Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contactsΗ συστηματική σκλήρυνση είναι συστηματική αυτοάνοση  (&) πάθηση που χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων, η οποία απολήγει σε αγγειοπάθεια των μικρών αγγείων, δυσλειτουργία των ινοβλαστών, που συνεπάγεται εκτεταμένη παραγωγή κολλαγόνου, ίνωση και ανοσολογικές διαταραχές. Περιγράφονται δύο κύριες υποομάδες:περιορισμένο σκληρόδερμα δέρματος και διάχυτο σκληρόδερμα. 

t
|σκληρόδερμα - σύνοψη | ίνωση δέρματος, | σύνδρομο συστηματικής ινώσεως |πνευμονική υπέρταση επί σκληροδέρματος |συστηματική σκλήρυνση και ΙΠΙ |ΓΟΠ επί Συστηματικής σκληρύνσεως |θεραπεία|
attachmentΗ συστηματική σκλήρυνση είναι πολυσυστηματική πάθηση του συνδετικού ιστού, που χαρακτηρίζεται από διάχυτη μικροαγγειακή και αγγειακή βλάβη και από ίνωση του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων ιδίως, του εντέρου, του πνεύμονος, της καρδιάς και των νεφρών (►). Η έκταση της προσβολής του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων, η βαρύτητα και η εξέλιξη της παθήσεως ποικίλουν από περίπτωση σε περίπτωση. Σε μια πρόσφατη, πολυκεντρική, ΕυρωπαΙκή μελέτη, επιχειρήθηκε η ταυτοποπίηση των κλινικών ποικιλίων και υποδείχθηκαν δείκτες της δραστηριότητας της παθήσεως. Η πάθηση διακρίνεται σε 3 τύπους:
attachmentτον τύπο 1, με σκληροδακτυλία, που συνοδεύεται με 71% δεκαετή επιβίωση και ικανοποιητική ποιότητα ζωής.
τον τύπο 2, ακαμψία του δέρματος του κεντρικότερα των μετακαρπιοφαλλαγικών αρθρώσεων, αλλά χωρίς να προσβάλλει τις παλάμες, με δεκαετή επιβίωση 58% και μέτρια ποιότητα ζωής και,
τον τύπο 3, που περιλαμβάνει και τις παλάμες, με δεκαετή επιβίωση 21% και χειρότερη ποιότητα ζωής. 
 Η απλή διάκριση των τύπων του σκληροδέρματος με βάση τα πρώιμα δερματικά ευρήματα αποδείχθηκε οφέλιμη για την μακροπερίοδη πρόγνωση αυτής της ιδιαίτερα πολύμορφης παθήσεως. Οι βλάβες στην αγγείωση των ονυχοφόρων πτυχών δεν διακρίνουν τους προαναφερόμενους τύπους, αλλά τα αντικεντρομεριδικά αντισώματα χαρακτήριζαν τον τύπο 1.
Η αιτιολογία και η παθογένεια του σκληροδέρματος έχουν ελλειπώς κατανοηθεί, ενώ η αναγνώριση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, που εμπλέκονται στην εξέλιξη και βαρύτητα αναμένεται να διευκολύνουν το σχεδιασμό αποδοτικών θεραπευτικών προγραμμάτων, τρόπων αναχαιτήσεως ή μεθόδων προλήψεως.
Γενικά, περιγράφονται τρεις διακριτές παθοφυσιολογικές μεταβολές:
i. αγγειακή βλάβη
ii. ιστική ίνωση και,
iii. κυτταρική και χυμική αυτοανοσία flag($). Σημειώνεται ότι οι οι δύο πρώτες παθοφυσιολογικές μεταβολές είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τις αλλοιώσεις που προκαλούνται στο πνευμονικό παρέγχυμα, δηλαδή η διάμεση ίνωση και οι αγγειακές βλάβες.
