πνευμοθώρακας -2

import_contacts|πνευμοθώρακας -1|
διακρίσεις
Ο πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας εκφράζεται με πλευρωδυνία και, συνήθως, ήπια δύσπνοια, ενώ ο δευτεροπαθής, αυτόματος πνευμοθώρακας,   με σοβαρή δύσπνοια, αλλά η πλευρωδυνία, συνήθως απουσιάζει.
Ο πνευμοθώρακας διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες:
πρωτοπαθής, αυτόματος, χωρίς υποκείμενη πνευμονοπάθεια
δευτεροπαθής αυτόμα τος πνευμοθώρακας, επί υποκείμενης πνευμονοπάθειας. Στα πολυπληθή αίτια του δευτεροπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακος συμπεριλαμβάνονται:
[α] κυστικές πνευμονοπάθειες
πνευμονικές φυσαλίδες, αερώδεις κύστεις
εμφύσημα, άσθμα
πνευμονία από πνευμονοκύστη carinii
εξελιγμένη Ιδιοπάθής Διάμεση Ίνωση, που έχει προκαλέσει το σχηματισμό μελιττοκηρύθρας,
λεμφαγγειολυομυομάτωση
ιστιοκύτωση Langerhans,
λόγω μεταβολών στις κορυφές, όπως επί αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας
[β] παρεγχυματική νέκρωση
πνευμονικό απόστημα, νεκρωτική πνευμονία, σηπτικά έμβολα, μυκητιάσεις πνεύμονος, φυματίωση,
εκσκαφέντα νεοπλάσματα, μεταστατικό οστεογενές σάρκωμα
νέκρωση από ακτινοβολία
[γ] άλλα
καταμήνιος πνευμοθώρακας, υποτροπιάζων πνευμοθώρακας, κατά την έμμηνο ρύση, συνδεόμενος με ενδομητρίωση των πλευρών.
ιατρογενής/τραυματικός, στον οποίο περιλαμβάνονται:
ιατρογενής διαδερμική βιοψία,
βαροτραύμα, αναπνευστήρας
εκτομή μέσω ραδιοσυχνοτήτων (cyber knife) τραύμα
ρήξη πνεύμονος, τραχειοβρογχική ρήξη νήξη, ιατρογενής ή άλλη
Kατά την εποχή, κατά την οποία ο !τεχνητός πνευμοθώρακας1 διενεργείτο για θεραπεία της φυματιώσεως δημοσιεύτηκε πληθώρα εργασιών, επί των λειτουργικών συνεπειών του. Γενικά, περιορισμένος αριθμός δημοσιεύσεων υπαρει για τον αυτόματο πνευμοθώρακα  (μόνο 320000 σχετικές μελέτε, έναντι 67 εκατομ., για το άσθμα). Αερας στην υπεζωκοτική κοιλότητα 'αποσυμπλέκει' τους πνεύμονες από το θωρακικό τοίχωμα, προκαλώντας, σύμπτυξη του πνεύμονα και έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος, σε συνέπεια των ιδίων σχέσεών τους "πιέσεως - όγκου"
. Οι μεταβολές του όγκου των δύο ανατομικών στοιχείων εξαρτώνται από τις σχετικές διατασιμότητες, αλλά, καθώς αυτές είναι περίπου ίσες, στο επίπεδο της FRC, η μείωση του όγκου των πνευμόνων και η αύξηση του θωρακικού όγκου πρέπει να αντστοιχούνται -ως ένα συμπέρασμα που δικαιολογείται από μετρήσεις του εκπνεόμενου όγκου κατά τη διάρτκεια της επαναπληρώσεως ενός τεχνητού πνευμοθώρακος. Κατά συνέπεια, επί ασθενούς με πνευμοθώρακα η VC είναι μειωμένη, αλλά η μείωση είναι μικρότερη από τον εμπεριεχόμενο αέρα στον υπεζωκοτικό χώρο. Επί πνευμοθώρακος, αναγνωρίζονται μεγάλες αποκλίσεις μεταξύ της πληθυσμογραφικής μετρήσεως της TLC και των μετρήσεων με μεθόδους αραιώσεως, με τη διαφορά τους ν΄ αντιστοιχεί, σχεδόν, προς τον όγκο του πνευμοθώρακος. Θεωρητικά, αυτό οφείλει να συμβαίνει, επειδή, ο TGV (ολικός πνευμονικός όγκος=TLC + όγκος του