Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

7η αναθεώρηση 11/2019

περιεχόμενα: |πνευμονική αρτηριακή υπέρταση 1 |γενικά| ορισμός| αιτιολογία| ταξινόμηση|παθογένεια|
παθοβιολογία|φαρμακοεπάγωγη πνευμονική υπέρταση|πνευμονική αρτηριοπάθεια| πνευμονική υπέρταση επί αριστερής καρδιακής νόσου| απεικόνιση της πνευμονικής υπέρτασης|

   γενικά   Ως πνευμονική υπέρταση έχει οριστεί (από την ομάδα εργασίας της ESC και ERS) η αύξηση της μέσης πνευμονικής αρτηριακής πιέσεως  μΠΑΠ (>25 mmH₂0) (&, &, &)κατά την ανάπαυση, όπως μετριέται με καθετηριασμό της δεξιάς κοιλίας (&)
Συμπτώματα: δύσπνοια (60% των ασθενών)
  Πριν 50 χρόνια, ο Wood πρότεινε ένα 'αγγειοσπαστικό παράγοντα' ως κύριο παθογενετικό αίτιο της ΠΑΥ. Η άποψη αυτή ενισχύθηκε από την πειραματική διαπίστωση ότι η χορήγηση απ΄ευθείας εντός της πνευμονικής αρτηρίας  ακετυλοχολίνης (&) ή τολαζαλίνης (&) προκαλούσε προσωρινή μείωση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων και αναστροφή της παθήσεως μετά χειρουργική διόρθωση των ελλειμάτων που οδηγούσαν σε αρισττερά-προς-δεξιά διαφυγή, όταν οι βιοψίες έδειχναν μόνο υπερτροφία του μέσου χιτώνος των πνευμονικών αρτηριολίων (&). Οι Heath et al. (&), και Wagenvoort (&), αργότερα, εισηγήθηκαν μορφολογικά κριτήρια του αγγειοσπάμου, ως αίτια της περαιτέρω ιστικής αναδιαμορφώσεως, που δεν επιβεβαίωθηκαν, παρά την εντατική, μεταγενεστέρως, έρευνα, και εισηγήθηκαν τον όρο "plexogenic pulmonary vasculopathy = πλεγμογενή πνευμονική αγγειοπάθεια"

starsΚλινική περιγραφή
Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση είναι η κύρια αιτία της δεξιάς κοιλιακής διατάσεως, υπερτροφίας και ανεπάρκειας, σε ασθενείς με χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες. Η διαστολική πνευμονική αρτηριακή πίεση κυμαίνεται από 7 – 12 mmHg. Η αύξηση της πνευμονικής πιέσεως πάνω από 30 / 15 mmHg ονομάζεται πνευμονική υπέρταση και αναπτύσσεται είτε λόγω [1] αυξήσεως της πιέσεως στον αριστερό κόλπο ή, [2] αυξήσεως της αιματικής ροής ή, κυρίως, [3] αυξήσεως των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων. Στα φυσιολογικά άτομα, η πνευμονική αγγειακή κοίτη, που δέχεται ολόκληρη την ποσότητα της καρδιακής εξωθήσεως, είναι ιδιαίτερα ευένδοτη και διατείνεται ευχερώς, ώστε μεγάλες αυξήσεις στην αιματική παροχή στους πνεύμονες συνεπάγονται ελάχιστη μεταβολή στην πνευμονική αρτηριακή πίεση. Πειραματικά, περισσότερο από το 70% της εκτάσεως των πνευμονικών αγγείων πρέπει να υποστούν απόφραξη, πριν εμφανισθεί υπέρταση. Όπως είναι γνωστό, η αιματική παροχή στους πνεύμονες (παροχή= όγκος αίματος / χρόνος) ισούται με τη διαφορά πιέσεως στα δύο άκρα του συστήματος, την πνευμονική αρτηρία και τον αριστερό κόλπο (περίπου 10 mmHg) δια των πνευμονικών αντιστάσεων (2 mmHg/I/min).

 Στα πρώιμα στάδια του συνδρόμου, η καρδιακή εξώθηση παραμένει συνήθως  φυσιολογική, τόσο κατά την ανάπαυση, όσο και κατά την άσκηση. Αντίθετα, η πνευμονική αρτηριακή πίεση που μπορεί να ελέγχεται φυσιολογική κατά την ανάπαυση, αυξάνεται σημαντικά κατά την άσκηση. Στα όψιμα στάδια, όμως, η πίεση ευρίσκεται αυξημένη κατά την ανάπαυση και αυξάνεται περισσότερο κατά τη διάρκεια νυκτερινής υποξαιμίας. Έτσι, η επίμονη ή η διαλείπουσα αύξηση της πνευμονικής πιέσεως επιφέρει, τελικά, δεξιά υπερτροφία και χρόνια πνευμονική καρδιά.