  Επί σκληροδέρματος, η προσβολή του συνδετικού ιστού μπορεί να είναι διάχυτη (εξελικτική συστηματική σκλήρυνση, progressive systemic sclerosis, PSS) ή περιορισμένη. Στη δεύτερη εκδοχή, το σύνδρομο CREST (: Calcinosis, Raynaud’s phenomena, Esophageal dysmobility, Sclerodaktyly και Telangiectasias= ασβέστωση, σύνδρομο Raynauld , δυσκινησία του οισοφάγου, σκληροδακτυλία και τηλαγγειεκτασία) (βλ. και: πνεμονικό φαινόμενο Raynaud) έχει καλύτερη πρόγνωση. Από το δέρμα αναγνωρίζονται πάχυνση, ίνωση, υπο- και υπερχρωμασία, τηλαγγειεκτασίες και ασβέστωση. 90% των ασθενών, έχουν συμπτώματα συνδρόμου Raynauld. Παράλληλα, μπορεί να προσβληθούν το ήπαρ, οι νεφροί, η καρδιά και οι πνεύμονες.Με την αρωγή του Eular Scleroderma Trial and Study Group (EUSTAR), πρόκειται να συνταχθεί ένα προτυποποιημένο πρωτόκολλο για την παρακολούθηση ασθενών με σκληρόδερμα, προκειμένου να εντοπισθούν κριτήρια αξιολογήσεως της της δραστηριότητας της παθήσεως. Η κλίμακα βαρύτητας Medsger, με τη βαρύτητα να ορίζεται ως η τελική επιβάρυνηση της λειτορυγίας του κάθε οργάνου, έχει πρόσφατα αναθεωρηθεί. Η EUSTAR εισφέρει στην υποστήριξη της ενημερώσεως, της κατανοήσεως και της έρευνας της συστηματικής σκληρύνσεως και της ενιαίας διαχειρίσεώς της, καθ΄όλη την επικράτεια της Ευρώπης. Από τα προηγούμενα μπορεί να συμπερανθεί ότι το κύριο κύτταρο που εμπλέκεται στη ΣΣ είναι οι ινοβλάστες (&), οι οποίοι υφίστανται χρόνια απορρύθμιση που απολήξγει σε αντίσταση στη λειτουργία της αποπτώσεως (του προγραμματισμένου τους θανάτου), στην αύξηση της διαφοροποιήσεώς τους σε μυοϊνοβλάστες, και την υπρεβολική παραγωγή κι έναπόθεση κολλαγόνου και άλλων συστατικών του εξωτερικού δικτύου (&, &). Επιπλέον, τα αγγειακά, ενδοθηλικά κύτταρα και τα περικύτταρα, όπως και κύτταρα από το σύμφυτο και προσαρμοσμένο αμυντικό σύστημα, τα οποία επίσης εμφανίζουν ευρήματα απορρυθμίσεως, επί ΣΣ. και μπορεί να εμπλέκονται στην ενεργοποίηση των ινοβλαστών και την ίνωση (&).