πνευμοθώρακος) σε πλήρη έκπτυξη, θα είναι μεγαλύτερος παρ΄ότι η φυσιολογική TLC, όπως μετρήθηκε με τη μέθοδο αραιώσεως.. Στην πράξη, εν τούτοις, αυτό δεν φαίνεται να είναι η περίπτωση, προφανώς επειδή επειδή σε πλήρη έκπτυξη, η τάση του αντίστοιχου θωρακικού τοιχώματος να να φτάσει στην φυσιολογική του ολική ικανότητα αντιρροπείται, εν μέρει, από την απόκλιση του μεσοθωρακίου που εμποδίζει την πλήρη έκπτυξη του υγιούς πνεύμονος. Η παραδοσιακή ακτινολογική μέθοδος με επίσκόπηση της ακτινογραφίας εκπνοής όπου είναι ευχερέστερη η αναγνώριση αέρος στον υπεζωκότα επειδή εάν η ατελεκτασία του πνεύμονος είναι ατελής ο όγκος του θαν  είνια ακόμη μικρότερος στην εκπνοή και ο υπεζωκοτικός αέρας, επομένως, θα καταλαμβάνει μεγαλύτερο μέρος του ημιθωρακίου. Με την παραδοχή ότι υπάρχει ελέυθερη επικοινωνία, ο πνευμοθώρακος εξισούται με την υπεζωκοτική πίεση επί της επιφάνειας του αντίστοιχου πνεύμονος. Η απώλεια της φυσιολογικής κλίσεως λόγω βαρύτητας της υπεζωκοτικής πιέσεως εξαφανίζει την από την βαρύτητα εξαρτώμενες περιοχικές διαφορές του πνευμονικού όγκου και μπορεί, πράγματι, να κάνει την κατανομή αρισμού ομαλότερη. Εν τούτοις, με μεγάλους πνευμοθώρακες αυτό αντιρροπείται με μεγαλύτερη τάση συγκλείσεως των αεραγωγών, στοα μερικώς ατελεκτασικά τμήματα του πνεύμονος του πάσοντος ημιθωρακίου.
 Πειραματικές μελέτες, έχουν δείξει άμεση πτώση της αρτηριακής οξυγονώσεως, επί εγκαταστήσεως πνευμοθώρακος, με βαθμιαία επιστροφή προς το φυσιολογικό σε διάστημα μερικών ωρών. Σε ασθενείς με επίμονο αυτόματο πνευμοθώρακα, αλλά, κατά τα άλλα, φυσιολογικό πνεύμονα, σθνήθως θα διαπιστωθεί ελαφρά μείωση της PaO2 και διεύρυνση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς οξυγόνου, ακόμη κια μερικές ημέρρς, ή εβδομάδες μετά την εγκατάσταση του αυτόματου πνευμοθώρακος. Η επίδραση αυτή είναι σημαντικότερη με μεγαλύτερης εκτάσεως πνευμοθώρακες, και η μέτρηση μετά εισπνοή 100% οξυγόνου, δηλώνει την παρουσία ανατομικής διαφυγής, που είναι συμβατή με την παρουσία αιματούμενου αλλά μη αεριζόμενου πνευμονικού ιστού, που προφανώς αντιστοιχεί στις περιοχές της ατελεκτασίας. Αμέσως μετά την παροχέτευση του πνευμοθώρακος, η "ανατομική διαφυγή" μειώνεται, αλλά η κυψελιδοαρτηριακή διαφορά οξυγόνου και η σχέση VD/VT μπορεί, στην πράξη, να επιδεινωθεί, αρχικά, λόγω της επιδεινώσεως της σχέσεως αερισμού/αιματώσεως με τη διάνοιξη αναπνευστικών μονάδων, και οι προηγούμενα σχέσεις μερικής αντιρροπήσεως, τώρα έχουν ανατραπεί. Θεωρείται, γενικά, ότι οι πνεύμονες τυπικά υγιούς νέου ενήλικος με αυτόματο πνευμοθώρακα,  είναι φυσιολογικοί, πέρα απ΄τις χαρακτηριστικές διατάσεις του παρεγχύματος στις κορυφές, που είναι ορατές, στην απεικόνιση. Η παρακολούθηση με ισοτοπικές μελέτες των ασθενών αυτών, μπορεί, εν τούτοις, να δείξουν ευρύτερες διακυμάνσεις με μειώσεις τόσο της αιματώσεως, όσο και του αερισμού των κορυφαίων περιοχών τόσο του προσβλημένου, όσο και του υγιούς πνεύμονος.
