Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

starsstarsΟι θεραπευτικοί στόχοι, επί ΧΠΚ είναι:
[1] θεραπεία της πρωτοπαθούς διαταραχής
[2] άρση της υποξαιμίας και διόρθωση της οξεώσεως
[3] βελτίωση του πνευμονικού αερισμού
[4] εξασφάλιση καλής οξυγονώσεως των ιστών.
ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
 μακροπερίοδη χορήγηση οξυγόνου. διουρητικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, βαρντεναφίλη, στατίνες (;) αντιπηκτική αγωγή.διγοξίνη. ανοσοποίηση (εμβολιασμοί, ανοσοενίσχυση).

ΝΕΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Η αντιμετώπιση της ΠΑΥ, επιχειρείται στους παρακάτω στόχους:
1. δυσλειτουργία ενδοθηλίνης, ΝΟ και προστακυκλίνης
2.  αναδιαμόρφωση των πνευμονικών αγγείων, επί ΠΑΥ.
3. γενετική επιρρέπεια.

Η θεραπεία της ΠΑΥ καθορίζεται, αρχικά από τη θεραπεία της υποκείμενης παθήσεως. πρέπει να εφαρμόζεται δραστική θεραπεία στα αρχικά στάδια της παθήσεως πριν εγκατασταθούν μη αναστρέψιμες βλάβες στην πνευμονική αγγείωση. Μετά την αναγνώριση της αιτιολογίας της δΠΑΥ η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση ειδικών θεραπευτικών σκευασμάτων και στη λήψη υποστηρικτικών μέτρων.
  visibilityΗ πνευμονική υπέρταση είναι σοβαρή και εξελικτική πάθηση, που, καθώς συνεπάγεται αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων και δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια, απολήγει σε ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας και καταλήγει στο θάνατο, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία. (15% ετήσια θνητότητα) (&). Παρόλη την καταιγιστική πρόοδο στο τομέα της παθοφυσιολογίας και απεικονιστικής περιγραφής της ΠΑΥ, η θεραπεία της παθήσεως παραμένει υποβέλτιστη για μεγάλη αναλογία ασθενών (&). H ΠΑΥ πρέπει να αναζητείται σε κάθε σθενή με ΙΠΙ. Ασθενείς με ΙΠΙ και ΠΑΥ, που εισφέρει στη βαρύτητα των συμπτωμάτων, σε αναντίστοιχο με την με την έκταση της ΙΠΙ ή είναι σοβαρή (αυσττλική πνευμονική αρτηριακή πίεση >50  mmHg) πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικοπύς πνευμονολόγους,. ώστε να εντάσσονται σε κατάλληλα θεραπευτικά πρωτόκολλα. Οι ασθενείς, ιδίως, με συστηματική σκλήρυνση πρέπει να υποβάλλονται σε ετήσιο λειτουργικό έλεγχο αναπνοής και διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφία, ιδίως εφόσον η ΤLCO έχει μειωθεί σε επίπεδα < 50%προβλ. .    
Α. αποκατασταση . Ο περιορισμός στην άσκηση είνα ανεπιθύμητη εξέλξη στους ασθενείς με ΠΑΥ. και οφείλεται στην ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας να αυξήσει την καρδιακή εξώθηση, προς ένα άκαμπτο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο. Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται στο να παραμένουν δραστήριοι, αλλά να αποφεύγουν τις ακραίες προσπάθειες, πέραν από τα φυσικά τους όρια (&), καθώς η απορρύθμιση κια η δυσλειτουργία των σκελετικών μυών είναι σύνηθησμένους συνοδοιπόρος στην ΠΑΥ (&, &) |δυσλειτουργία του διαφράγματος επί ΠΑΥ|. Εν τούτοις, η ένταση, ο τύπος και η διπαρκεια της ασκήσεως δεν έχουν, ακόμη, εντοπστεί, ενώ παρσαμένει αδιευκρίνιστη η μακροπερίοδη επίδραση της καρδιοπνευμονικής αποκαταστάσεως.  
