Home

Σήψη - θεραπεία

Πίνακας 1. θεραπεία σήψης και σηπτικού shock
συστάσεις βαθμός ενδείξεως παρστηρήσεις
αντιβιοτικά: χορηγείται ένα σχήμα αντιβιοτικών σχεδιασμένο έτσι, ώστε να συμπεριλαμβάνει όλα τα πιθανά παθογόνα, αλλά δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι τα πολυδύναμα σχήματα πλεονεκτούν D,E  
χορήγηση υγρών.  Άμεση έναρξη μέσων αναζωογονή- σεως, όλων των ασεθνών με σοβαρή σήψη ή οργανική ανεπάρκεια, λόγω σήψεως. Αποκατάσταση της κεντρικής φλεβικής πιέσεως στα 8-12 mmHg, η μέση αρτηριακή πίεση >=65 mmHg, διούτηση >=0.5 mg/kg/h, κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος >=70%. Δεν υπάρχουν μελέτες κλινικής εκβάσεως που διευκολύνουν την επιλογή μεταξύ κολοειδών ή κρυσταλλοειδών διαλυμάτων.

Β

 

 

 

 

C

          

 

Μέτρηση κεντρικής φλεβικής πιέσεως με μανόμετρο ή μορφομεττροπέα.

βλέπε

κεντρική φλεβική πίεση

 

 

 

 

 
αγγειοσπαστικά. Τα πλεονεκτήματα της νορεπινεφρίνης και της ντοπαμίνης, υγκριτικά μετην επινεφρίνη (ταχυκαρδία, πιθανόν δυσμενείς επιδράσεις στην σπλαγχνική κυκλοφορία) και της φαινυλεφρίνης (μείωση του όγκου εξωθήσεως) δεν υποστηρίζονται από τη βιβλιογραφία. Δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα ότι μικρές δόσεις ντοπαμίνης ασκούν διουρητική δράση

D

 

 

 

 

 

B

 

 

  
ινότροπα. Η Dobutamine ως πρώτης εκλογής ινότροπο φάρμακο, για την αύξηση της καρδιακής εξωθήσεως σε συνδυασμό μeνορεπινεφρίνη, εάν υπάρχει χαμηλή αρτηριακή πίεση, δεν υποστηρίζεται από τη βιβλιογραφία Ε  
έλεγχος επιπέδων σακχάρου. Πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα <150 mg/dl, αλλά για το ότι αυτό βελτιώνει τηνεπιβίωση, δεν υπα΄ρχει βιβλιογραφική τεκμηρίωση.  D  
κορτικοστεροειδή. Χορηγούνται. Αν και δεν έχει αποδειχθεί η αξία τους ότι η χορήγηση 200-300 mg υδρο- κορτιζόνης, επί 7 ημέρες, διαιρεμένες σε 3 ή 4 δόσεις.      
δροτρικογίνη (Drotrecogin-a)

Ο ειδικός τρόπος δράσεως της dro- trecogin-a, μέσω του οποίου ασκεί τη "σωτήρια" δρά- ση της σε ασθε- νείς με σοβαρή σήψη δεν έχει πλήρως κατανοη- θεί. Πιστεύεται ότι η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C ασκεί [α] αντιθρομβωτι- κή δράση, ανα- στέλλοντας τους παράγοντες Va και VIIIa,  [β] έμμεση προινωλυτική δράση, ανα- στέλλοντας τον ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 1, (plasminogen acti- vator inhibitor-1, PAI-1) και, [γ] αντιφλεγμονώδη δράση, αναστέλ- λοντας τον ογκο- νεκρωτικό παρά- γοντα (tumor ne- crosis factor, TN- F-a) και μέσω αναστολής της προσκολλήσεως λευκοκυττάρων σε σελεκτίνες, περιο- ρίζοντας, έτσι, την επαγόμενη από τη θρομβίνη φλεγ- μονή  στο μικρο- αγγειακό ενδοθή- λιο.

