Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

H δύσπνοια παράγεται από τη διάσπαση της σχέσεως μεταξύ των περιφερικών απαιτήσεων και της αποδόσεως της αναπνευστικής συσκευής, αλλά η βαρύτητα της εντάσεως του συμπτώματος δεν εξαρτάται από το βαθμό της παθολογοανατομικής βλάβης, εφόσον τροποποιείται σε ανώτερα φλοιικά κέντρα. Όπως ο πόνος, έτσι και η δύσπνοια είναι μια αισθητική εμπειρία που προσλαμβάνεται, αναλύεται και διαβαθμίζεται χωρίς να ομοσχετίζεται ποσοτικά προς τις διαθέσιμες αντικειμενικές εκτιμήσεις των παθοφυσιολογικών διαταραχών που συνοδεύει. Η ασυνέπεια μεταξύ της εντάσεως της δύσπνοιας και των αντικειμενικών ευρημάτων είναι συχνή διαπίστωση στην καθημερινή κλινική πράξη και οφείλεται στην υποκειμενικότητα του συμπτώματος, στο αιτιολογικά υπεύθυνο ερέθισμα καθ’ εαυτό, στην ικανότητα αντιλήψεως του ατόμου, σε πληθώρα ψυχοκινητικών στοιχείων, καθώς, επίσης, και στην ικανότητα του ατόμου να περιγράψει το δυσάρεστο αίσθημα της αναπνοής. Άτομα με σοβαρού βαθμού μείωση της ικανότητας αερισμού μπορεί να μην ενοχλούνται με σημαντικής εντάσεως δύσπνοια, ενώ, αντίθετα, μικρή παθολογοανατομική βλάβη, μπορεί να πυροδοτήσει μεγάλης εντάσεως δυσχέρεια στην αναπνοή. Υπενθυμίζεται εδώ η κλινική εικόνα του λιποβαρούς εμφυσηματικού ασθενούς που κατατρύχεται από μεγάλης βαρύτητας δύσπνοια, ακόμη και χωρίς διαταραχές αερίων αρτηριακού αίματος, σε αντιδιαστολή με τους ασθενείς με αναπνευστική παράλυση, πχ., λόγω πολυομυελίτιδας, οι οποίοι δε δυσπνοούν, παρά τις παθολογικές τιμές μερικών πιέσεων αερίων αίματος[i].

