Home

Ίνωση οργάνων

περιεχόμενα
ίνωση δέρματος
ηπατική ίνωση
καρδιακή ίνωση
νεφρική ίνωση
πνευμονική ίνωση
ίνωση μεσοθωρακίου
βιβλιογραφία

ίνωση δέρματος

Η ίνωση του δέρματος περιγράφεται σε ποικιλία ετρερογενών παθήσεων, όπως η υπερτροφικές ουλές, τα χηλοειδή, και το σκληρόδερμα (&). Οι υπερτροφικές ουλές είναι αρχαιόθεν γνωστές (περιγράφονται στον Πάπυρο Smith, 1700 πΧ.) κοινότερες (περίπου 100 εκατομ. άτομα πάσχουν από εκτεταμένο σχηματισμό μετεγχειρητικών ή μετατραυματικών ουλών , ετησίως), πρωτότυπες δερματικές βλάβες (&)1.  Παθογενετικά, μαζί με τα χηλοειδή, σχηματίζονται ως αποτέλεσμα εκτροπών της φυσιολογικής διαδικασάις της επουλώσεως και μπορεί να παρατηρούνται μετά ποιαδήποτε κάκωση του εν του βάθει δέρματος. Συχνά είναι επώδυνες, κνησμώδεις και συσπώμενες, οι εκτετεμένες ουλές επιδεινώνουν την ποιότητα ζωής τόσο φυσικά όσο και ψυχολογικά. Έχει εκπονηθεί μεγάλος όγκος μελετών αποσκοπώντας στην επινόηση θεραπευτικών παρεμβάσεων για την παρεμπόδιση του σχηματισμούς τους ή την αναστολή του σχηματισμούς τους.

εικόνα 1 (&).

Εντούτοις, οι περισσότερες θεραπευτικές προσπάθειες είναι απαγοητευτικές, λόγω της ελλειπούς κατανοήσεως του πολύπλοκου μηχανισμού που διέπουν τη ανάπτυξή τους (&). Αντίθετα με τη φυσιολογική επούλωση, οι υπερτροφικές ουλές ανυψώνονται πάνω από την επιφάνεια του φυσιολογικού δέρματος  αλλά εξακολουθούν να ορίζουν την έκταση της αρχικής κακώσεως, και συνοδεύονται από, κνησμό και πόνο και προκαλούν τοπικό αποσχηματισμό (&). Αντίθετα, τα χηλοειδή είναι πεπαχυσμένες ουλές που έχουν υπερβεί τα όρια της αρχικής κακώσεως. Τα χηλοειδή παρατηρούνται σε όλες τις φυλές, αλλά οι Αφροαμερικανοί είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς. Αντίθετα με αυτές τις εξαρτωμένες από την κάκωση τοπικές ινωτικές βλάβες, η δερματική ίνωση που αναφέρεται ως σκληρόδερμα (διακρινόμενο σε plaque morphea, generalized morphea, linear scleroderma και deep morphea), είναι εκδήλωση συστηματικής  σκληρώσεως, που αποτελεί σπάνια πάθηση του συνδετικού ιστού, που εκδηλώνεται με διάχυτη ίνωση του δέρματος αλλ΄επίσης των πνευμόνων και άλλων οργάνων όπως της καρδιάς και των νεφρών, ενώ συνοδεύεται από διάχυτη αγγειοπάθεια (&). Το συστηματικό σκληρόδερμα εμφανίζεται ως περιορισμένη ή συστηματική πάθηση Η περιορισμένη εμφανίζεται τυπικά με φαινόμενο του Raynaud εμπλέκιε δερματική σκλήρωση περιφερικά των αγκόνων, με ίνωση του γαστρεντερικού και των πνευμόνων, ενώ εμφανίζει θετικά αντισώματα αντικεντρομερδιακά. Το διάχυτο σκληρόδερμα χαρακτηρίζεται από φαινόμενο Raynaud εμπλοκή του δέρματος κεντρικότερα των αγκόνων, με συμμετοχή του γαστρεντερικού, των πνευμόνων, των νεφρών και της καρδιάς και αντισώματα αντι-τοποϊσομεράσης και αντι-RNAP-II (βλέπε: σκληρόδερμα).    Επιπλέον, το σκλήρόδερμα μπορεί να εμφανιστεί ως τοπική βλάβη, συχνά μετά από βλαπτική επίδραση φαρμάκων, τοξινών, μεταβολικών παθήσεων ή ακτινοβολίας, καλούμενο εντοπισμένο σκληρόδερμα. Το σκληρόδερμα που συνδυάζεται με συστηματική σκλήρωση έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον επειδή είναι η εξάρχουσα εκδήλωση του συνδρόμου συστηματικής ινώσεως που προφανώς αναδεικνύει την κοινή παθογενετική οδό της ιστικής ινώσεως (&, &, &).