 

 

 

 

 ανασυνδυασμένη, ενεργοποιημένη,  μορφή ανθρώπινης πρωτεΐνης C, με ισχυρές αντιθρομοβωτικές, αντιφλεγμονώδεις και προινοδωλυτικές ιδιότητες. Ανληκει στην τάξη της πρωτεάσης της σερίνης. Δυστυχώς, το φάρμακο αυτό δεν επιοβεβαίωσε τιςπροσδοκίοες του ιατρικούκόσμου και δεν απεδείχθη ικανό να αναστείλει τις δυσμενείς επιδράσεις της σοβαρής σήψης. 
προφύλαξη από τη θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών    
προφύλαξη από τα έκη καταπονήσεως  (stress ulcer)    

Αντιμικροβιακή θεραπεία. Η άμεση και επιθετική χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπεάις είναι κρίσιμη στη διαχείριση των ασθενών με σήψη. Το σχήμα που θα επιλεγεί βασίζεται στην πιθανή εντόπιση της λοιμώξεως, τα ενοχοποιούμενα παθογόνα και τα πρότυπα της διαθεσιμότητας των αντιβιοτικών. Επίσης, εάν πρόκειται περι λοιμώξεως κοινότητας ή νοσκομειακής, όπως και το ανοσολογικό προφίλ του ασθενούς.  Τα πιθανά να επιλεγούν αντιβιοτικά καταχωρούνται στον πίνακα 2. Στους μη ουδετεροπενικούς ασθενείς με λοίμωξη του ουροποιητικου, συνήθως επιλέγονται οι φθοριοκινολόνες. Επί υποψίας λομώξεως από P. aeruginosa, ή επί σήψεως από νοσοκομειακή λοίμωξη, πρέπει να χορηγηθεί ένα αντιψευδομοναδικό, όπως η κεφταζιδίμη (υψηλή ανθεκτικότητα στην Ελλάδα). Επιλέγεται βανκομυκίνη, επί υποψίας ανθεκτικού στην μεθκιλλίνη σταφυλόκοκκου, ενώ οι συστηματικές μυκητιάσεις πρέπει που προκαλούν σήψη, σε ουδετεροπενικούς και βαρέως πάσχοντες ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται εμπειρικά με αμφοτερικίνη Β ή κασοφουνγκίνη, ιδιαίτερα, εάν ο ασθενής είναι κλινικά ασταθής.

πίνακας 2. εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία στη σήψη
λοίμωξη αντιμικροβιακή θεραπεία
τύπος κοινότητας νοσοκομειακή  
ουροποιητικό σιπροφλοξασίνη ή λεβοφολοξασίνη σιπροφλοξασίνη λεβοφολοξασίνη ή κεφταζιδίμη ή σεφτριαξόνη +- γενταμυκίνη
αναπνευστικό νεότερες κινολόνες1 σεφτριαξόνη +κλαρυθρομυκίνη/αζιθρομυκίνη πιπερακιλλίνη, κεφταζιδίμη, κεφεπίμη +γενταμυκίνη ή σιπροφλοξασίνη
ενδοκοιλιακά σπάλγχνα
αναστολείς της β-λακτραμάσης, αμπικλλίνη+σουλβακτάμη, τικαρσιλίνη +κλαβουλανικό οξύ,
πιπερακιλλίνη+ταζοβακτάμη
 πιπερακιλλίνη+ταζοβακτάμη ή καρβαπενέμη  
δέρμα/μαλακοί ιστοί βανκομυκίνη ή λινεζολίδη ή νταπτομυκίνη
β-λακταμάσης αναστολείς:
αμπικλλίνη+σουλβακτάμη, τικαρσιλίνη +κλαβουλανικό ,
πιπερακιλλίνη+ταζοβακτάμη
κλινδαμυκίνη +σιπρφλοξασίνη ή καρβαπενέμη
  
καθετήρες βανκομυκίνη    
άγνωστος πιπερακιλλίνη ή κεφταζιδίμη/κεφεπίμη ή ιμιπενέμη/μεροπενέμη

+γενταμυκίνη

+- βανκομυκίνη

  
1. Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin.

Το αντιμικορβιακό σχήμα πρέπει να επανεκτιμηθεί μετά 48 ή 72 ώρες, βάει των μικροβιολογικών και κλινικών δεδομένων. Η μέση διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας επί φυσιολογικού ξενιστή είναι 10-14 ημέρες. 