Από όσα αναφέρθηκαν προηγουμένως, είναι αντιληπτό ότι η δύσπνοια παράγεται από τη διάσπαση της σχέσεως μεταξύ των περιφερικών απαιτήσεων και της αποδόσεως της αναπνευστικής συσκευής, αλλά η βαρύτητα της εντάσεως του συμπτώματος δεν εξαρτάται από το βαθμό της παθολογοανατομικής βλάβης, εφόσον τροποποιείται σε ανώτερα φλοιικά κέντρα. Όπως ο πόνος, έτσι και η δύσπνοια είναι μια αισθητική εμπειρία που προσλαμβάνεται, αναλύεται και διαβαθμίζεται χωρίς να ομοσχετίζεται ποσοτικά προς τις διαθέσιμες αντικειμενικές εκτιμήσεις των παθοφυσιολογικών διαταραχών που συνοδεύει. Η ασυνέπεια μεταξύ της εντάσεως της δύσπνοιας και των αντικειμενικών ευρημάτων είναι συχνή διαπίστωση στην καθημερινή κλινική πράξη και οφείλεται στην υποκειμενικότητα του συμπτώματος, στο αιτιολογικά υπεύθυνο ερέθισμα καθ’ εαυτό, στην ικανότητα αντιλήψεως του ατόμου, σε πληθώρα ψυχοκινητικών στοιχείων, καθώς, επίσης, και στην ικανότητα του ατόμου να περιγράψει το δυσάρεστο αίσθημα της αναπνοής. Άτομα με σοβαρού βαθμού μείωση της ικανότητας αερισμού μπορεί να μην ενοχλούνται με σημαντικής εντάσεως δύσπνοια, ενώ, αντίθετα, μικρή παθολογοανατομική βλάβη, μπορεί να πυροδοτήσει μεγάλης εντάσεως δυσχέρεια στην αναπνοή. Υπενθυμίζεται εδώ η κλινική εικόνα του λιποβαρούς εμφυσηματικού ασθενούς που κατατρύχεται από μεγάλης βαρύτητας δύσπνοια, ακριβώς όπως οι ασθενείς με αναπνευστική παράλυση, πχ., λόγω πολυομυελίτιδας, οι οποίοι δε δυσπνοούν, παρά τις παθολογικές τιμές μερικώνπιέσεων αερίων αίματος. Η ανάπτυξη της επιστήμης της νευροφυσιολογίας απετέλεσε το υπόστρωμα της ψυχοφυσικής μελέτης της δύσπνοιας και το πρόβλημα της αντικειμενικής εκτιμήσεως της αντιλήψεως ενός αισθητικού ερεθίσματος έχει απασχολήσει εντατικά την πειραματική ψυχολογία. Πρόσφατα έχει δειχθεί ότι ο ψυχοφυσικός νόμος του Fechner έχει απόλυτη εφαρμογή στην αντικειμενική εκτίμηση του αισθήματος της δύσπνοιας. Ο Fechner υποστήριζε ότι μία σταθερή εκατοστιαία μεταβολή ενός ερεθίσματος συνεπάγεται μια αντίστοιχα σταθερή εκατοστιαία μεταβολή στην αισθητική αντίληψη του ερεθίσματος αυτού και πρότεινε ότι η σχέση μεταξύ του μεγέθους του ερεθίσματος και της εντάσεως της αντιλήψεως είναι γραμμική, της μορφής Y = kxΦ, όπου Υ, η ένταση της αισθητικής αντιλήψεως και Φ, το μέγεθος ερεθίσματος. Ο ψυχοφυσικός, δυναμικός νόμος του Fechner βασίζεται στη θεωρία του Weber, σύμφωνα με την οποία η ελάχιστη μεταβολή της εντάσεως ενός ερεθίσματος που απαιτείται για την επίτευξη μίας μόλις αντιληπτής μεταβολής της αισθήσεως, εξαρτάται από τη βασική ένταση του ερεθίσματος, είναι δηλαδή dΦ/Φ=k.

 Μεγάλος όγκος εργασιών έχει εκπονηθεί στις οποίες επιδιώκεται να διευκρινισθεί τόσο ο τόπος από τον οποίο εκπορεύονται οι ανάλογες ώσεις, που υπεισέρχονται στη διαμόρφωση της αισθήσεως, όσο και η διαδρομή που ακολουθούν ( μέσω του φρενικού ή του πνευμονογαστρικού ή άλλη ) καθώς και η φύση του ερεθίσματος, που προκαλεί η διέγερση του υποδοχέως. Έχει διαπιστωθεί, πχ., ότι οι εμφυσηματικοί ασθενείς εμφανίζουν αύξηση της ουδό στην οποία αντιλαμβάνονται την αύξηση των αντιστάσεων στην αναπνοή. Πολλοί παράμετροι επηρεάζουν δυνητικά την ουδό αισθήσεως της δύσπνοιας, όπως η αύξηση του πνευμονικού όγκου, η σχέση μεταξύ πιέσεως και ροής κατά την εισπνοή, η διάρκεια και η ένταση της συσπάσεως των αναπνευστικών μυών, η ηλικία και τα επίπεδα των ενδορφινών κλπ. Οι διαταραχές αυτές αποτελούν χαρακτηριστικά ευρήματα επί παθήσεων που είναι γνωστό ότι συνοδεύονται από δύσπνοια.

 Η εφαρμογή των ψυχοφυσικών τεχνικών στη μελέτη της αντικειμενικής ποσοτικοποιήσεως της δύσπνοιας επιχειρήθηκε ήδη από το 1970, οπόταν διαπιστώθηκε ότι η αντίληψη της μεταβολής των χαρακτήρων της αναπνοής ποσοτικοποιείται με τον ίδιο τρόπο, όπως και κάθε άλλο ερέθισμα. Από κλινικής απόψεως, επομένως, η εκτίμηση της βαρύτητας της δύσπνοιας, επιχειρείτε ή [α] με αναφορά στις καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου και την ικανότητα του να αυτοεξυπηρετείται είτε [β] με διάφορες ψυχοφισιολογικές τεχνικές, η βασική επιδίωξη των οποίων είναι η ποσοτική εκτίμηση της εντάσεως της δύσπνοιας σαν αποτέλεσμα υποβολής σε προτυπωμένες βαθμίδες κοπώσεως. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται κλίμακες, στις οποίες ο ασθενής σημειώνει την επίταση της αισθήσεως της αναπνοής του που είναι απότοκος της υποβολής του σε κόπωση διαβαθμισμένης βαρύτητας. Μεταξύ των τεχνικών αυτών συγκαταλέγονται μέθοδοι αναλογικής και κατηγορικής διαβαθμίσεως της δύσπνοιας (πίνακας 4-1)³.