ΗΚΓ-ικά ευρήματα βλ.: πίνακας 3.
διαφορική διάγνωση. |απεικονιστικά ευρήματα|
Υπερηχοκαριογράφημα ασθενούς με ΠΑΥ. Αναγνωρίζεται αποπλάτυνση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος οφειλόμενη σε αύξηση των φορτίων της δεξιάς κοιλίας.Τα συμπτώματα |κλινική εικόνα|ακτινολογικά ευρήματα|
απεικονιστικά ευρήματα. ακτινογρσφία θωρακος. Διάταση της κύριας, δεξιάς και αριστερής πνευμονικής αρτηρίας. Η διάμετρος της κύριας πνευμονικής αρτηρίας >29 mm, της δεξιάς >16 mm και της αριστερής >15 mm.  Ταχεία μείωση της πνευμονικής αγγειακής κοίτης (peripheral pruning). Το μέγεθος της καρδιάς μπορεί να είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Έλεγχος για υποκείμενα αίτια, πχ., χρόνιες πνευμονοπάθειες, αρτηριοφλεβικές δυσμορφίες ή καρδιοπάθειες. αξονική τομογραφία. Επιβεβαιώνει τη μεγέθυνση της καρδιάς. Μπορεί να αναγνωριστεί εικόνα μωσαϊκού, στους πνεύμονες με αγγεία με μικρό αυλό ορατά τις περιοχές χαμηλής ακτινολογικής πυκνότητας. υπερηχοκαρδιογραφία. Εκτίμηση των πιέσεων εντός του πνευμονικού αρτηριακού δικτύου, και έλεγχος υποκείμενων παθολογιών.
  πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. Αύξηση της διαμέτρου των μεγάλων πνευμονικών αρτηριών. Ερήμωση της περιφερικής αγγειώσεως. 
Ο στόχος των νέων θεραπειών ήταν η ιΠΑΥ, αλλά, ήδη, η θεραπευτική επιτυχία που σημειώθηκε, επέκτεινε τις ενδείξεις σε διάφορες μορφές δΠΑΥ, αρχίζοντας από την απότοκο παθήσεων του συνδετικού ιστού  δΠΑΥ και, αργότερα, με ΠΑΥ οφειλόμενη στην πνευμονική ίνωση, στο χρόνιο θρομβοεμβολισμό και, τέλος, στη ΧΑΠ ή στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Έχουν εκπονηθεί τεράστιος όγκος τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών, για τις περισσότερες των προαναφερομένων ενδείξεων, κι έχει επιχειρηθεί η εισαγωγή αλγορίθμων για τη διάγνωση και θεραπεία πληθώρας διαφορετικής προελεύσεως ΠΥ. Ως αποτέλεσμα στενής συνεργασίας μεταξύ των παντού στον κόσμο ερευνητών για τη διάγνωση και θεραπέια της ΠΥ, είναι η εισαγωγή κατευθυνηρίων οδηγιών, που διορθώνονται περιοδικά, υπό το φώς νέων εμπειριών και γνώσεων.
Εν τούτοις, η έρευνα της ΠΥ αποδίδει νέες γνώσεις που συνεχίζουν να διατηρούν ζωηρό ενδιαφέρον στην παγκόσμια έρευνα, την φαρμακευτική βιομηχανία, και τα ερευνητικά ιδρύματα, για την προσέγγιση νέων διαγνωστικών και θεραπευτικών δυνατοτήτων.  Υπό τις διαμορφούμενες αντιλήψεις της προσωποποιημένης Ιατρικής, βασισμένης σε ενδείξεις προερχόμενες από την παθοφυσιολογία και την ιεράρχηση των παραγόντων κινδύνου, έχουν σημειωθεί αξιόλογα βήματα προς την κατεύθυνση της βελτιώσεως της εκβάσεως της θεραπείας της ΠΥ. Όπως έχουμε ήδη σημειώσει, τα κυκλοφορούντα κύτταρα της φλεγμονής διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη γένεση της αρτηριοπάθειας, και, ιδίως και πλέον πρόσφατα, έχει δειχθεί ότι αναγνωρίζονται κυκλοφορούντα ινοκύτταρα προερχόμενα από τον μυελό των οστών, σε ανήλικους και ενήλικες ασθενείς με ΠΑΥ. Φαίνεται ότι αυτοί οι μεσεγχυματικοί πρόγονοι των κυττάρων αυτών έχουν την ικανότητα να ρυθμίζουν την ίνωση στις πνευμονικές αρτηρίες, καθώς ο αριθμός τους συσχετίζεται με κλινικές και αιμοδυναμικές παραμέτρους (&).  
εικόνα1. Αδρή παθολογοανατομική απεικόνιση ΠΑΥ, οφειλόμενη σε επίμονη διατήρηση ανοικτού βωτάλειου πόρου.ταξινόμηση κατά ΠΟΥ, (NICE 2013)