αιμοδυναμική σταθεροποίηση. Η διατήρηση επαρκούς ιστικής οξυγονώσεως είναι κρίσιμη και εξαρτάται από την επαρκή προσφορά καλώς οξυγονωμένου αίματος. Ταχεία έγχυση υγρών είναι η πρώτηθεραπευτική παρέμβαση σε ασθενείς με σήψη και υπόταση, με στόχο την μεγιστοποίηση της καρδιακής εξωθήσεως, αυξάνοντας το προφορτίο τηςαριστερής κοιλίας, με την οποία, τελικά, θα επιτυχθεί ικανοποιητική ιστική οξυγόνωση. Η χορήγηση υγρών τιτλοποιείταιμε βάση την καρδιακή συχνότητα, την διούρηση την αρτηριακή πίση, και τη διανοητική αλκτάσταση τουα σθενούς. Για την αρχική διάσωση τουα σθενούς χορηγούνται ισότονα κρυσταλλοειδή, όπως 0.9% χλωριονατριούχος ορός, ή διάλυμα Ringer. Ισοκολλοειδή διαλύματα (πλάσμα και κλάσματα πλάσματος) όπως 5% αλβουμίνη και 6% hetastarch παρέχουν το πλεονέκτημα της συντομότερης αποκαταστάσεως του ενδαγγειακού όγκου με λιγότερο εγχυόμενο όγκο, αν και δεν υπαρχουν (πίνακας 1) σημαντικές βιβλιογραφικές διαβεβαιώσεις ότι υπερέχουν έναντι των κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (φυσιολογικός ορός). 

ινότροπα και αγγειοδραστικά φάρμακα

Χορηγούνται όταν τα εγχεόμενα υγρά αδυνατούν να αποκαταστήσουν αποδεκτή ιστική αιμάτωση. Η επιλογή τους και η δοσολογία τους εξαρτάται από τις φαρμακολογικές ιδιότητες των κατεχολαμινών, και τον τρόπο που επηρεάζουν τις αιμοδυναμικές παραμέτρους (πίνακας 3).

πίνακας 3. δραστηριότητα των καρδιαγγειακών παραγόντων που χρησιμοποιούνται στο σηπτικό shock
παράγων α1 α2 β1 β2
ντοπαμινεργικοί
υποδοχείς
ντοπαμίνη ++/+++ ? ++++ ++ ++++
ντοβουταμίνη + + ++++ ++ 0
νορεπινεφρίνη +++ +++ ++++ ++ 0
φαινυλεφρίνη ++/+++ + ? 0 0
επινεφρίνη ++++ ++++ ++++ +++ 0
α1, α2, β1, β2, - αδρενεργικοί υποδοχείς. ++++: μέγιστη δράση

Νορεπινεφρίνη.  Είναι ισχυρός α-αδρενεργικός διεγέρτης, κι επομένως, είναι χρήσιμη ως αγγειοδραστικός παράγων προς αποκατάσταση επαρκούς πιέσεως, εάν η κατάλληλη παροχή υγρών δεν αποδώσις στη βελτίωση της αιματώσεως των οργάνων. Χορήγείται σε δόση 0.01 - 3 mcg/kg/min. 

ντοπαμίνη. Σε δόσεις > των 5 mcg/kg/min χρησιμοποείται για την υποστήριξη της πιέσεως και την αύξηση του καρδιακού δείκτη. Χαμηλότερες δόσεις ντοπαμίνης, 1 to 5 mcg/kg/min, δεν φαίνεται ότι αυξάνει, όπως πιστεύεται, την νεφρική και σπλαγχνική αιμάτωση.

ντοβουταμίνη. Είναι a-αδρενεργικός διεγέρτης, που συγκεντρώνει την προτίμηση των κλινικών, επειδή βελτιώνει την καρδιακή εξώθηση και τη απόδοση Ο2.  Χορηγείται σε δόση 2 - 20 mcg/kg/min, σε πριπτωσεις σοβαρής σήψεως /σηπτικού shοck με ικανοποιητική πίεση πληρώσεως και πίεση  αίματος,  αλλά χαμηλό καρδιακό δείκτη.