Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

διαγνωστικοί δείκτες |διάγνωση|
Το σκληρόδερμα είναι πάθηση του συνδετικού ιστού που χαρακτηρίζεται από ίνωση ιδίως του δέρματος και των πνευμόνων. Πιστεύεται ότι οTGF-β1, που προέρχεται από τα μονοπύρηνα και δρα ως ισχυρός ενεργοποιητής της συνθέσεως κολλαγόνου, ελέγχει την ανάπτυξη της ινώσεως. Πράγματι, στο BAL ασθενών με διάχυτη συστηματική σκλήρυνση ανιχνεύεται αριθμός κυτοκινών, όπως ο μετασχηματιστικός αυξητικός παράγων (transforming growth factor, TGF)-β, ο αυξητικός παράγων του συνδετικού ιστου (connective tissue growth factor, CTGF), οι κυτοκίνες τύπου -2 και IL-10, είτε ως μέρος γων φλεγμονωδών εξελίξεων ή ως πυροδοτικός μηχανισμός που επάγει την πνευμονική ίνωση. Ισόφρομα 1, 2 και 3 του TGF-b εκκρίνονται ως όψιμες πρόδρομες πρωτεϊνες, που ενεργοποιούνται σε βιοδραστικά μόρια με τη δράση διαφόρων πρωτεασών του εξωκυττάριου δικτύου και εμπλέκονται σθεναρά στην παραγωγή κολλαγόνου στους προσβλημένους ιστούς. Επιπλέον,  καταγράφεται αναβάθμιση των υποδοχέων του TGF-β στην επιφάνεια των ινοβλαστών ασθενών με σκληρόδερμα.
Οι κυτοκίνες αυτές εμπλέκονται στην επούλωση των τραυμάτων, στους υγιείς, μέσω του ενεργοποιητικού τους ρόλου στην παραγωγή διαφόρων τύπων κολαγόνου,  πρωτεογλυκάνων και ινοδεσμίνης και του ανασταλτικού τους ρόλου στην παραγωγή πρωτεασών, που εμπλέκονται στην αποδόμηση εξωκυττάριου δικτύου.
Η IL-10 ευρίσκεται σε περίσσεια στο BAL ασθενών με σκληρόδερμα και παρά το γεγονός ότι, γενικά, συνδέεται με αντιφλεγμονώδεις δράσεις, επί πνευμονικής κυψελιδίτιδας, εμπλέκεται στην παθογένεια της πνευμονικής ινώσεως σε πειραματικές διατάξεις προκλήσεως πνευμονικής ινώσεως από πυρίτιο, μέσω επαγωγής του παράγοντα TGF-b1  και της αναστολής της αντιινωτικής προσταγλανδίνης Ε2. Με όμοι τρόπο, οι IL-4 και η iL-13, και οι δύο προέρχονται από τα Τ- επικουρικά λεμφοκύτταρα, ανχνεύονται στον ορό πειραματοζώων με διάχυτο σκληρόδερμα.
Όπως ο αυξητικός μετασχηματιστικός πάράγων, έτι και ο αυξητικός παράγων του συνδετικού ιστού, CTGF, παράγεται σε περίσσεια από τους ινοβλάστες των ασθενών με σκληρόδερμα, η παραγωγή του επάγεται από τον αυξητικό μετασχηματιστικό παράγοντα, TGF-β1 και εμφανίζει παρόμοια χαρακτηριστικά, στησύνθεση κολλαγόνου και την παραγωγή ινώσεως. Οι συγκεντρώσερις του CTGF, στον ορό ασθενών με σκληρόδερμα, είναιαυξημένες, συγκριτικά με τις συγκεντρώσεις στον ορό υγιών μαρτύρων ή ασθενών με άλλες φλεγμονώδις, χρόνιες καταστάσεις, και οι τίτλοι στον ορό συσχετίζονται με την έκταση της δερματικής βλάβης και την πνευμονική ίνωση. Πρόδρομα αποτελέσματα επί πειραματικών διατάξεων, αλλά και in vitro μελέτες επί ανθρωπίνων όντων ενθαρρύνουν τη χορήγηση ανασταλτικών του CTGF παραγόντων  για την αναστολή των εξελίξεων της πνευμονικής ινώσεως σε ασθενείς με σκληρόδερμα.  
Αντίθετα, η ιντερφερόνη-α,  IFN-α, υποβαθμίζει την παραγωγή του TGF-b και των th2-κυτοκινών κι έχουν παραληφθεί θετικά αποτελέσματα μετά χορήγηση ινρερφερόνης σε πειραματικές διατάξεις. αναστέλλοντας την πνευμονική ίνωση. Σημειώνται ότι αντίστοιχη διχοτόμηση, μεταξύ της φλεγμονοτρόπου και αντιινωτικής δράσως βρέθηκε και για τον παράγοντα TNF-a, καθώς διαπιστώθηκε ότι η παραγωγή του από τα κύτταρα th αναστέλλει την παραγωγή κολλαγόνου από τους ινοβλάστες του δέρμαρος, δράση που μπορεί, ειδικά, να ανασταλεί από τον διαλυτό υποδοχέα TNF. 