Figure 2εικόνα 2.  Α. πρώιμη διάχυτη δερματική σκλήρωση, σημαντική ίνωση στην άνω επιδερμίδα και στις δερματική-επιδερματική συνένωση συνοδεύεται από ευρήματα κερατινικής υπερτροφίας, με επιπέδωση της επιδερμίδας, που συνεπάγεται απώλεια της δικτυακής της δομής, και την εμφάνιση δακτυλιοειδών εκβολών προς το δέρμα. Επιπλέον, αναγνωρίζονται φλεγμονώδεις διηθήσεις στο δέρμα, και πλησίον της δερμοεπιδερμικής συμβολής, κυρίως πέριξ παρακειμένων μικρών αγγείων. Β. πρώιμο στάδιο διάχυτης παθήσεως στο οποίο εμφανίζεται έκδηλη δερματική φλεγμονή που χαρακτηρίζεται από περιαγγειακή συνάθροιση μονοπυρήνων και ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων, με περιαγγειακή ίνωση κια απώλεια των περικυττάρων και της ακεραιόττηας των αγγείων. C. Εγκατεστημένη ίνωση. Η εναπόθεση κολαγόνου συνεπάγεται πάχυνση του δέρματος, και την καθήλωση πακέτων σκληρών δεσμίδων κολλαγόνου κατά μήκος του δέρματος, με απώλεια της μικροαγγειώσεως και της δερματικής δομής και της διαμετωπικής στάσεως του δέρματος με το υποδόριο λίπος.

ηπατική ίνωση

Ο ηπατικός ιστός διακρίνεται από την ικανότητα αναγενννήσεως των  ινωτικών βλαβών, και γι αυτό δεν αποτελεί έκπληξη ότι όλες οι μελέτες επί της ιστικής αναγεννήσεως αφορούν ηπατικό ιστό (&).

 πίνακας 1. ιστική ίνωση οργάνων
  νεφροί ήπαρ καρδιά πνεύμονες δέρμα
κορυφαίες 3 αιτιολογίες σακχαρώδης διαβήτης ιογενής ηπατίτις υπέρταση ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση φυσική κάκωση
  υπέρταση αλκοολική κίρρωση στεφανιαία ανεπάρκεια επαγγελματικές πνευμονοπάθειες ιδιοπαθές σκληρόδερμα
  σπειραματονεφρίτις μη αλκοολική στατοηπατίτις στένωση αορτής σαρκοείδωση  
επιδημιολογία επίπτωση χρόνιας νεφροπάθειεας ~5% του γενικού πληθυσμού επίπτωση κιρρώσεως 5-10% του γενικού πληθυσμού επίπτωση της διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας 1% του γενικού πληθυσμού επίπτωση <0.03% του γενικού πληθυσμού επίπτωση συστηματικού σκληροδέρματος <0.02% του γενικού πληθυσμού
  επίπτωση των χρόνιων νεφροπαθειών τελικού σταδίου ~ 0.2% του γενικού πληθυσμού      

εμφάνιση, δηλαδή χρώση αισθητική κλπ.