attach_fileΟι επιπλοκές από τους πνεύμονες, επί ΣΣ, είναι η πνευμονική ίνωση και η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση.  Εκτιμάται ότι η νοσηόττη και η θνητότητα του σκληροδέρματος δεν έχει μεταβληθεί σημαντικά, δια των τελευταίων 40 ετών (&).  | η πνευμονική βλάβη επί σκληροδέρματος | Διάμεση πνευμονική ίνωση | Πνευμονική υπέρταση | Άλλες καταστάσεις |η συμβολή της υπερηχογραφίας πνεύμονος στη διάγνωση των πνευμονικών επιπλοκών του σκληροδέρματος |
flag ΔΙΑΓΝΩΣΗ. |εργαστηριακός έλεγχος| Από το ιστορικό των ασθενών, συνήθως, αναγνωρίζεται η βαθμιαία εισβολή της παθήσεως με δύσπνοια στην κόπωση και ξηρός, επίμονο βήχα. Από την ακρόσαη του θώρακος διαπιστώνονται μη μουσικοί ρόγχοι στις βάσεις των πνευμόνων. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι θετικοί για αντιπυρηνικά αντισώματα, που συχνά συνοδεύονται με ΣΣ-αντιϊτοποσομεράση αντισώματα, και αντι-Th-To και σπανιότερα, αντι-κεντρομεριδιακά αντισώματα (&). Από τον λειτουργικό έλεγχο αναγνωρίζεται περιοριστικού τύπου μείωαη της ικαν'ότητας αερισμού, κυρίως, λόγω της παρεγχυματικής επινεμήσεως, με φυσιολογικό δείκτη Tiffenau, Αντίθετα, νόσος των αεραγωγών, αν κι έχει περιγραφεί, είναι σπάνια, επί ΣΣ, συγκριτικά με άλλες παθήσεις του συνδετικού ιστού (&). Η TLCO είναι .... ⇒|διερεύνηση μετρήσεων TLCO| επί ΣΣ μπορεί να μειωθεί επί παρεγχυματικής ινώσεως ή επί αγγειακών εκτροπών επί ΠΑΥ. Η TLCO έχει περιγραφεί ταχεία μείωση της ΤLCO έχει αναγνωριστεί ως ο καλύτερος δείκτης πτωχής εκβάσεως της ΣΣ (&) κι έχει αναγνωριστεί ως καλύθτερη εκτιμήτρια της εκτάσεως της ΙΠΙ στην HRCT (&).
Γενικά, είναι κρίσιμης σημασίας η αναγνώριση της βαρύτητας της παθήσεως και του κινδύνου εξελίξεώς της, προκειμένου να υποδειχθούν τα καταλληλότερα φάρμακα και η ένταση της θεραπείας. Θεραπευτικά, επιχειρείται η χορήγηση μη εκλεκτικών ανοσοκατασταλτικών, όπως η κυκλοφωσφαμίδη, η οποία είναι και το περισσότερο χρησιμοποιούμενο φάρμακο. Πρόσφατα, έχουν θεωρηθεί νέα φάρμακα για τη θεραπεία της ΣΣ, ιδίως η ριτουξιμάμπη, που έχει δείξει θεραπευτικό όφελος, αν και απαιτούνται περαιτέρω κλινικές δοκιμές.   Γενικά, προτείνεται η ομαδοποίηση των θεραπευτικών παραγόντων σε τρις κατηγορίες, διαδοχικά μειούμενης θεραπευτικής εντάσεως: υψηλή ένταση: μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων αιμοποιητικού ιστου, μέση ένταση: χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης και ριτουξιμάμπης κια, χαμηλή ένταση: αζαθειοπρίνη και μυοφαινολική μοφετίλη. επίσης, μετά την επίτευξη υποστορφής μπορεί να χορηγηθεί το σχήμα χαμηλής εντάσεως |απεικονιστική περιγραφή|θεραπεία|.
ΓΟΠ επί συστηματικής σκληρύνσεως. Έχουν συγκεντρωθεί σημαντικές ερευνητικές μαρτυρίες ότι η επιθηλιακή βλάβη συνδέεται με την παθογένεια των διαμέσων πνευμονοπαθειών και της συστηματικής σκληρύνσεως, όλες των οποίων συνδέονται μεταξύ τους παθογενετικά (&). Έχουν, πράγματι καταχωρηθεί απεικονιστικά και ιστολογικά  δεδομένα, συνηγορητικά της από την ΓΟΠ επαγόμενης διάμεσης πνευμονοπάθειας σε ασθενείς με Συστηματική σκλήρυνση (&, &. &). Παρ΄όλο ότι απαιτείται ενταστική θεραπεία με αναστολείς πρωτονίων, πρέπει να εκπονηθούν προοπτικές κλινικές μελέτες, ώστε να απαντηθεί το ερώτημα της διάρκειάς της θεραπείας (&).  
⇒ΓΟΠ επί ιδιοπαθών φλεγμονωδών μυοπαθειών.