Η ψυχοφυσική μελέτη της δύσπνοιας και το πρόβλημα της αντικειμενικής εκτιμήσεως της αντιλήψεως ενός αισθητικού ερεθίσματος έχει απασχολήσει εντατικά την πειραματική ψυχολογία. Έχει δειχθεί ότι ο ψυχοφυσικός νόμος του Fechner (à934) έχει απόλυτη εφαρμογή στην αντικειμενική εκτίμηση του αισθήματος της δύσπνοιας. Ο Fechner υποστήριζε ότι μία σταθερή εκατοστιαία μεταβολή ενός ερεθίσματος συνεπάγεται μια αντίστοιχα σταθερή εκατοστιαία μεταβολή στην αισθητική αντίληψη του ερεθίσματος αυτού και πρότεινε ότι η σχέση μεταξύ του μεγέθους του ερεθίσματος και της εντάσεως της αντιλήψεως είναι γραμμική, της μορφής Y = kxΦ, όπου Υ, η ένταση της αισθητικής αντιλήψεως και Φ, το μέγεθος ερεθίσματος (à942).

Εάν για διάφορες ενδό- ή εξωπνευμονικές παθολογικές καταστάσεις, το αναπνευστικό σύστημα δε μπορεί να ανταποκριθεί στις μεταβολικέ απαιτήσεις του οργανισμού με αντιρροπηστική αύξηση του αερισμού, λόγω εξαντλήσεως των αναπνευστικών εφεδρειών ή όταν οι μεταβολικές απαιτήσεις είναι δυσανάλογα αυξημένες, το άτομο αποκτά δυσάρεστη συνειδητοποίηση της αναπνοής του, η οποία προσλαμβάνει χαρακτήρες αναπνευστικής δυσχέρειας¹. Διακατέχεται από αίσθημα έντονης ανυσηχίας ή και πανικού. Η, μέσω φλοιωδών κέντρων, συνειδητοποίηση της ανάγκης για αυξημένη αναπνευστική προσπάθεια ονομάζεται δύσπνοια². Ορίζεται – όχι χωρίς κάποια ασάφεια – σαν παθολογική, ανάρμοστη αίσθηση δύσκολης, κοπιώδους αναπνοής, απότοκος είτε βαρειάς σωματικής καταπονήσεως ή μεταβολών των χαρακτήρων του αερισμού κι αυξάνεται σε ένταση καθώς ο αερισμός προοδευτικά αποτελεί ολοένα μεγαλύτερο κλάσμα της μέγιστης αναπνευστικής ικανότητας. Η εξάντληση των αναπνευστικών εφεδρειών είτε λόγω μεγάλης αυξήσεως του αερισμού ή λόγω μειώσεως, εκ παθολογικών αιτίων, του μέγιστου εθελοντικού αερισμού μπορεί να οφείλεται σε πληθώρα πνευμονικών, καρδιακών ή ακόμη και παθήσεων άλλων συστημάτων, που όλα αποτελούν δυνητικό αίτιο δύσπνοιας. Ο Peabody, από το 1917 είχε επισημάνει ότι «…ο,τιδήποτε παρεμποδίζει τη φυφιολογική ικανότητα του ατόμου να αυξήσει τον κατά λεπτό αερισμό των πνευμόνων του – όταν οι ενδογενείς ή εξωγενείς συνθήκες το επιβάλλουν – αποτελεί δυνητικό αίτιο δύσπνοιας. Συσχετίσθηκε, έτσι, η εμφάνιση κοπιώδους αναπνοής με την προσέγγιση των απαιτήσεων προς το όριο της αναπνευστικής ικανότητας. Η δύσπνοια συγκαταλέγεται στους παθολογικούς τύπους της αναπνοής κι ενώ δε συσχετίζεται με κάποιο συγκεκριμένο όριο εκπτώσεως της ικανότητας αερισμού ούτε είναι απαραίτητο να προέλθει από, ή να καταλήξει σε, καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, αποτελεί το κύριο σύμπτωμα των περισσοτέρων πνευμονικών και καρδιακών παθήσεων. Πραγματικά, έχει αναγνωρισθεί ότι η υποξαιμία ή και η υπερκαπνία, αν και προκαλούν αύξηση του αερισμού, καθ’ υπερβολή η πρώτη, γραμμική η δεύτερη (σχ. 3-1) δεν είναι per se υπεύθυνες για την αίσθηση της δύσπνοιας, η οποία είναι απότοκος της μεταβολή του αερισμού και όχι του ερεθίσματος (δηλαδή της διαταραχής των μερικών πιέσεων των αερίων) που προκάλεσε τη μεταβολή του αερισμού.