 
διάγνωση εξετάσεις αίματος για τον έλεγχο της εκκριτικής ικανότητας των νεφρών (ουρία, κρεατινίνη, GFR ηπατικός έλεγχος λειτουρική εκτίμηση της διαστολικής δυσλειτορυγίας μέσω doppler υπερηχοκαρδιογραφίας ή παρεμβατικής μετρήσεως (π.χ., LVEDP) απεικόνιση HRCT, CXR σκληρότης, ελαστικόττης πάχος δέρματος κλπ
  βιοψία νεφρών απεικονιστικά MRI   σπιρομέτρηση - περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού, μείωση της ανταλλαγής αερίων επαρκής/υπερρτροφική ουλή/χηλοειδές
    βιοψία ήπατος   βιοψία πνεύμονος  
σχετική ταξινόμηση ινώσεως περιοχές του νεφρικού φλοιού που καταλαμβάνονται από ινωτικό ιστό, τα σπειράματα εμφανίζονται ως ανεξάρτητες οντότητες. σπειραμτοσκλήρυνησ διάκριση μεταξύ ινώσεως και κιρρώσεως διάκριση μεταξύ της ενδομυοκαρδιακής και περιαγγειακής ινώσεως ακτινολογική εντόπιση και εμφάνιση. Κεντρική /περιφερική. άνω/κάτω λοβών  
    διαβάθμιση της φλεγμονώδους δραστηριότητας      
κλινικές ανακοινώσεις μειώσεως εγκατεστημένης ιστικής ινώσεως μείωση της ινώσεως σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια 10 χρόνια μετά μεταμόσχευση παγκρέατος, η ηπατική ίνωση μειώνεται με την άρση του αιτιολογικού παράγοντος σποραδικές ανακοινώσεις βελτιώσεως της διαστολικής δυλειτουργίας και μειώσεως της καρδιακής ινώσεως σε ασθενείς με υπερτασική καρδιοπάθεια μέχρι του επιπέδου της ομαλοποιήσεως της αρτηριακής πιέσεως σποραδικές περιπτώσεις ΙΠΙ με μείωση της εκτάσεως, μετγά κατάλληλη θεραπεία ή άρση του αιτιολογικού παράγοντος. οι υπερτρροφικές ουλές μειώνονται με τον χρόνο, αλλά το χηλοειδές μόνο σποραδικά
  σποραδικές ανακοινώσεις βελτιώσεως της λειτουργίας των νεφρών μετά χορήγηση αναστολέων ACE.        
ενιαίες δομές η νεφρική ίνωση προκαλεί αναιμία, λόγω διακοπής της παραγωγής ερυθροποιητίνης, όταν οι νεφρικοί ινοβλάστες ενεργοποιούνται τα αστεροειδή κύτταρα εισφέρουν στην εγκατάσταση της ινώσεως επειδή απατιούνται καρδιακοί ινοβλάστες για την ηλεκτομηχανική σύζευξη η ίνωση μπορεί να απολήξει σε κολπική μαρμαρυγή μέση επιβίωση ασθενώμ με ΙΠΙ <6 έτη σ΄χεση του χρώματος του δέρματος και του σχηματισμού χηλοειδούς  (όχι στους ασθενείς με λέυκη) μεγίστη επίπτωση στους αφροαμερικανούς 
    η παρουσία μικροαγγειακής διαφυγής είναι βλαπτική επειδή άγουν στην ανάτπυξη πυλαιοφλεβικής υπερτάσεως.      

 

Στην καρδιά αναπτύσσεται ίδιοι τύποι ινώσεως, η περιαγγειακή, διάμεση ενδομυοκαρδιακή και η υπενδοκαρδιακή. Οι ινοβλάστες που ευρίσκονται στην καρδιά αποτελούν την κύρια πηγή της καρδιακής ινώσεως, αλλά έχουν μόνο αποσπαματικά μελετηθεί από μοριακής απόψεως. Υπάρχουν ενδείξεις ότι πρόκειτια για ιδιαίτερα ετερογενή κυτταρικό πληθυσμό, που οφείελται στις διακριτές αφετηρίες από τις οποίες προέρχονται. Οι ινοβλάστες της καρδιά προέρχονται είτε από αυτόχθονες ινοβλάστες από τα ενδοθηλιακά κύτταρα μέσω επιθηλιακής/ενδοθηλιακής μεσεγχυματικής μεταπτώσεως ή από κυκλοφορούντα προγονικά κύτταρα εξορμώμενα από τον μυελό των οστών, μονοκύτταρα και ινοκύτταρα. Υπενθυμίζεται ότι στην μετάπτωση των επιθηλιακών κυττάρων σε κινητά και εύπλαστα μεσεγχυματικά κύτταρα, οφείελται το μεγαλύτερο μέρος των ινοβλαστών του μυοκαρδίου (&).
 
An external file that holds a picture, illustration, etc.Object name is nihms288519f1.jpgεικόνα 3. πηγές καρδιακών ινοβλαστών.
 