Γενικά, η φλεγμονή υπεισέρχεται στην παθογένεια της ΠΑΥ κυρίως μέσω της δράσεώς της στην ιστική αναδιαμόρφωση των πνευμονικών μικρών αρτηριών.
Δεν είναι, εν τούτοις, διευκρινισμένοεάν οι σημειούμενες διαταραχές είναι αίτιο ή αποτέλεσμα της ΠΑΥ. Δεν είναι γνωστό, εν τούτοις, εάν η φλεγμονή που αναγνωρίζεται στα τοιχώματα των αγγείων επί ΠΥ, αποτελεί πρωτοπαθές αίτιο της αρτηριοπάθειεας ή, αντίθετα, είναι αποτέλεσμα άλλων προκλητικών παραγόντων, που είναι γνωστό ότι έχουν αιτιολογική εμπλοκή, όπως η υποξία, τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, οι ηπατοπάθειες κλπ.  βλέπε: |Ο ρόλος του συστήματος ρενίνης -αγγειοτασίνης- αλδοστερόνης στην παθοβιολογία της πνευμονικής αρτηριακής υπερτάσεως| (2013 Grover Conference series)|Ο ρόλος του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης στην ιστική αγγειακή αναδιαμόρφωση και τη φλεγμονή|Κλινική ανασκόπηση| ιστολογικά ευρήματα   Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα επί ασθενών με δΠΑΥ είναι παρόμοια εμε εκείνα που ευρίσκονται στους ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση, ιΠΑΥ. Οι παθολογοανατομικές μεταβολές είναι αποτέλεσμα μακροπερίοδα αυξημένης πνευμονικής αρτηριακής πιέσεως, μάλλον, παρά αποτέλεσμα άλλων αιτιολογιών.
  Το κλινικό σύνδρομο της ΠΑΥ προκαλείται από διάφορους τύπους βλαβών του έσω χιτώνος και του μυϊκού χιτώνος, και η δικτυώδης βλάβη αποκαλύτει αιφνίδια εγκατάσταση ΠΑΥ και δεν αποτελεί δείγμα ειδικής διαταραχής. Οι δικτυώδεις βλάβες παρατηρούνται στους ασθενείς όλων των τύπων ΠΑΥ. Οι βλάβες αυτές αποτελούνται από υπερτροφία του μέσου χιτώνος, κεντρικό ή έκκεντρο πολαπλασιασμό του έσω χιτώνος, και ίνωση, ινώδη αποδόμηση και θρονβωτικές βλάβες. Αναγνωρίζονται νωποί ή οργανωμένοι και επανασυρριγγοποιημένοι θρόμβοι.
Η πνευμονική κυκλοφορία στις παθήσεις του αναπνευστικού
Η πνευμονική αγγειοπάθεια μπορεί να επίναι απότοκος άλλων παθήσεων των πνευμόνων ή εξωπνευμονικών οργάνων.
χρόνια πνευμονική καρδία
Παρ΄όλο ότι αναγνμωρίζεται βαθμός συχγύσεως στη χρήση του όρου, γενικά, υπό τον όρο  πνευμονική υπέρταση και δεξιά κοιλιακή υπερτροφία ης δευτεροπαθών σε παθήσεις των πνευμόνων.
ιδιοπαθής πνευμονική υπέρταση