Β. οξυγονοθεραπεία... βλέπε: οξυγονοθεραπεία στην ΠΑΥ
Η συμπωματική ανακούφιση περιλαμβάνει τη χορήγηση διουρητικών ... (βλ.: διουρητικά και ΠΑΥ)(&), αντιπηκτικών,
Οι καρδιοτονωτικές γλυκοσίδες δεν έχουν αποδειχθεί επωφελείς στους ασθενείς αυτούς και, αντίθετα, μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντικές επιπλοκές, όπως αρρυθμίες, παρουσία υποξαιμίας, οξεώσεως και υποκαλιαιμίας. Τα διεγερτικά της αναπνοής φάρμακα, θα μπορούσαν θεωρητικά να αποδώσουν στη βελτίωση του αερισμού επιτυγχάνοντας καλύτερα επίπεδα O2 και χαμηλότερα επίπεδα CO2 στο αρτηριακό αίμα. Με εξαίρεση πάντως την almitrine –μια τριαζίνη με δράση στους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς, που πιστεύεται ότι προκαλεί αύξηση του αναπνεόμενου όγκου, και βελτίωση των αερίων αίματος, -τα υπόλοιπα κατά καιρούς προταθέντα διεγερτικά της αναπνοής προσφέρουν μικρό κλινικό όφελος και συνοδεύονται από σημαντικές παρενέργειες. Εξελισσόμενες κλινικές δοκιμές μπορεί να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα των αγγειοδιασταλτικών στη θεραπεία της ΠΑΥ. Πρώιμα αποτελέσματα με εισπνεόμενη ιλοπρόστη, ανάλογο της προστακυκλίνης, υπόσχονται καλά αποτελέσματα, παρ΄όλο ότι χρειάζονται συχνές εισπνοές. Η χρήση ειδικής θεραπείας, όπως ανταγωνιστές των υποδοχέων ενδοθηλίνης-1, προστανοειδή ή αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-5 χρησιμοποιούνται, αλλά σε περιορισμένη κλίμακα για τη θεραπεία της πνευμονικής υπερτάσεως (&, &, &). Οι ασθενείς με έλλειμμα κολπικού διαφράγματος, στένωση της μιτροειδούς, η CTEPH προγραμματίζονται για χειρουργική διόρθωση. Η ΠΑΥ τυπικώς αίρεται μετά επιτυχή χειρουργική διόρθωση εκτός και εάν είχε, ήδη εξελιχθεί σε μεγάλο βαθμό. Κολπική διαφραγματοστομία με τη βοήθεια ασκιδίου έχει επιχειρηθεί σε ασθενείς χωρίς ευρήματα δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας, Το όφελος στην άσκηση παράγεται υπό το κόστος μειωμένου κορεσμού του αρτηριακού αίματος. Η τεχνική επειχειρείται μεέσω καθετήρος προωθούμενου από την μηριαία φλέβα.
φαρμακοθεραπεία
Αναστολείς διαύλων ασβεστίου (&)- Έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της ΠΑΥ. Σε μια ελεγχόμενη μελέτη, περίπου 50% των ασθενών παρουσίασαν βελτίωση της λειτουργικής τάξεως χωρίς την ανάγκη άλλης θεραπείας.  Από τις πλέον συχνά παρατηρούμενες παρενέργειες, με τους παράγοντες αυτούς είναι η συστηματική υπόταση και το οίδημα των κάτω άκρων.
αναστολείς φωσφοδιεστεράσης 5 -σιλντεναφίλη - έχει, επίσης, χρησιμοποιηθεί στις καταστάσεις με ΠΑΥ. Σε μια ελεγχόμενη μελέτη ασθενών στην ομάδα 1, έλαβαν σιλντεναφίνη για 12 εβδομάδες. Οι ασθενείς εμφάνισαν βελτίωση στη δοκιμασία 6λεπτης βαδίσεως μείωση της μέσης πνευμονικής πιέσεως και μετάθεση σε καλύτερη ομάδα κατά ΠΟΥ. Παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν σε μια άλλη μη ελεγχόμενη μελέτη ασθενών με CTEPH που έλαβαν επί 12 μήνες θεραπεία με σιλντεναφίλη και στους οποίους διαπιστώθηκε εκτός των ανωτέρω, βελτίωση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων.
η τανταλαφίλη είναι ένα άλλος τύπος αναστολέων φωσφοδιεστεράσης 5 που χρησιμοποιετάι για τη θεραπεία της ΠΑΥ. Ενδείκνυται για τη βελτίωση της ανοχής στην άσκηση σε ασθενείς τάξεως Ι κατά ΠΟΥ.
Η βαρντεναφίλη  είναι, επίσης, αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης 5, προσφάτως υπό μελέτη.
