Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Η βλαστομύκωση οφείλεται στην εισπνοή του Blastomyces dermatitidis και ενδημεί στη Βόρεια Αμερική, Μεξικό, Μέση Ανατολή, Αφρική, και Ινδία. Η βλαστομύκωση μπορεί να εμφανιστεί σποραδικά ή με αφορμή mini επιδημιών.
Μετά την αρχική εισπνοή του μύκητα, εμπλέκονται τα πολυμορφοπύρηνα, που ακολουθούνται από τα μακροφάγα, τα γιγαντοκύτταρα, με αποτέλεσμα τη δυνητική ανάπτυξη επιθηλιοειδών κοκκιωμάτων.
Ανάλογα με τον τύπο της κατ΄επικράτηση ανοσολογικής αντιδράσεως, (πυογόνος ή κοκκιωματώδης), η παθολογοανατομική εικόνα προσομοιάζει είτε με βακτηριακή πνευμονία, ή με εικόνα ανάλογη της σαρκοειδώσεως ή της φυματιώσεως.
Μετά την εγκατάσταση με εισπνοή στους πνεύμονες, μπορεί να διασπαρεί σε πολλά εξωπνευμονικά όργανα, όπως το δέρμα, τα οστά, τον εγκέφαλο, τους περιφερικούς λεμφαδένες.
δερματική βλαστομύκωση
Σημειώνεται ότι οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της βλαστομυκώσεως μπορεί να εμφανιστούν πολλά χρόνια μετά  την πνευμονική της εγκατάσταση. Οι ασθενείς με δερματική βλαστομύκωση, έχουν ιστορικό με αναπνευστική λοίμωξη, στο παρελθόν.
αριστερά: ΟΠ ακτινογραφία ασθενούς με βλαστομύκωση. Πολλαπλές οζιδιακές βλάβες, μερικές με τήξη, στο αριστερό κάτω πνευμονικό πεδίο. Δεξιά: Εκτεταμένη νόσος, με διασπορά κεγχροειδών βλαβών, σε ασεθνεή με βλαστομύκωση, για τον οποίο απαιτήθηκε εφαρμογή μηχανικής αναπνοής. "Σκληρές" σκιάσεις με τήξη αναγνωρίζονται στο δεξιό άνω πνευμονικό πεδίο.
Αριστερά,  ασθενεής με ARDS, κατόπιν λοιμώξεως με βαστομύκητα. Διακρίνεται υποδόριο εμφύσημα και πνευμονθώρακας, λόγω βαροτραύματος. Δεξιά, εμβαλωματικές διηθήσεις που συρρέουν στο δεξιό μέσο και κάτω λοβό.
Σε μια σειρά, 16 περιπτώσεων βλαστομυκώσεως, οι , Winer-Muram και συν., διαπίστρωσαν εντοπισμένη μάζα σ 14 ασθενείς (88%), πύκνωση σε 9 ασθενείς (56%), μάζες, με διάμετρο που κυμαίνονταν από 3-16 cm (μέση διάμετρος=8 cm), με την πλειονόττηα αυτών (12/14) να εμφανίζουν αεροβρογχόγραμμα (86%), ετερόπλευρες διαταραχές (11%), και αμφοτερόπλευρες βλάβες σε 5 ασθενείς.
βλαστομύκωση που μιμείται βακτηριακή πνευμονία.
Στις περιπτώσεις αυτές η λοίμωξη εκδηλώνεται κλινικά, με αιφνίδια έναρξη πυρετού, ρίγους, αρθραλγιών και μυαλγιών, βήχα με πυώδη απόχρεμψη και πλευροδυνίας. Στις ηπιότερες περιπτώσεις, που είναι συχνότερες, η εμφάνιση της νόσου προσομοιάζει με χρονιότερη πάθηση, που θυμίζει φυματίωση, την οποία χαρακτηρίζει χαμηλός πυρετός, βήχας, ανορεξία και απώλεια βάρους. Μερικές φορές αναγνωρίζεται οζώδες ερύθημα και, από την ακρόαση  ευρήματα πυκνώσεως. Δεν αποκλείεται από την παρατήρηση και την ακρόαση να μην προκύψουν ευρήματα. Τα ακτινογραφικά ευρήματα δεν είναι ειδικά. Μπορεί να εντοπισθούν στρόγγυλες πυκνώσεις, κοιλότητες, πύκνωση με αεροβρογχόγραμμα, περιφερικές μάζες, ή ακόμη και κεγχροειδές πρότυπο.
Η μεοθωρακική λεμφαδενοπάθεια είναι σπάνια (<10%) και η η πλευριτική συλλογή ιδιαίτερα ασυνήθης. Στις περισσότερο σοβαρές περιπτώσεις, η εικόνα μπορεί να εξελιχθεί σε ARDS. ακόμη και στα ανοσολογικά επαρκή άτομα.
Στη διαφορική διάγνωση εμπεριέχονται:
Ασπεργίλλωση
κρυποτοκόκκωση
ιστοπλάσμωση
απόστημα πνεύμονος
βρογχογενής καρκίνος
μεταστατικός καρκίνος, άγνωστη πρωτοπαθής σεστία
μη φυματιώδης, άτυπη, μυκοβακτηρίωση
βακτηριακή πνευμονία
ιογενής πνευμονία
φυματίωση
Η διάγνωση της βλαστομυκώσεως τίθεται από πτύελα, που υφίστανται επεξεργασία με potassium hydroxide ή από παθολογοανατομικές εξετάσεις βιοπτικών δειγμάτων, μετά PAS χρώση. Επί καλλιεργειών δειγμάτων από το αναπνευστικό, ανιχνεύσιμα ευρήματα διακρίνονται μετά 1 εβδομάδα. Η ΡCR αποτελεί αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδο για τη διάγνωση της βλαστομυκώσεως.
Θεραπεία με ιτρακοναζόλη, στις χρονίες περιπτώσεις και στις περιπτώσεις οξείας εξελισσόμενης λοιμώξεως. Η ιτρακοναζόλη έχει τον καλύτερο δείκτη "αποδοτικότητας/παρενέργειες", αλλά η αμφοτερικίνη Β προτιμάται στις περισσότερο σοβαρές περιπτώσεις. Η κετοκοναζόλη παραμένει εναλλακτική επιλογή στις βραδέως εξελισσόμενες περιπτώσεις.
δες: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America