Η ονομαζόμενη ενδοκαρδιακή ινοελάστωση αποτελεί ενιαία μορφή ινώσεως που συναντάται στα νεογέννητα με σύμφυτα καρδιαγγειακά ελλείματα. Χαρακτηρίζεται από υπενδοκαρδιακή εναπόθεση ελαστικού ιστού (&, &, &). Αντίθετα, με ό,τι συμβαίνει με τα κύτταρα άλλων οργάνων, τα τα καρδιακά παρεγχυματικά κύτταρα είναι μυϊκά κύτταρα (καρδιομυοκύτταρα) κια όχι επιθηλιακά κύτταρα που εμφανίζουν ευρεία αναγεννητική ικανότητα. Ως αποτέελσμα της απώλειας της αναγεννητικής τους ικανότητας, είναι αναγκαία η εκτεταμένη ούλωση ("φυσιολογική ίνωση") για την αποκατάσταση του μυοκαρδιακού εμφράγματος. Η διάκριση μεταξύ της φυσιολογικής ινώσεως και της παθολογικής ινώσεως είναι εμφανέστερη, πα΄ρ ότι σε οποιοδήποτε άλλο ιστό (&, &, &, &, &, &). Οι καρδιακοί ινοβλάστες, ενιαίοι, παριστούν τον πολυπληθέστερο κυτταρικό πληθυσμό στην καρδιά, συμπεριφέρονται, επίσης ως μηχανοηλεκτρικοί μετατροπείς και, επομένως, ασκούν προφανή λειτουργία (&, &), επειδή μόνο η μέτρηση της διαστολικής δυσλειτουργίας συσχετίζεται με την ίνωση,  ενώ δεν διατίθενται βιοχημικοί δείκτες από δείγματα περιφερικού αίματος που να αποτυπώνουν την καρδιακή ίνωση.  Συμπερασματικά, η καρδιακή ίνωση υποεκτιμάται κλινικά συγκριτικά με την ίνωση στους πνε΄λυμονες, το ήπαρ και τους νεφρούς.
Κατά κοινή αντίληψη, η νεφρική ίνωση αν αφεθεί χωρίς θεραπεία είναι μη αναστρέψιμη κατά το σκέλος της ινώσεως  Η διαφορά μεταξύ σημαντικής της νεφρικής ικανότητας αναγεννήσεως μετά οξεία σοβαρή βλάβη (όπως μετά οξεία σωληναριακή νέκρωση) και της μη αναστρεψιμότητας των ινωδών αλλοιώσεων επί νεφοσκλήρύνσεως, είναι πράγματι αξιοσημείωτη. Μια αιτία της διαστάσεως αυτής είναι η πολυπλοκότητα της της αρχιτεκτονικής των νεφρών. Αναφορικά με την νεφρική ίνωση τα σπειράματα  και ο μεταξύ τους διάμεσος ιστός θεωρούνται ανεξάρτητες μεταξύ τους ανατομικές οντότητες. Η ίνωση των σπεριαμάτων, γνωστή ως σπειραματοσκλήρυνση τυποικά προηγείται της κλασικής ινώσεως που αφορά στο συνδετικό σιτό μεταξύ των σπειραμάτων. Συγκριτικά με την καρδιά, οι ινοβλάστες στους νεφρούς είναι σπάνιοι, αλλά ένας υποπληθυσμός εξ αυτών αποτελεί τη βασική πηγή ερυθροποιητίνης, στον οργανισμό, προφανώς εξγώντας τη σχέση μεταξύ ινώσεως και ανιαμίας, στις χρόνιες νεφροπάθειε, καθώς η έκφραση της ερυθροποιητίνης μειώνεται/χάνεται όταν οι ινοβλάστες μεταπίπτουν σε μυοϊνοβλάστες (&, &, &). Είναι, πράγματι γνωστό ότι η δυσλειτουργία των ινοβλαστών προκαλεί νεφρική ίνωση και (νεφρική) αναιμία. Η νεφρική ίνωση μεσολαβείται από την μετάπτωση των ινοβλαστών σε μυοϊνοβλάστες και συγκέντρωσή τους στο διάμεσο ιστό, ενώ η αναιμία η αναιμία παράγεται από την μείωση των παραγωγής της ερυθροποιητίνης από τους ινοβλάστες. Η ερυθροποιητίνη είναι ορμόνη που διεγείρει την ερυθροποίηση. Παρά τη σημασία τους στη χρόνια νεφροπάθειεα η αφετηρία και ο ρυθμιστικός μηχανισμός των νεφρικών ινοβλαστών παραμένουν αδιευκρίνιστοι.
εικόνα 4. ανατομία σπειράματος
 
Η ρύθμιση της παραγωγής της ερυθροποιητίνης στους νεφρούς είναι κρίσιμης σημασίας στην ερυθροποίηση.