συνδυασμένη θεραπεία - Έχει, σε μια κλινική δοκιμή- επιχειρηθεί η συγχορήγηση μποσεντάνης και σιντεναφίλης,  από την οποία προέκυψε βελτίωση της ανοχής στην άσκηση αλλά όχι στους ασθενείς με σκληρόδερμα και ΠΑΥ.
ανταγωνιστές των υποδοχέων ενδοθηλίνης - μποσεντάνη. Όπως είναι γνωστό, η ενδοθηλίνη-1 ασκεί έντονη αγγειοσπαστική δράση.  [βλ.: η εισφορά του ΑΗΠ (αυξητικού ηπατοκυτταρικού παράγοντα) στη θεραπεία της βαρειάς πνευμονικής υπερτάσεως). 
στατίνες βλέπε: στατίνες/Στατίνες και ΧΑΠ.  Πρόφατα, έχει αναδυθεί ενδιαφέρον για την ενδεχόμενη δράση των στατινών (αναστολείς ρεδουκτάσης του κυτοχρώματος Α -hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors -),  στη θεραπεία της ΠΑΥ, καθώς πολλοί συμπεριλαμβάνουν και μια στατίνη στη θεραπεία των ασθενών τους με ΠΑΥ. Είναι γνωστό ότι οι στατίνες αναμιγνύονται στη θεραπεία ποικιλίας άλλων παθήσεων, πέραν της υπερχοληστερηναιμίας, λόγω της πλειομορφικής δράσεως της θεραπείας με στατίνες. Στην κατηγορία αυτή εμπίπτει και η θεραπεία της ΠΑΥ με στατίνες, καθώς έχει δειχτεί σε πειραματικές διατάξεις ότι οι στατίνες  (σιμβαστατίνη) ασκούν εωνοϊκή δράση στη θεραπεία πειραματοζώων με ΠΑΥ (&), αλλά οι πρώτες κλινικές δοκιμές με συμβαστατίνη απέληξαν με αντικρουόμενα αποτελέσματα, άλλοτε αρνητικά (&), άλλοτε ασαφή (&, &) και άλλοτε θετικά (&). Πράγματι έχει, γενικά, δειχθεί ότι οι στατίνες βελτιώνουν πολλές από τις φυσιολογικέ ςλειτουργίες του ενδοθηλίου, αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του αγγειακού επιθηλίου, και μπορεί να μειώνει δραστικά τη χρόνια υποξική ΠΑΥ και την αγγειακή ιστική αναδιαμόρρωση που αποτελεί την παθογενετική βάδη της ΠΥ. Σε πολλές κλινικές δοκιμές έχει, πράγματι βρεθεί μείωση της ΠΥ με θεραπεία με συμβαστατίνη (&, &), ροσουβαστατίνη (&), ατορβαστατίνη (&) ή φλουβαστατίνη (&), χoρηγούμενες ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό (&), μπορεί να επιφέρουν μείωση του ρυθμού πολλαπλασιασμού τόσο σε καταστάσεις οξείς, όσο και σε χρόνιας υποξίας. Οι προηγούμενες αναφορές δείχνουν ότι όχι όλες οι στατίνες ούτε σε οποιαδήποτε δόση μπορεί να έχουν ωφέλιμο αποτέλεσμα στη θεραπεία της ΠΑΥ. βοσεντάνη Πρόκειτα για αναστολέα των υποδοχέων Α και ενδοθηλίνης-1 (ισχυρής αγγειοσυσπαστικής ορμόνης), που χρησιμοποιέιται για τη θεραπεία της ΠΑΥ (ομάδα Ι κατά ΠΟΥ, ομάδας ΙΙ και IV, μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων), αλλά και των δακτυλικών εξελκώσεων επί συστηματικής σκληρύνσεως. Αποσδκοπεί στη βελτίωση στην ανοχή στην άσκηση, αλλά και στην επιβράδυνση του ρυθμού επιδεινώσεως. Λόγω της δυνητικής αναιμίας και ηπατοτοξικότητας, απαιτείται συστηματικός αιματολογικός και ηπατικός έλεγχος. και αντενδείκνυται η συγχορήγσή της με αντισυλληπτικά (&). Οι ανταγωνιστές της ενδοθηλίνης-1  χρησιμοποιούνται προοδευτικά ευρύτερα στη θεραπεία της ΠΑΥ, αλλά και βελτιώνει αιμοδυναμικά το μυοκάρδιο (δεξιό), και έχει αντιφλεγμονώδη δράση (&).
