πνευμονίτις μετακτινική, κλινική εικόνα

Είναι ιδιαίτερα σπάνιο, να εμφανισθούν συμπτώματα μετακτινικής πνευμονίτιδας σε διάστημα μικρότερο των 6-8 εβδομάδων από την εφαρμογή των ακτινοβολιών. Η εμφάνιση ξηρού, ερεθιστικού βήχα, κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη χορήγηση των ακτινοβολιών, αποδίδεται σε ακτινική βρογχίτιδα και όχι σε πνευμονία.

Η εγκατάσταση της ακτινικής πνευμονίτιδας είναι ύπουλη και προαναγγέλλεται από την εμφάνιση αρχικά ξηρού και ακολούθως παραγωγικού βήχα, 6 εβδομάδες μέχρι 3 μήνες από την αποπεράτωση των ακτινοβολιών.

Η παραγωγή πυώδους αποχρέμψεως πρέπει να κατευθύνει τη διαγνωστική σκέψη σε άλλες περιοχές, πχ., λοίμωξη ή υποτροπή του όγκου.

Η δύσπνοια είναι κοινό σύμπτωμα μεταξύ των ακτινοβοληθέντων ασθενών που αναπτύσσουν μετακτινική πνευμονίτιδα και είναι δύσπνοια στην κόπωση, μεταξύ αυτών με περιορισμένη βλάβη, ενώ δύσπνοια ηρεμίας, μεταξύ των ασθενών με περισσότερο εκτεταμένη έκθεση στην ακτινοβολία.

Μόνο ασθενείς με εκτεταμένη επινέμηση μπορεί να  αναπτύξουν βαρειά αναπνευστική ανεπάρκεια, ώστε να χρειασθεί διασωλήνωση και μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής. Κατά κανόνα διαπιστώνεται πυρέτιο, αλλά υψηλός συνεχής πυρετός δεν αποκλείεται να συνοδεύει εκτεταμένη επινέμηση. Τα συμπτώματα, επί ασθενών με ήπια-προς-εκτεταμένη επινέμηση, αναμένεται να υποχωρήσουν, καθώς η φλεγμονή εξελίσσεται προς εγκατάσταση πνευμονικής ινώσεως. Εν τούτοις, εάν η πνευμονική ίνωση είναι εκτεταμένη ή εάν ο μικρότερος βαθμός ινώσεως αθροίζεται σε προηγούμενη πνευμονοπάθεια, η δύσπνοια και ο μειωμένος βαθμός ανοχής στην κόπωση μπορεί να παραμείνουν αορίστως.

Σύμφωνα με τα κριτήρια τοξικότητας του Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) και της European Organization For Research And Treatment Of Cancer (EORTC), η μετακτινική πνευμονίτιδα βαθμονομείται σε 6 κλινικά στάδια:

βαθμός συμπτώματα και σημεία
0 κανένα
1 Ήπια συμπτώματα: ξηρός βήχας ή δύσπνοια προσπαθείας. Ελάχιστα ακτινογραφικά ευρήματα
2 Επιμένων βήχας που απαιτεί την χορήγηση κωδεϊνούχου αντιβηχικού παράγοντα
Δύσπνοια σε ελάχιστη προσπάθεια αλλά όχι στην ανάπαυση Ανομοιόμορφα, διάχυτα ακτινολογικά ευρήματα (εμβαλωματικές σκιάσεις
3 Σοβαρός βήχας που δεν ανταποκρίνεται στα κωδεϊνούχα αντιβηχικά ή δύσπνοια ανάπαυσης / μπορεί να απαιτηθεί χορήγηση Ο2
Σαφείς ακτινολογικές μεταβολές
4 Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια / Απαιτείται συνεχής χορήγηση Ο2 ή υποβοηθούμενος αερισμός
5 Θάνατος άμεσα συσχετιζόμενος με την τοξικότητα της ακτινοβολίας

