Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Η διάμεση πνευμονική ίνωση είναι συνήθης επί -περιορισμένου, ιδίως, σκληροδέρματος, καθώς σε μια πρώιμη δημοσίευση (και ►), ανανγνωρίσθηκε ότι το 100% των πασχόντων είχαν παρεγχυματική επινέμηση. Περίπου το 90% των ασθενών θα έχουν παθολογική HRCT και περίπου το 40-75% παθολογικά ευρήματα από τον ΛΕΑ (λειτουργικό έλεγχο αναπνοής). Στους παράγοντες κινδ΄λυνου αναέρονται η εθνικότητα (αφροαμερικανόί πλέον επιρρεπείς) οι δερματικές εκδηλώσεις, η κρεατινλινη ορού και η φωσοκρεατινίνη, ο υποθυρεοειδισμός και και η επινέμηση του μυοκαρδίου (► και ►).  Γενετικοί παράγοντες, θετική αντι-τροποϊσομεράση, και αντισώματα έναντι της ενδοθηλίνης έχουν υψηλή διαγνωστική αξία για την πνευμονική επονέμηση, ενώ τα αντικενρομεριδιακά και αντι RNA πολμεράση ΙΙΙ -αντισώματα υπολείπονταιι, καθώς επίσης και ο τύπος του σκληροδέρματος, καθώς, όπως προείπαμε, η περιορισμένη μορφή του σκληροδέρματος είναι περισσότερο επιρρεπής στην διάμεση πνευμονοπάθεια. 

Ακτινολογικά, περίπου 50% των ασθενών με διάχυτη μορφή σκληροδέρματος εμφανίζουν διάμεση ίνωση, αλλά στους ασθενείς με σύνδρομο CREST, η επίπτωση της ινώσεως φαίνεται να είναι χαμηλότερη. Τα κλινικοακτινολογικά ευρήματα είναι ταυτόσημα με εκείνα της ιδιοπαθούς διάμεσης ινώσεως. Συγκεκριμένα, προοδευτική εγκατάσταση δύσπνοιας και βήχας συνοδεύουν την ακτινολογική εικόνα της δικτυοζώδους διηθήσεως των βάσεων. Από το λειτουργικό έλεγχο αναπνοής διαπιστώνεται περιοριστικού τύπου ελάττωση της ικανότητας αερισμού και ελάττωση της ικανότητας διαχύσεως. Η διάμεση βλάβη τείνει να επιδεινώνεται προοδευτικά και επεκτείνεται σε σχηματισμό εικόνας μελιττοκηρύθρας και αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η θεραπεία της διάμεσης ινώσεως, ως επιπλοκής σκληροδέρματος, είναι δυσχερής. Τα στεροειδή, η d-πενικιλλαμίνη και τα κυτταροστατικά φάρμακα δεν έχουν δράση.

παθογένεια

Η παθογένεια της διάμεσης πνευμονοπάθειας επί σκληροδέρματος δεν έχει κατανοηθεί επαρκώς. Γενικά, φαίνεται ως αποτέλεσμα παθολογικών ανεπιδράσεων μεταξύ ενδοθηλιακών κυττάρων, λεμφοκυττάρων, μονοκυττάρων και ινοβλαστών που συνεπάγονται ανέλεγκτη παραγωγή εξωκυττάριου δικτύου από τους ινοβλάστες, σε συνθήκες ιστικής υποξαιμίας και αγγειακής υπεραντιδραστικότητας. Τα β-λεμφοκύτταρα εμπλέκοναι, επίσης, σε ασθενείς με διάμεση πνευμονοπάθεια, απότοκη σκληροδέρματος. Οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγαλύτερες συγκεντρώσεις αντισώματα αντι-τροποϊσομεράσης  και αντι-ιοβλάστες-αντισώματα και έχει διεχθεί ότι ενεργοποιούν τους ινοβλάστες προς παραγωγή εξωκυττάριου δικτύου.  

Στο BAL των ασθενών ανιχνεύονται κυτοκίνες , IL-8, ογκονεκρωτικός παράγων, TNF-a,  και μακροφαγικός παράγων φλεγμονής -1α. 