δυσλειτουργία ενδοθηλίνης. Η δυσλειτουργία της ενδοθηλίνης απολήγει σε ανατροπή της ισορροπίας μεταξύ των μεσολαβητών αγγειοδιαστολής και αγγειόσπασμου, γεγονός που αποτελεί κρίσμο παθογενετικό παράγοντα (&). Η ΠΑΥ χαρακτηρίζεται επίμονη μείωση των αγγειοδιασαταλτικών παραγόντων, όπως η προστακυκλίνη και το ΝΟ, ενώ αυξάνονται οι συγκεντρώσεις της ενδοθηλίνης-1 αναβαθμίζονται (&). Οι μεσολαβητές αυτοί εμπλέκονται, επίσης, σε άλλοτε άλλο βαθμό, στην ιστική αναδιαμόρφωση των πνευμονικών αγγείων, όπως και στην ομοιοστασία της πήξεως. προστακυκλίνη (&), το νιτρικό οξύ, και η ενδοθηλίνη-1. Οι παθογενετικές αυτές οδοί αποτελούν στόχους της σύγχρονης θεραπείας της ΠΑΥ.
Αναδιαμόρφωση των πνευμονικών αγγείων. Η μείωση της εγκάρσιας επιφάνειας των π[νμευμονικών αγγείων αποδίδεται σε συμπραξη 3 παθοφυσιολογικών φαινομένων, που προσβάλλουν και τους τρεις χιτώνες των πνευμονικών αρτηριών, επί ΠΑΥ, στην τοπική θρόμβωση, την ιστική αναδιαμόρφωση και τον αγγειόσπασμο (&, &), που απολήγουν στο σχηματιμό ινώσεως έσω χιτώνος, υπερπλασία του μέσου χιτώνος, και ίνωση του περιαγγειακού ιστού, συνοδευόμενη από άλλοτε άλλου βαθμού φλεγμονή (&, &). Tα κύτταρα των αναδιαμορφωμένων πνευμονικών αρτηριών επιδεικνύουν ένα υπερπαραγωγικό και αντιαποπτωτικό φαινότυπο και παράγοντες, όπως ο αυξητικός παράγων, μετατροπές των οστικών μορφογενετικών πρωτεϊνών / μετασχηματιστικός αυξητικός παράγων  και δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων ευνοούν την επιβίωσηκαι τον πολαπλασιασμό των κυττάρων (&).
γενετική επιρρέπεια. Αναγνωρίζεται προοδευτικά περισσότερο,ως κρίσιμος προδιαθεσικός παράγοντας  στην ΠΑΥ (&), κι έχει εισφέρει σημαντικά στην κατανόηση της παθογένειας της παθήσεως. Από τις σημαντικότερες μεταλλάξεις, τα γονίδια που κωδικοποιούν αυξητικούς παράγοντες, από τους οποίους ο BMPR-2 αναγνωρίζεται στο 75% όλων των κληρονομίσιμων περιπτπωσεων (&) και τα γονίδια που εκφράζουν την ALK-1 (:activin receptor–like kinase 1), όπως και η έκφραση της ενδογλίνης (ENG) που συνδέεται με την ΠΑΥ, στο υπόστρωμα τής κληρονομικής τηλεαγγειεκτασίας (&, &).
Πρόγνωση
Η αυξανόμενη πνευμονική αρτηρική πίεση συνδέεται με αύξηση της θνητότητας ασθενών με ΧΑΠ, ή άλλες διάμεσες πνευμονοπάθειες. Η πρόγνωση των ασθενών με δευτεροπαθή ΠΑΥ κυμαίνεται ευρέως και εξαρτάται από τη βαρύτητα των αιμοδυναμικών διαταραχών και της υποκείμενης πρωτοπαθούς βλάβης. Οι ασθενείς με σοβαρή ΠΑΥ και ευρήματα δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας αναμένεται να επιβιώσουν 1 χρόνο Ασθενείς με μέτρια αύξση της πνευμονικής πιέσεως (x̄  <55 mmHg) αλλά καλά διατηρημένη λειτουργία της δεξιά κοιλίας έχουν διάμεση επιβίωση 3 έτη, μετά τη διάγνωση.