Η προσαρμογή της παραγωγής της ερυθροποιητίνης στις συνθήεκλς υποξίας καθορίζεται από την επάρκεια του παράγοντος  HIF (hypoxia-inducible factor) - ρύθμιση που επάγεται από το ένζυμο προπυλο-υδροξυλάση. Φαίνεται ότι στους νεφρούς εμηλίκων το ένζυμο και οι ινοβλάστες συνεντοπίζονται μόνο στο νεφρικό φλοιό, εύρημα (&) αποό το οποίο συνάγεται ότι μόνον οι ινοβλάστες του φλοιού εμπέκονται στη σύνεθση της ερυθροποιητίνης και την ερυθροποιηση.

Η πνευμονική ίνωση συνεπάγεται περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού. Ενώ η ιστική ίνωση  που συνοδεύει χρόνιες τις περισσ΄τοερες χρόνιες πνευμονοπαθειες, όπως οι αποφρακτικές, πνευμονικό εμφύσημα, δεν αποτελεί πρωταρχικό προγνωστικό παράγοντα, η γενικευμένη πνευμονική ίνωση είναι ιδιαίτερα καθοριστική. Η πνευμονική ίνωση παρατηρείται σε ποικιλία κλινικών καταστάσεων και αποτελεί μείζον αίτιο νοσαηρόττηας και θνητότητας, ενώ απαιτεί την κατανάλωση μεγάλου όγκου ιατρικών πόρων. Εν τούτοις, η πνευμονική ίνωση είναι ετερογενής πάθηση και η αδυναμία διακρίσεως μεταξύ των διαφόρων μορφών είναι έανς σημαντικός παράγων, στον οποίον οφείλονται οι θεραπευτικές αποτυχίες.
An external file that holds a picture, illustration, etc.<br /> Object name is JCI60323.f3.jpg  εικόνα 5. (A) Αξονική τομογραφία ασθενούς ανδρός, 68 ετών, στην οποία αναγνωρίζεται υποπλέυριες δικτυωτές σκιάσεις χωρίς οριστική ανάπτυξη εικόνας μελιττοκηρύθρας, με βήχα και δύσπνοια επιδεινούμενη, (B) Βιοψία ανοικοτύ πνεύμονος. αναγνωρίζεται χρόνια διάμεση ίνωση χωρίς μικροσκοπική εικόνα μελιττοκηρύθρας, αλλά με εστίες ινοβλαστών και περιοχές φλεγμονής με μονοκύτταρα. C υψηλότερη μεγέθυνση του Β.  
 
Η πνευμονική ίνωση, απότοκη παθήσεων του σνδετικού ιστού χαρακτηρίζονται, συχνά, από συγκεκριμένα παθολογοανατομικά ευρήματα και, γενικά, διακρίνονται δύο ευρείες ομάδες:
[α] η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, που είναι εξελικτική και θανατηφόρα ινωτική πνευμονοπάθεια και δεν υπακούει στην ανοσοθεραπεία (&) και 
[β] η πνευμονική ίνωση που αποτελεί μέρος της συστηματικής σκληρύνσεως., που επιδέχεται θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Παρά το γεγονός ότι αναγνωρίζονται διαφορές στην παθολογοανατομική τους περιγρφή και την απάντησή τους στη θεραπεία,  οι δύο διακριτές κατηγορίες ινωτικών πνευμονοπαθειών έχουν, επίσης ομοιότητες και κοινούς βιοδείκτες, που μπορεί να διευκολύνουν την εκπόνηση μελετών για τον εντοπισμό παραγόντων με τους οποίους να διευκρινίζονται απόψεις των δύο αυτών δυσίατων παθήσεων, που θα μπορούσαν να αποτελέσουν θεραπευτικό στόχο.
Επί πνευμονικής ινώσεως, σχετικά ήπιες βλάβες, συγκριτικά με ινωτικές βλάβες που αναγνωρίζονται σε άλλα όργανα, μπορεί να είναι θανατηφόρες. Ενώ τόσο η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση και η συστηματική σκλήρυνση θεωρούνται ότι διατρέχουν κοινή παθογενετική οδό η αντιφλεγμονώδης θεραπεία είναι πρότυπη επιλογή για τη δεύτερη, ενώ μπορεί, ακόμη, και να επιδεινώνει την πρώτη (&, &). 

ίνωση μεσοθωρακίου

 
 

 

βιβλιογραφία
1. Sund B. New Developments in Wound Care. PJB Publications; London: 2000. pp. 1–255.