λειτουργικός έλεγχος αναπνοής, ΛΕΑ

 Από τον ΛΕΑ αναγνωρίζετααι μείωση της FVC στο 40-85% των ασθενών, ενώ το 15% εξ αυτών, εμφανίζει σημαντική μείωση. Η DLCO εμφανίζεται μιεωμένη σε όλους τους ασθενείς, με διαταραχές, επίσης από τον ΛΕΑ και η DLCO βρέθηκε μειωμένη σε ασθενείς με συνήθη διάμεση πνευμονία βιοπτικά τεκμηριωμένη (Bouros et al., 2002). Οι συγγραφείς συμπεραναν ότι η σταδιακή μείωση της DLCO είναι ο πλέον σημαντικ΄ςο δείτκης πτωχής εκβάσεως. 

απεικόνιση

 Με την HRCT μπορούν να ανιχνευτούν ακόμη και ήπιεες μορφές πνευμονικών επιπλοκών σκληροδέρματος.  Πιστεύυεται ότι το 55-84% των ασθενών με σκληρόδερμα εμφανίζουν απεικονιστικές διαταραχές, στο, κατά μέσο όρο, 13% του παρεγχύματος.  

Παρά την, γενικά, ικανοποιητική ευαισθησία της HRCT, Μπορεί να αοβεί φυσιολογική επί ασθενών με διαταραχές από τον ΛΕΑ ή/και την κλινική εικόνα (τρίζοντες), ακόμη και να παραμείνει φυσιολογική, σε ποσοστό 85% των ασθενών,  καθ΄όλη τη διάρκεια μιας 5ετούς περιόδου παρακολουθήσεως.Σστους παθολογικούς τύπους που περιγράφονται, συνήθως, περιλαμβάνεται η μη ειδική διάμεση πνευμονία, αλλά με περισσόερη αναλογία θαμβής υάλου και εικόνες δικυτώσεως, που είναι αραιότερες, συγκριτικά με την συνήθη διάμεση πνευμονία. Εικόνες μελιτοκηρύθρας αναγνωρίζονται στο 1/3 των ασθενών και είναι συνχότερες σε ασθενείς με περιορισμένο σκληρόδερμα, όπυ, εξ άλλου, η πνευμονική επινέμηση είναι συχνότερη. 

 Η αναστρεψιμότητα των ευρημάτων στην HRCT είναι ιδιαίερα σπάνια (<2%) κια, αντίιετα, συνηθέστερη είναι η προοδευτική αντικατάσταση των περιοχών θαμβής υάλου σε εικόνες μελιτοκηρύθρας/εξ έλεξεως βρογχεκτασίες, με την πα΄ροδο του χρόνου. Περίπου γα 2/3 των ασθενών με ιεκόν α θκμαβής υάλου εξελίσσοτναι σε ίνωση και αυτό, ανεξάρττητα με τη θεραπεία.  

παθολογική ανατομία

1. Οι παθολογοανατομικές αλλοιώσεις προβλέπονται, ικανοποιητικά, από την HRCT, με την εικόνα θολής υάλου, να προάγεται σε εικόνα ινώσεως, κατά τη βιοψία και τις περιοχές πυκνώσεως, σε εικόνες φλεγμονής. Ειδικότερα, επί χειρουργικών βιππτικών δειγμάτων, σγις περισσότερες των περιπτώσεων περιγράφεται μικτή εικόνα ινώσεως και φλεγμονής. 

θεραπεία

• κορτικοειδή

1. Η απόδοση των κορτικοειδών δεν έχει αποδειχθεί, στο επιπλεκέν με διάμεση πνευμονοπάθεια σκληρόδερμα. Εάν επιλεγούν, χορηγούνται σε δόση ≤ 15 mg/ημέρα.