ΣΥΝΟΨΗ. Η πνευμονική υπέρταση είναι

Α. (παθητική) πνευμονική φλεβική υπέρταση. Η αύξηση της πιέσεως στον αριστερό κόλπο, όπως πχ., επί στενώσεως ή ανεπάρκειας της μιτροειδούς ή αριστεράς καρδιακής ανεπάρκειας, ονομάζεται 'παθητική υπέρταση των πνευμονικών φλεβών’ και εκφράζεται κλινικά με παροξυσμική δύσπνοια, ορθόπνοια, πνευμονικό οίδημα, αιμόπτυση, φαινόμενα, δηλαδή, που οφείλονται σε πνευμονική φλεβική συμφόρηση.
Β. μεγάλη αύξηση της αιματικής ροής
Η μεγάλη αύξηση της αιματικής ροής σε βαθμό, ώστε να υπερκαλύψει την ευρεία χωρητικότητα των πνευμονικών αγγείων, μπορεί να απολήξει σε πνευμονική υπέρταση, ιδίως σε εκείνες τις περιπτώσεις συγγενών καρδιοπαθειών με διαφυγή αίματος από αριστερά προς τα δεξιά, όπως μορφές ελλείμματος κολπικού διαφράγματος ή ελλείμματα κοιλικού διαφράγματος. Με μεγάλες διαφυγές αίματος, η πνευμονική πίεση μπορεί να προσεγγίσει την πίεση της συστηματικής κυκλοφορίας.
C. αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων
Είναι η κοινώτερη αιτία πνευμονικής υπερτάσεως, για την ανάπτυξη της οποίας ευθύνονται πέντε παράγοντες: [α] η υποξική πνευμονική αγγειοσύσπαση, [β] η οξέωση, [γ] στένωση τμήματος του πνευμονικού αγγειακού δικτύου, [δ] η διάχυτη απόφραξη μικρών αρτηριών και αρτηριολίων και, [ε] διαταραχές μηχανικής των πνευμόνων.
a. υποξική (αντανακλαστική) πνευμονική αγγειοσύσπαση, ΥΠΑ
Η υποξική αγγειοσύσπαση είναι ο βασικός μηχανισμός στην ανάπτυξη της πνευμονικής υπερτασικής καρδιακής ανεπάρκειας, σε ασθενείς με ΧΠΚ. Η τοπική μείωση της ΡO₂ αποτελεί ισχυρό ερέθισμα αγγειοσυσπάσεως των πνευμονικών αγγείων και, κατά βάση, αποτελεί φυσιολογική προσαρμογή στις συνθήκες υποξίας, αποσκοπώντας στην αύξηση της αιματώσεως των κορυφών των πνευμόνων και στη διάνοιξη προηγούμενα κλειστών αγγείων. Συγκεκριμένα, με την ΥΠΑ, το αίμα περιοχών με κυψελίδες χωρίς αερισμό, εκτρέπεται σε άλλες περιοχές, όπου ο αερισμός είναι επαρκέστερος. Η αντιστοίχηση αυτή της αιματώσεως στις περιοχικές συνθήκες αερισμού αποσκοπεί στη μείωση των λειτουργικών διαφυγών και στην εξασφάλιση της καλύτερης δυνατής οξυγονώσεως του προσαγόμενου στους πνεύμονες αίματος. Εάν, όμως, υπάρχει διάχυτη μείωση Ο₂ στους πνεύμονες, όπως συμβαίνει επί κυψελιδικού υποαερισμού, ή όταν το εισπνεόμενο μίγμα έχει χαμηλή ΡO₂ (πχ., διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο ή εσφαλμένη ρύθμιση αναπνευστήρος) η ΥΠΑ μπορεί να επεκταθεί σε όλον τον πνεύμονα με αποτέλεσα την αύξηση των πνευμονικών αντιστάσεων. Έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του βαθμού αγγειοσυσπάσεως και της βαρύτητας της υποξαιμίας στο αρτηριακό αίμα ή του ποσοστού κορεσμού της αιμοσφαιρίνης ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (σχ. 1). Επιλέον, έχει διαπιστωθεί ότι η θεραπευτική χορήγηση O₂, ικανή να βελτιώσει τη μερική πίεση του αερίου στο αίμα και τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης των υποξικών ασθενών, απολήγει σε μείωση των αντιστάσεων σε διάστημα λίγων λεπτών μετά την έναρξη της οξυγονοθεραπείας. Ο μηχανισμός, μέσω του οποίου η τοπική υποξία προκαλεί αγγειοσύσπαση δεν είναι απόλυτα γνωστός, αλλά γενικά πιστεύεται ότι η υποξία επάγει τα κύτταρα του πνευμονικού παρεγχύματος προς απελευθέρωση αγγειοσυσπαστικών ουσιών, όπως ισταμίνη από τα σιτευτικά και άλλα κύτταρα ή προκαλεί ενεργοποίηση εξωπνευμονικών αντανακλαστικών και διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (απελευθέρωση νορεπινεφρίνης).
