτιδικών)

Εξωεντερικές εκδηλώσεις φλεγμονωδών εντεροπαθειών (ιδίως νόσου του Crohn, (&, αναφέρεται ο όρος: πνευμονική νόσος του Crohn) (&) έχουν από μακρού αναγνωριστεί, και κυρίωε προσβάλλουν τις αρθρώσεις,  ιρίτιδα, το δέρμα (pyoderma gangrenosum), τους οφθαλμούς, το χοληφόρο σύστημα και τους πνεύμονες (&). Στις περισσότερες των περιπτώσεων κολίτιδας αναγνωρίζονται, επίσης, βρογχιολίτιδα, κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία, συνήθης διάμεση πνευμονία, ιστιοκύτωση Langerhans και ηωσινοφιλική πνευμονία. Οι πνευμονική συνοσηρότητα επί φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου (αιμορργαική κολίτιδα ή νόσο του Crohn)  έχουν αναγνωριστεί πολύ περιορισμένα, μπορεί να εμφανίζονται χρόνια μετά την εγκατάσταση της εντερικής νόσου (&) ή και να προηγούνται αυτής (&).  Η ελκώδης κολίτις μπορερί να επινεμείται οπιοδήποτε μοίρα του αναπνευστικού συστήματος, αν και το τραχειοβρογχικό δένδρο, προσβάλλεται, συχνότερα, ίσως λόγω και της κοινής τους καταβολής (&) (από το αρχέγονο έντερο).

Συχνά, οι πνευμονικές εκδηλώσεις είναι απότοκες φαμάκων που χρησιμοποιούνται για την κολίτιδα ή 5-ASA (&). Οι πνευμονικές συνοσηρότητες της κολίτιδας, αν και αναγνωρίζονται κλινικά, απεικονιστικά ή από τον λειτουργικό έλεγχο αναπνοής, συνήθως διατρέχουν χωρίς σοβαρά συμπτώματα. Εν τούτοις, η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι απαραίτητη κι αποδίδει στην παράταση του προσδόκιμου επιβιώσεως των ασθενών, καθώς η συγλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία απαντάει ευχερώς στη θεραπεία με κορτικοειδή, εφόσον οφείλεται σε φλεγμονώδη διαταραχή, για την οποία, επίσης, δράση έχουν τα μακρολίδια. Η κορτικοειδοανθεκτική κολίτιδα που συνδέεται με ορμονική ανεπάρκεια, επίσης, μπορεί να εκδηλωθεί με βρογχιολίτιδα ή να συνοδεύεται απ΄αυτή (&).

Η νόσος των μικρών αεραγωγών που συνυπάρχει με κολίτιδα, θεραπεύεται συχνά με κορτικοειδή. Προτείνουμε την μακροπερίοδη  χορήγηση μακρολιδίων.  Η διάχυτη πανβρογχιολίτιδα συνυπάρχει με ελκώδη κολίτιδα ή προηγείται αυτής (&). Στις τελευταίες περιπτώσεις, έχει δειχθεί ότι τα αναπνευστικά συμπτώματα υποχωρούν μετά κολεκτομή. Στις σχετικές δημοσιευμένες μελέτες και ανακοινώσεις περιπτώσεων (&) από τον απεικονιστικό έλεγχο αναγνωρίζονται διάχυτα κεντροβοτυρδιακά κοκκία, και αύξηση των ουδετεροφίλων, χωρίς επισήμανση οαθογόνων μικροοργανισμών στο BAL. Περιγράφεται ένα παραρινοκολπο-βρογχιολικό σύνδρομο που συνδέεται με την ελκώση κολίτιδα που θεραπεύεται επιτυχώς  με μακοχρόνια χορήγηση ερυθρομυκίνης. Στο 1/4 των περιπτώσεων του συνδόμου κολίτιδας-βρογχιολίτιδας, ο λειτουργικός έλεγχος αναπνοής και η HRCT εμφανίζουν ευδιάκριτες διαταραχές, αλλά οι ασθενείς μπορεί να διατρέχουν ασυμπτωματικά (&).

βλέπε: πνευμονικές εκδηλώσεις επί ελκώδους κολίτιδας, κολίτις-βρογχιολίτις ,

Πολλές βρογχιολίτιδες, αναγνωρίζονται στα πλαίσια παρενεργειών από φάρμακα χορήγούμενα για τη θεραπεία της κολίτιδας, όπως η mesalazine, (&=ηωσινοφιλική πνευμονία + BOOP), (&) η balzalazine, η αζαθειοπρίνη/6-μερκαπτοπουρίνη (&).

Μερικοί αναρωτιούνται εάν είναι δυνατή η πρώιμη αναγνώριση της κολιτιδικής πνευμονοπάθειας, ακόμη και σε εκείνους τους ασθενείς στους οποίους ελλείπουν τα αναπνευστικά συμπτώματα (&), όπως η συμφυτική βρογιολίτιδα, οργανούμενη πνευμονία επί ασθενών με αιμορραγική κολίτιδα (&).

λαμβανόμενα μετρά επί ενηλίκων με κολίτιδα και βρογχιολίτιδα.

Η πλειονότητα των ασθενών με βρογχιολικές κια εντερικές φλεγμονώδεις παθήσεις συνοδεύονται με βρογχιολιτική φλεγμονή, Σε μερικές, επίσης, διακρίνεται κυψελιδική συμμετοχή (συγκλειστική βρογχιολίτις με οργανούμενη πνευμονία). Στις περιπτώσεις αυτές, κυψελιδικής συμμετοχής, αναγνωρίζονται από την ακρόαση τρίζοντες, από τον απεικονιστικό έλεγχο πολλαπλές ή και διάχυτες σκιάσεις, και από τον λειτορυγικό έλεγχο αναπνοής μπεριοριστικού τύπου μείωση της ικανόττηας αερισμού. Η βρογχιολίτιδα με προβλήματα αποφράξεως: Στις περιπτώσεις αυτές, η πάθηση προσβάλλει μόνο τα βρογχιόλια, και σέβεται τις κυψελίδες, ώστε δικαιολογείται ο τίτλος "βρογχιολίτις". Η εικόνα συμβατή με αποφρακτικού τύπου μείωση της ικανότητας αεραγωγών και καθαρό παρέγχυμα στην ακτινογραφία θώρακος.  Οι μοπρφές αυτές ανήκουν στο πρότυπο της βρογχοπνευμονικής προσβολής και αντιπροσωπεύονται από την συγκλειστική βρογχιοπλίτιδα ενώ το παθολογοσανατομικό της πρότυπο είναι, εν γένει, εκείνο του συμφυτικής, αποφρακτικής βρογχιολίτιδας.