CRAWLS
C contralateral consolidation, πύκνωση του αντίθετου ημιθωρακίου, π.χ., πλευριτική συλλογή σε κατακεκλιμμένη ακτινογραφία
R CXR, συνεστραμμένη ακτινογραφία θώρακος
A
Air, αέρας, π.χ., πνευμοθώρακας
W
Wall, θωρακικό τοίχωμα: μάζα θωρακικού τοιχώματος, μαστεκτομή, πολυομυελίτις

σύνδρομο Polland.

L
Lung, Πνεύμονες: απόφραξη αεραγωγών, πνευμονικό εμφύσημα, Σύνδρομο Swyer-James syndrome (SJS),

ετερόπλευρη, μεγάλη φυσαλίδα, μεγάλο πνευμονικό έμφρακτο

S  scoliosis, σκολίωση
SAFE POEM
S σύνδρομο Swyer-James
A agenesis, πνευμονική αγενεσία
F fibrosis, ίνωση (μεσοθωρακίου)
E
)
P pneumonectomy, πνευμονεκτομή, πνευμοθώρακας
O obstraction, απόφραξη
E embolus, πνευμονική εμβολή
M mucus plug, απόφραξη μεγάλου αεραγωγού από βύσμα παχύρρευστης βλέννης
Ετερόπλευρη υπερδιαφάνεια πνεύμονος
Διαφορική διάγνωση: μνημονικοί κανόνες: CRAWLS (τεχνική κολυμβήσεως), SAFE POEM. |πνευμοθώρακας - διερεύνιση|
H λειτουργική εικόνα του 'γενικευμένου εμφυσήματος' με άυξηση της ΤLC, και μείωση του KCO, αναγνωρίζεται σε μεγάλη αναλογία ασθενών ιδιαίτερα εκείνουςμε πρώτο επεισόδιο πνευμοθώρακος, μετά την ηλικία των 30 ετών. Σε νεότερους ασθενείς, η μακροπερίοδες επιδράσεις του αυτόματου πνευμοθώρακα δεν είναι σημαντικές παρ΄όλο ότι τα επόμενα χρόνια μπορεί να αναγνωρίζεται ήπιο περιοριστικό σύνδρομο, ιδιαίτερα, εαν έχει χρησιμοποιηθεί talc για τη συγκόλληση του πνευμοθώρακος.
παθογένεια. Ο αυτόματος πρωτοπαθής πνευμοθώρακας τυοικά παρατηρείται σε προηγούμενα υγιή, νεαρά, ιδίως λεπτοφυή υψηλά άτομα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο πνευμοθώρακας φαίνεται ότι εξορμάται από τη σχάση μικρών φυσαλίδων ή αεριωδών κύστεων, που, μπορεί να, εντοπίζονται στις κορυφές των κατά τ΄άλλα υγιών πνευμόνων. Η αιτιολογία των φυσαλίδων αυτών δεν είναι διευκρινισμένη αλλά, δεν αποκλείεται να, ανταπαριστούν σύμφυτες δομικές αλλοιώσεις που αποδίδονται στην αρντητικότερη υπεζωκοτική πίεση, στο τμήμα της υπεζωκοτικής κοιλότητας, στις κορυφές των πνευμόνων. Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο αυτόματου πνευμοθώρακος, Χ9, στις γυναίκες και Χ22,. στους άνδρες. Η ενδοϋπεζωκοτική πίεση είναι, φυσιολογικά, αρνητική λόω των έλξεων που ασκεί το πνευμονικό παρέγχυμα (εκπνευστική τάση) έτσι, ώστε έαν συμβεί επικοινωνία  μεταξύ της ατμόσφαιρας και της της υπεζωκοτικής κοιλότητας αέρας, εκθλίβεται αέρας από το πνευμονικό παρέγχυμα κι οι πνεύμονες συμπίπτουν (συμπτύσσονται). Σημειώνεται, ότι η δημιουργία μικρής οπής στο πνευμονικό παρέγχυμα συνήθως συγκλείεται, με την σύμπτυξη των πνευμόνων, αλλά μερικές φορές η οπή παραμένει και η διολίσθηση αέρος στην κοιλότητα συνεχίζεται μέχρις ότου να αποκατασταθεί ισορροπία. Σποραδικότερα, η οπή από τους πνεύμονες προς την υπεζωκοτική κοιλόιτητα συμπεριφέρεται ως βαλβίδα, επιτρέποντας αέρα να εισέρχεται στην κοιλότητα, κατά την εισπνοή, αλλά όχι να εξέρχεται πίσω στους πνεύμονες, κατά την εκπνοή. Η κατάσταση αυτή είναι πολύ σοβαρή κι ενδεχομε΄νως, θανατηφόρα, καθώς αέρας συνεχίζει, με διαδοχικές αναπνοές να συγκεντρώνεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, διαμοφώνοντας συνθήκες υπό τάση πνευμοθώρακος κατά τον οποίο ο πνεύμονας πιέζεται το μεσοθωράκιο εκτρέπεται προς το αντίθετο ημιθωράκιο, κιαι η φλεβική επιστροφή αίματος στην ακρδιά κια η ακρδιακή εξώθηση διαταράσςονται ή καταργούνται.
Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πνευμοθώρακος σχεδόν με όλες τις πνευμονοπάθειες και η δευτεροπαθής, αυτή, μορφή αυτόματου πνευμοθώρακος είναι συχνότερη σε ασθενείς με ΧΑΠ κια φυσαλιδώδες πνευμονικό εμφύσημα. Ο απότοκος θραυσμένης  φυσαλίδας αυτόματος πνευμοθώρακας μπορεί να εξελιχθεί σε βαριά κατάσταση. Ο πνευμοθώρακας, επιπλέον, είναι δυνητική επιπλοκή στις ΜΕΘ σε διασωληνωμένους ασθενείς υπό μηχανική αναπνοή. Ο τραυματικόςπνευμοθώρακας είναι συχνά απότοκος τρώσεως πνεύμονος από κάταγμα πλευράς, αν και ο αέρας μπορεί να εισέλθει στον υοπεζωκοτικό χώρο απ΄το εξωτερικό περιβάλλον, μέσω διατιτραίνοντος τραύματος ή μέσω ρήξεω κυψελίδων, οισοφάγου, τραχείας, ή βρόγχου. Ο ιατρογενής πνευμοθώρακας μπορεί να είναι απότοκοις ιατρικού χερισμού, όπως η εισαγωγή καθετήρος στην υποκλείδιο φλ., διαδερμρικής αναρροφήσεως βλάβης δια λεπτής βελόνης ή διαβρογχικής βιοψίας.

κλινική εικόνα
Ο πνευμοθώρκας εμφανίζεται, τυπικά με αιφνίδια εγκατάσταση πόνου και δύσπνοιας, συνήθως επί υγιούς, κατά τάλλα, λεπτοφυούς, ατόμου. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από: πλευρωδυνία, συνήθως όνο στο προσβλημένο ημιθωράκιο, δύσπνοια, επικρουστικώς: υπερσαφής πνευμονικός ήχος, μείωση αναπνευστικών ήχων, απόκλιση ημιθωρακίου
ταχυκαρδία. Στα συμπτώματα, που δείχνουν απειλητική για τη ζωή κατάσταση, συγκαταλέγονται εκείνα, που οφείλονται σε υπό τάση πνευμοθώρακα, όπως εξαιρετικά μειωμένο εύρος αναπνοής, υπόταση, ταχυκαρδία και απόκλιση της τραχείας. 
Οι νεαροί ενήλικες ανέχονται τον πνευμοθώρακα καλώς, αλλά οι πλέον ηλικιωμένοι με υποκείμενες πνευμονοπάθειες, συχνά αναπτύσσουναναπνευστική δυσχέρεια με κυάνωση. Τα συμπτώματα και σημεία καταχωρούνται στον παρακείμενο πίνακα. Από την ακτινοραφία θώρακος |απεικόνιση|αναγνωρίζεται άνυφη περιοχή, χωρίς αγγειακή διαγράμμιση, μεταξύ του ατελεκτασικού πνεύμονος και του θωρακικού τοιχώματος και, σημειώνεται ότι, η εκπνευστική ακτινογραφία μπορεί να χρειαστεί για την αναγνώριση μικρότερης εκτάσεως πνευμοθώρακος. Μερικές φορές αποδεικνύεται δύσκολή η αναγνώριση ενός πνευμοθώρακος στην ακτινογραφία θώρακος σε κατακεκλιμμμενη θέση. επειδή ο αέρας στη θέση αυτή προωθείται προσθίως, κια έτσι δέινμει την εντύπωση υπερδιαφάνειας στις βάσεις. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να ακτινογραφηθείσε όρθια θέση, η πλάγια κατακεκλιμμένη θέση μπορεί να είναι μια επιλογή. 