Όπως είναι γνωστό, το μέτρο των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων διαμορφώνεται από τον τόνο των λείων μ. ινών των πνευμονικών αγγείων και την αναλογία των μυϊκών προς τις ελαστικές ίνες που συνθέτουν το αγγειακό τοίχωμα. Η χρόνια υποξία προκαλεί αύξηση της αναλογίας των μυϊκών κυττάρων στα τοιχώματα των αγγείων (υπερπλασία) κι επίταση του τόνου τους (υπερτροφία). Τα μυϊκά κύτταρα των αγγείων διαστέλλονται από την ισοπροτερενόλη και συσπώνται παρουσία α-αδρενεργικών παραγόντων, όπως η νορεπινεφρίνη. Οι μεταβολές αυτές στα τοιχώματα των αγγείων είναι υποστρεπτές, και οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις μειώνονται μετά συστηματική οξυγονοθεραπεία, επί διάστημα 3-4 εβδομάδων, αλλά η παρατεταμένη αύξηση της πνευμονικής πιέσεως απολήγει σε υπερτροφία της λεπτοτοιχωματικής δεξιάς κοιλίας, διάταση και ανεπάρκεια.
b. οξέωση
Εκτός από την κυψελιδική υποξία, η αρτηριακή οξέωση αποτελεί σημαντικό εκλυτικό παράγοντα αρτηριακής αγγειοσυσπάσεως και πνευμονικής υπερτάσεως. Επιπλέον, η αρτηριακή εξίσωση, επιτείνει το αγγειοσπαστικό αποτέλεσμα της κυψελιδικής υποξίας. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αύξηση της P_aCO₂ δεν προκαλεί αγγειοσύσπαση, αλλά η τελευταία εγαθίσταται έμμεσα, εκ της ταυτόχρονα προκαλούμενης οξεώσεως. Η οξέωση ασκεί απ’ ευθείας αγγειοσπαστική δράση στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο, όπως και η υποξία, της οποίας η αγγειοσπαστική δράση επιτείνεται με την απελευθέρωση αγγειοσπαστικών ουσιών.
c. Στένωση τμήματος του πνευμονικού αγγειακού δικτύου
Η στένωση τμήματος του πνευμονικού αγγειακού δικτύου, όπως μετά από μαζική, πολλαπλή ‘η υποτροπιάζουσα θρομβοεμβολή, μπορεί να απολήξει σε αύξηση των αντιστάσεων, αλλά πρέπει να σημειωθεί ότι απαιτείται απόφραξη περισσοτέρων των 2/3 της πνευμονικής αγγειακής κοίτης πριν αναπτυχθεί πνευμονική υπέρταση.
d. διάχυτη απόφραξη αρτηριολίων
Τέλος, η αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων μπορεί να οφείλεται σε διάχυτη απόφραξη των μικρών αρτηριολίων, όπως παρατηρείται σε διάφορες μορφές αρτηρίίτιδας, όπως η οζώδης πολυαρτηρίίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το σκληρόδερμα, η σχιστοσωμίαση ή όταν η πνευμονική αγγειακή κοίτη έχει υποστεί σημαντική ποσοστική μείωση, λόγω της αποσαθρώσεως του πνεύμονα, όπως παρατηρείται επί πνευμονικού εμφυσήματος.
e. διαταραχές της μηχανικής των πνευμόνων
Ενώ η αύξηση του πνευμονικού όγκου συνεπάγεται διάταση των πνευμονικών αγγείων και μείωση των αντιστάσεων, τα πνευμονικά αγγεία στενούνται (και μερικά συγκλείονται) στους μικρούς πνευμονικούς όγκους. Πρέπει, τέλος, να προστεθεί ότι η κυψελιδική πίεση, μεταβαλλομένη ανάλογα με την ενδοπνευμονική πίεση, αλλά και με τις επιδράσεις της βαρύτητας, επηρεάζει την εγκάρσια διάμετρο των ενδοπνευμονικών αγγείων, εφόσον υπερβαίνει, ισούται ή υπολείπεται της ενδαυλικής πιέσεως στην κορυφή, το μέσο ή τις βάσεις των πνευμόνων, αντίστοιχα.