Η διάχυτη ινώδης κυψελιδίτις  αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή.Το αναπτυσσσόμενο περιοριστικό σύνδρομο λόγω συμπιέσεως από το σκληρυνόμενο δέρμα είναι σπάνιο. Μπορεί να αναπτυχθεί πνευμονία εξ εισροφήσεως, λόγω δυσκινησία του οισοφάγου (σύνδρομο CREST) κια οι ποικιλίες, όπως η καλσίνωση, το φαινόμενο Raynaud, η οισοφαγική δυσλειτουργία, μη σκληροδακτυλία και οι τηλεγγειακτασίες. Μπορεί, επίσης, να αναπτυχθεί μπορεί, πνευμονική υπέρταση σε ασθενείς με σύνδρομο CREST ως πρωτοπαθές αγγειακό φιανόμενο συχνά απουσία σημαντικής πνευμονικής ινώσεως. 
  εικόνα 1α.  HRCT διάχυτες ενισχύσεις, τύπου θαμβής υάλου και στα δύο πνευμονικά πεδία  ασαφώς αφοριζόμενα μικροοζίδια. HRCT της ίδιας ασθενούς, 7 χρόνια αργότερα, με περιοχές μελιττοκηρύθρας, εδραζόμενες, κυρίως, περιφερικά.όπως και εικόνα θαμβής υάλου  και εξ έλξεως βρογχεκτασίες.   
απεικονιστική περιγραφή. Η ακτινογραφία θώρακος, η οποία έχει χαμηλή ευαισθησία κι ειδικότητα για την απεικόνιση παρεγχυματικών βλαβών, εμφανίζει ικανή ειδικότητα στην απεικόνιση ΠΑΥ, στην οποία , τα χαρακτηριστικά ευρήματα, ως γνωστό, είναι η διόγκωση της δεξιάς κοιλίας, η απώλεια της περιφερικής αγγειώσεως και πλήρωση του οπισθοστερνικού χώρου από την υπερτροφική δεξιά κοιλία (&). Για τη διάγνωση της ΙΠΙ + ΣΣ, η HRCT είναι υποχρεωτική. flagΚαθώς ο απεικονιστικός τύπος είναι, συνήθως, χαρακτηριστικός, δεν αναγκαιοί η διενέργεια βιοψίας.  Με την πάροδο του χρόνου, οι εικόνες θαμβής υάλου μεταπίπτουν σε εικόνες εξ έλξεως βρογχεκτασίες ή βρογεκτασίες Η εικόνα της θαμβής υάλου εμφανίζεται, συνήθως σε περιπτώσεις μη ανατασσόμενης παθήσεως, καθώς στην παραγματικότητα, μόνο το 5% των ασθενών με ευρήματα από την HRCT, θαμβή ύαλος, και μη δικτυακές διάμεσες εικόνες, μπορεί να εμφανίσουν βελτίωση των απεικονιστικών ευρημάτων (&). Τελευταία, η σημασία της εκθέσεως σε ιονίζουσα ακτινοβολία (HRCT) έχει έχει αυξηθεί |Ακτινοβολία κατά τις απεικονιστικές τεχνικές|(&), λόγος, για τον οποίο eπινοήθηκαν εναλλακτικές προσεγγίσεις, όπως  η χρήση του τρύπου CT των 9 τομών, που έχει ικανοποιητική ακρίβεια 90%, συγκρινόμενη με την τυπική HRCT (&). Επιπλέον έχει προταθeί μια μέθοδος σκληρομετρίας (:densitometry) για την παροχή αξιόπιστης εκτιμήσεως και παρακολουθήσεως της παρεγχυματικής βλάβης και της εξελίξεώς της (&, &).
Η συμβολή της υπερηχογαφίας εκτιμάται, τελευταίως, εφόσον είναι μέθοδος μη παρεμβατική και παρέχει αξιόπιστα αποτέλεσματα |η υπερηχογραφία πνεύμονος επί παθήσεων του συνδετικού ιστού|υπερηχογραφικά ευρήματα επί πνευμονικής ινώσεως|εικόνα 1|. Εν τούτοις, η υπερηχογραφία θώρακος δεν μπορεί να αντικαταστήσει την αξονική τομογραφία για τη διάγνωση και την πλήρη αξιολόγηση της πνευμονικής επινεμήσεως και ο ρόλος της υπερηχογραφίας πνεύμονος στη μείωση της εκθέσεως του ασθενούς σε ιονίζουσα ακτινοβολία με αλλεπάλληλες αξονικές τομογραφίες, για την παρακολούθηση της παθήσεως απαιτεί περαιτέρω διευκρίνίσεις (&) .
thumb_upλειτουργικός έλεγχος αναπνοής |διάγνωση| Ο έλεγχος της ικανότητας διαχύσεως στους πνεύμονες είναι η σημαντικότερη λειτουργική εξέταση, επί ΣΣ. Έχει, επιπλέον, δειχτεί ότι γρήγορη μείωση της TLCO ποτελεί σημαντικό, μόνο δείκτη, επιφυλακτικής εκβάσεως της ΣΣ (&), ενώ, επιπλέον, παρέχει καλύτερη εκτίμηση της εκτάσεως της ΙΠΙ στην HRCT (&, &).  Το συχνότερο εύρημα επί ΣΣ είναι η μη ειδική διάμεση πνευμονία (&) με μεγσαλύτερη αναλογία θαμβής υάλου και περιορισμένη έκταση αδρού δικτύου. Αντίθετα, η εικόνα της εξ έλξεως βραγχεκτασίας και της εικόνας μελιττοκηρύθρας, που χαρακτηρίζει την απεικονιστική εμφάνιση της συνήθους διάμεσης πνευμονίας μπορεί, επίσης, να αναγνωρίζεται επί ΣΣ.