Διαγνωστική προσέγγιση
Εκτίμηση της βαρύτητας. Όπως σε κάθε κλινική περίπτωση, για την εκτίμηση της βαρύτητας της πνευμονίας ακολουθείται ο κανόνας ABCDE (&).
⇒airway. αεραγωγοί. Διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών. Χρήση αεραγωγών, εφόσον κριθεί αναγκαίο. Επικοινωνία με αναισθησιολόγους για πιθανή διασωλήνωση, αργότερα. 
⇒breathing αναπνοή. Εκτίμηση του κορεσμού Hb μέσω παλμικής οξυμετρίας, και προσπάθεια διατηρήσεως του κορεσμού >92%, με χορήγηση οξυγόνου, μέσω μάσκας μη-επανεισπνοής. Πιθανόν να απαιτηθεί μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής με ΜΕΜΑ. Εκτίμηση της PaO2 και PaCO2 εκτίμηση της αναπνευστικής συχνότητας και του τύπου της αναπνοής. Κλινική διερεύνιση του αναπνευστικού συστήματος, Εκτίμηση του αναπνευστικού ρυθμού και του αναπνευστικού συστήματος και έλεγχος πιθανής αποκλίσεως της τραχείας. Εάν αναγνωριστεί απόκλιση, η πιθανότητα 'υπό τάση' πνευμοθώρακος είναι πολύ ισχυρή, ώστε πρέπει άμεσα να παρασχεθεί ιατρική συνδρομή, με την εισαγωγή ερύστομου καθετήρα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα στη μέση μασχαλιαία γραμμή. 
Η αφία θώρακος καθορίζει την περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς:
➣Εάν διαπιστώνεται μικρή ατελεκτασία και περιοχή με αέρα, Ø<2 cm, και ο ασθενής δεν έχει επιπόλαιη αναπνοής, δεν έχει ιστορικό χρόνιας πνευμονοπάθειας, τότε εισάγεται για 24ώρη παρακολούθηση και, εφόσον, δεν προκύψουν νέα στοιχεία, εκτιμάται η δυνατότητα εξόδου την επομένη.
➣Εάν τα ακτινολογικά ευρήματα είναι όπω στις προηγούμενες περιπτώσεις, αλλά ο ασθενής έχει επιπόλαιη αναπνοή, εισάγεται για αναρρόφηση του αέρακαι ολονύχτια παρακολούθηση. 
➣Εάν ο ασθενής έχει μέτριο πνευμοθώρακα με συγκέντρωση αέρος 
Ø≥2 cm, ο ασθενής ρειάζεται νοσηλεία και τοποθέτηση μεσοπλεύριπου σωλήνα παροχετεύσεως.
⇒circulation Κυκλοφορία. Εκτίμηση του καρδιακού ρυθμού, συχνότητας αρτηριακής πιέσεως, ΗΚΓραφήματος κι εξασφάλιση φλεβικής γραμμής για χορήγηση υγρών (φυσιολογικού ορού ή γλυκόζης για το επόμενο διάστημα των 6-8 ωρών, καθώς ο ασθενής αναμένεται να είναι εν μέρει αφυδατωμένος, ανάλογα με την ταχύπνοια., όπως μπορεί να εκτιμηθεί από την αξιολόγηση της ουρίας/κρεατινίνης και ηλεκτρολυτών). Επί πλευροδυνίας, χορηγούνται μη-στεροειδή αναλγητικά, εκτός και εάν υπάρχουν αντενδείξεις.  
⇒ disability  Ανικανότητα. εκτίμηση του επιπέδου συνειδήσεως (με μέθοδο, π.χ., AVPU). Η επιδείνωση τοιυ επιπέδου συνειδήσεως μπορεί να είναι το πρώτο σημείο ότι ο ασθενενής ευρίσκεται σε κίνδυνο και χρειάζεται άμεση νοσηλεία σε ΜΕΘ.
⇒exposure Έκθεση σε κίνδυνο προσβολής. Ακολουθεί προσεκτική λήψη στορικού μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς.
Θεραπεία. Επί περιορισμένου πνευμοθώρακος (<10%) συνήθως δεν απαιτείται ειδική θεραπεία, πέραν της λήψεως υποστηρικτικών μέτρων. Επί μεγσαλύτερου πνευμοθώρακος τοποθετείται σωλήνας αρνητικής πιέσεως ή παρεμβατικότερες τεχνικές, όπως η αποφλοίωση. Τελευταία χρησιμοποιείται η ενδοβρογχική μονόδρομη βαλβίδα (&).