 Εκτός από τη σχέση του συμπτώματος με τη μείωση των αναπνευστικών εφεδρειών, ο μηχανισμός γενέσεως της δύσπνοιας βασίζεται επιπλέον είτε στη διέγερση των κεντρομόλων ενδοπνευμονικών κι εξωπνευμονικών υποδοχέων είτε στην αύξηση της ευαισθησίας σε μεταβολές του αερισμού, που φθάνουν σε ανώτερα κέντρα μέσω του ΚΝΣ. Γενικά, η μελέτη των μηχανισμών αισθήσεως είναι δυσχερής, καθώς δεν υπάρχει η δυνατότητα πειραμάτων σε ζώα, αλλά έχει πρόσφατα υποτεθεί ότι ο μηχανισμός της αισθήσεως, πχ. της εκτελέσεως μϋικού έργου, σχετίζεται με την ασυνέπεια μεταξύ των ώσεων από μϋικούςυποδοχείς θέσεως και του τελικού κινητικού αποτελέσματος. Φαίνεται ότι η προς το κέντρο διοχέτευση ώσεων από τους αναπνευστικούς μύες, σαν αποτέλεσμα τάσεως, έχει πρωταρχική σημασία για την ανάπτυξη δυσάρεστου αναπνευστικού αισθήματος. Τα τενόντια, μάλιστα, τμήματα του διαφράγματος διαδραματίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο στην εκπομπή κεντρομόλων ώσεων που σχετίζονται με την ανάπτυξη της δύσπνοιας, επί διασπάσεως της σχέσεως μεταξύ της πιέσεως που αναπτύσσουν οι αναπνευστικοί μύες και του ρυθμού μεταβολής του πνευμονικού όγκου. Η παραγωγή του αισθήματος δυσάρεστης

αναπνοής αποδίδεται στη δυσαρμονία μήκους – πιέσεως ή όγκου – πιέσεως των αναπνευστικών μυών και υποστηρίζεται ότι οι μϋικές άτρακτοι των αναπνευστικών μυών αποτελούν τις πιθανότερες θέσεις των κεντρομόλων ιδιοδεκτικών υποδοχέων.

 Τα κυριότερα ερεθίσματα για τη μορφοποίηση του συμπτώματος της δύσπνοιας φαίνεται, κατά τα προηγούμενα, ότι είναι οι κεντρομόλες ώσεις από τους αναπνευστικούς μύες, που ευρίσκονται σε δυσαρμονία με τους χαρακτήρες του αερισμού που ‘παραγγέλλονται’ από το κέντρο της αναπνοής ή που απαιτούνται από τις μεταβολικές ανάγκες του σώματος. Η θεωρία της δυσαρμονίας πιέσεως - μήκους ή μηχανική δυσαρμονία είναι, προς το παρόν, η περισσότερο ισχυρή και ευρύτερα αποδεκτή ερμηνεία της γενέσεως της δύσπνοιας, καθώς παίρνει υπ΄ όψη της την πολύπλοκη φάση του συμπτώματος και καθώς βασίζεται στο γεγονός της διασπάσεως της σχέσεως μεταξύ της τελετούμενης λειτουργικής αποδόσεως της αναπνευστικής συσκευής και των εντολών από το κέντρο της αναπνοής.