a. Φυσική εξέταση

Διαπιστώνεται χαμηλού βαθμού συνεχής πυρετός και ταχύπνοια. Η φυσική εξέταση του θώρακος μπορεί να αποβαίνει αρνητική για παθολογικά ευρήματα. 'Οχι σπάνια διαπιστώνεται ήχος τριβής και υγροί, μουσικοί ρόγχοι ή άλλα σημεία πυκνώσεως. Ανάλογα με την έκταση της πνευμονίτιδας, μπορεί να διαπιστώνεται αναπνευστική δυσχέρεια και κεντρική κυάνωση. Κατά τη φυσική εξέταση αναγνωρίζονται ετερόπλευρη ελάττωση του πνευμονικού όγκου, δηλαδή έλξη της τραχείας προς το πάσχον και μείωση της εισπνευστικής διατάσεως. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν, προοδευτικά, συμπτώματα και σημεία πνευμονικής υπερτάσεως, δεξιάς υπερτροφίας και πνευμονικής καρδίας (βλέπε σχετικά λήμματα). Η πληκτροδακτυλία αποτελεί σπάνιο εύρημα επί ασθενών με μετακτινική ίνωση, εκτός και εάν προηγείται, προκληθείσα από την πρωτοπαθή νόσο (όγκος).

Οι περισσότεροι ασθενείς με μετακτινική ίνωση επιβιώνουν της οξείας φάσεως. Αυτόματη λύση των συμπτωμάτων μπορεί να παρατηρηθεί βαθμιαία σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών. Σε μερικούς ασθενείς με εκτεταμένη πάθηση, οι εκδηλώσεις εξελίσσονται από την ήπια δύσπνοια στην εγκατάσταση αναπνευστικής δυσχέρειας, με αποτέλεσμα να απαιτηθεί μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Η πάθηση καταλήγει στο θάνατο των ασθενών σε ποσοστό 0.25-5%. Η ανάπτυξη πνευμονικής καρδιάς αποτελεί δυσμενή εξέλιξη και προαναγγέλλει θανατηφόρο έκβαση. Οι ασθενείς που επιβιώνουν της οξείας φάσεως της φλεγμονώδους αντιδράσεως, αναπτύσσουν μετακτινική ίνωση εντοπισμένη στην ακτινοβοληθείσα περιοχή. Οι περισσότεροι από αυτούς παραμένουν ασυμπτωματικοί και μικρή αναλογία από αυτούς, ιδίως εκείνοι με προϋπάρχοντα πνευμονικά νοσήματα ή εκείνοι με εκτεταμένη ακτινική βλάβη, αναπτύσσουν αναπνευστική ανεπάρκεια, άλλοτε άλλης βαρύτητας, ανάλογη του αθροιστικού αποτελέσματος, της εκτάσεως της ακτινικής φλεγμονής και της προϋπάρχουσας παθήσεως.

Επί ήπιας κλινικής εικόνας, η ασπιρίνη και τα αντιβηχικά συνήθως είναι αρκετά για την αντιμετώπιση της καταστάσεως. Ασθενείς με περισσότερο εκτεταμένη βλάβη έχουν ανάγκη κορτικοστεροειδών, 60-100 mg ημερησίως, τα οποία πρέπει να αρχίζουν από τα πρώτα στάδια της φλεγμονώδους εξελίξεως και συνήθως αποδίδουν καλά θεραπευτικά αποτελέσματα, με ύφεση του βήχα και εξαφάνιση των ακτινολογικών διηθημάτων σε διάστημα μόλις 48-72 ωρών. Ατυχώς, πολλοί ασθενείς με μετακτινική πνευμονία δεν απαντούν στη θεραπεία με στεροειδή. Σε εκείνους που απαντούν στη θεραπεία, τα στεροειδή χορηγούνται στην προαναφερόμενη δόση επί μερικές εβδομάδες και μετά διακόπτονται με την τεχνική της σταδιακής μειώσεώς τους. Η χορήγηση μικρών δόσεων μπορεί να παραταθεί επί κάποιο διάστημα, ανάλογα με την κλινική συμπεριφορά της παθήσεως. Κατά τη διάρκεια της σταδιακής μειώσεως των κορτικοειδών, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά προς αποτροπή υποτροπής. Δεν υπάρχει λόγος προληπτικής χορηγήσεως κορτικοστεροειδών, τα οποία, επίσης,  δεν έχουν δράση στην ενδεχόμενη λύση της εγκατασταθείσης ινώσεως. Η χορήγηση συμπληρωματικού Ο2 επιβάλλεται στους ασθενείς με υποξαιμία (PaΟ2<60 mmHg). Προς αποτροπή των τοξικών παρενεργειών του Ο2, δεν πρέπει να χορηγούνται περιττά υψηλές δόσεις του αερίου