• Η D-πενικιλλαμίνη

Έχει χρησιμοποιηθεί, και μια αναδρομική μελέτη έδειξε ότι επιφέρει βελτίωση των τιμών της DLCO, αν και η χρήση της περιορίζεται, λόγω των πολλών ανεπιθύμητων ενεργειών της. Στη μελέτη αυτή, αναγνωρίσθκε ότι 475 των ασθενών με σκληρόδερμα εμφάνισαν παρενέργειες, έναντι όμοιου (56%) ποσσοτού ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Στις παρενέργειες συγκαταλέχθηκαν:

1.   εξάνθημα 
2. πρωτεϊνουρία, 
3. συμπώματα από ΓΕΣ, δυσπεψία, σοτματικά έλκη, 
4. θρομβοκυτοπενία και,
5. ουδετεροπενία

 Σπανιότερα έχουν περιγραφεί μυασθένεια gravis και πεμφυγοειδές. ΟΙ παρενέργειες επισημαίνοντο σχνότερα σε περιπτώσεις με ταχεία αύξηση της δόσεως. Τελικά, η θεραπεία αναατέλλεται στο 29% των ασθενών με σκλξηρόδερμα και στο 33% με ρευματοειδήα ρθρίτιδα. Οι συγγραφείς συμπεραίνουν, ότι παρά τις παρενέργειες, η D-πενικιλλαμίνη μποεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια στη θεραπεία του σκληροδέρματος. Τπ πεμφυγοειδές και η μυασθένεια gravis μποεί να παρατηρηθεί συχνότερα κατά τη θεραπεία το σξ=κληροδέρματος, παρ΄ό,τι επί ρεματοειδούς αρθρίτιδας. 

• ιντερφερόνη-γ 

 Σε μια προοπτική μελέτη, δεν βρέθηκαν θετικά αποτελέσματα στη θεραπεία με ινερφερόν-γ. 

• μυκοφαινολική μοφετίλη

 Έχει χρησιμοποιηθεί με αυξανόμενη συχνότητα κι έχει δείξει καλά αποτελέσματα, σύμφωνα με μια μεταανάλυση της ομάδας Μπούρου στην Αλεξανδρούπολη. Η μυκοφαινολική μοφετίλη είναι, γενικά, καλά ανεκτή σε αθενείς με διάμεση πνευμονοπάθεια, απότοκη σκληροδέρματος, επιφέρει επιβράδυνση του ρυθμου μειώσεως της FVC και βελτίωση της επιβιώσεως, συγκρινόμενη με άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (►). 

• κυκλοφωσφαμίδη

Μελέτες από κοινού χορηγήσεως κυκλοφωσφαμίδης και κορτικοειδών, δειξαν καλά αποτελέσματα, βελτίωση της FVC,  σταθεροποίηση ή βελτίωση της FVC και της DLCO, συγκριτικά με μάρτυρες, πάσχοντες (►). Ακολούθως, εκπονήιαν δύο προοπτικές μελέτες η scleroderma lung study και η Fibrosing Alveolitis in Scleroderma Trial. Στη δεύτερη χορηγήθηκε, επίσης αζαθειοπρίνη, μετά μια 6μηνη περίοδο θεραπείας με κυκφωσφαμίδη. Από τις δύο, μόνο στην πρώτη ελήφθησαν θετικά αποτελέσματα, στη βελτίωση των παραμέτρων από τον  ΛΕΑ, των κλινικών δεδομένων και την HRCT, ιδίως εκείνων με πλέον εκτεταμένες ινωτικές βλάβες. Τέλος, μια πρόσφατη μεταανάλυση δεν κατέληξε σε σημαντικά θετικά αποελέσματα ασθενών υπό κυκλοφωσφαμίδη. 

• αναστολείς της κινάσης της τυροσίνης, η ριτουξιμάβη (αντιCD20), και η βασιλιξιμάβη CD25)

    Έχουν δοκιμασθεί σε μικρές, ανοικτές, κλινικές δοκιμές. 

• μεταμόσχευση μυελού

​ Έχει επιχειρηθεί αποσκοπώντας στην θερπαεία της ενεργοποιήσεως το ανοσιακού συστήματος επί σκληροδέρματος  με θετικά αποτελέσματα στη βελτίωση της οξυγονώσεως και των απεικονιστικών ευρημάτων (►).  Μερικές εργασίες μεταμοσχεύσεως ομόλογων μυελών οστών τελούν υπό εξέλιξη, όπως η SLS-II, σις ΗΠΑ, που ειχπειρεί να συγκρίνει την θεραπευτική απόδοση της μεταμοσχεύσεως με την μυκοφαινολική μοφετίλη σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη. Ελπίζεται ότι οι θεραπευτικές αυτές παρεμβάσεις θα έχουν καλό αποτέελσμα στο άμεσο μέλλον.