Πνευμοθώρακας - διερεύνιση

 |πνευμοθώρακας, γενικά|περιγραφή| διακρίσεις| υπερδιαφάνεια|θεραπεία|
απεικόνιση

Ο πνευμοθώρακας είναι, γενικά, ευδιάκριτος ακτινολογικά. Στο απλό ακτινογράφημα αναζητούνται:
το σπλαχνικό πέταλο του υπεζωκότος φαίνεται σαν λεπτή, οξεία γραμμή
δεν αναγνωρίζεται πνευμονικό παρέγχυμα, περιφερικά της γραμμής, η περιφερική περιοχή εμφανίζεται αδιαφανής, σχετικά με το παρακείμενο κολόβωμα.
ο πνεύμονας μπορεί να είναι σε πλήρη ατελεκτασία
το μεσοθωράκιο δεν αποκλίνει από τη θέση του, εκτός και εάν υπάρχει
υπό τάση πνευμοθώρακας, μπορεί να συνυπάρχει υποδόριο εμφύσημα και πνευμομεσοπνευμόνιο εικόνα 2 υποδιαφραγματικός πνευμοθώρακας, επί κατακεκλιμένου ασθενούς ΜΕΘ (deep sulcus)Εάν δεν αναγνωρίζονται τα παραπάνω ευρήματα, χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές, προκειμένου να διευκρινισθεί ή να αποκλεισθεί ο πνευμοθώρακας.
πλάγια κατακελιμμένη ακτινογραφία θώρακος. Με την πάσχουσα πλευρά προς τα πάνω. Το πνευμονικό κολόβωμα, τότε, θα απομακρυνθεί
από το σύστοιχο θωρακικό τοίχωμα.
εκπνευστική ακτινογραφία θώρακος.  Ο πνεύμονας καθίσταται σκιερότερος και μικρότερος. Ο αέρας στον υπεζωκότα εκπτύσσεται. Η διαφορά τους αναδεικνύεται. Η διάγνωση δεν παρουσιάζει δυσκολίες, αλλά πρέπει να λαμβάνεται υπ όψη:
η δερματική πτυχή. Το φαινομενικό χείλος του υπεζωκότα έχει υψηλή ακτινολογική πυκνότητα, και, μερικές φορές, μπορεί να φαίνεται επεκτεινόμενο πέραν της θωρακικής κοιλότητας, ώστε να συχγέεται με δερματική πτυχή.
⇒πνευμονική φυσαλίδα
⇒άλλα αίτια υπερδιαφανούς ημιθωρακίου
3 αξονική τομογραφία θώρακος.

εικόνα 4. deep sulcus sign δεξιά βάση
υπερηχογράφημα
διενεργείται υπερηχογράφημα θώρακος, σε Μ-mode, με το οποίο μπορεί να αναδειχθεί η κίνηση του πνεύμονος ανάμεσα στις πλευρές.
Οι μικροί πνευμοθώρακες μπορεί να αναδειχθούν προσθίως στην ύπτια θέση (όπου ο αέρας ανέρχεται), ενώ οι μεγάλοι πνευμοθώρακες αναγνωρίζονται πλαγίως, στην μέση μασχαλιαία γραμμή.
αξονική τομογραφία
Μπορεί, ευχερώς να αναδειχθεί πνευμοθώρακας, στο πνευμονικό παράθυρο, και, συνήθως, δεν αντιμετωπίζονται δυσκολίες. Εάν υπάρχουν φυσαλίδες, μπορεί να αναδειχθεί εγκυστωμένος πνευμοθώρακας.

εικόνα 3. υπό τάση πνευμοθώρακας
διαφορική διάγνωση. Ο επίμονος πνευμοθώρακας εγείρει υποωίες υπάρξεως βρογχοϋπεζωκοτικής επικοινωνίας, η οποία μπορεί να απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση. Η αξονική έχει την ικανότητα να αποκαλύψει την ύπαρξη βρογχοϋπεζωκοτικής επικοινωνίας. Επί αμφιβολιών, μπορεί να διενεργθεί σπινθηρογράφημα αερισμού, με το οποίο θα επιβεβαιωθεί η απρουσία, αλλά όχι η εντόπιση της τξης επικοινωνίας. 
θεραπεία και πρόγνωση

• απλός πνευμοθώρακας: εξαρτάται από το  μέγεθος και την κλινική εικόνα. Περιορισμένος, μέχρι 20% του σύστοιχου ημιθωρακίου ο πνευμοθώρακας (μέγεθος) που δεν προκαλεί αναπνευστική δυσχέρεια μπορεί να μην απαιτεί ιδιαίτερη λήψη μέτρων καθώς μπορεί να απορροφηθεί αυτόματα με ρυθμό 1-2% ημερησίως. Οι ασθενείς αυτοί μπορούν να μετακινηθούν στο σπίτι τους, με τον όρο να επιστρέψουν στο Νοσοκομείο, εάν βιώσουν επιδείνωση των συμπτωμάτων τους. Δεν πρέπει να κάνουν αεροπορικό ταξίδι, πριν την παρέλευση 6 εβδομάδων μετά τη λύση του πνευμοθώρακος, επειδή η μειωμένη βαρομετρική πέιση στο υψόμετρο προκαλεί έκπτυξη του όποιου παγιδευμένου αέρα σην υπεζωκοτική κοιλότητα. Χρειάζεται επανέλεγχο ανά τακτά διαστήματα, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η πλήρης έκπτυξη του πνεύμονος και η απουσία υποκείμενης πνευμονοπάθειας.  
Αναρρόφηση. Συνήθως εφαρμόζεται συντηρητική αγωγή και παρακολούθηση με εν σειρά ακτινογραφίες. Η αναρρόφηση μπορεί να βοηθήσει, αλλά η τελική αντιμετώπιση θα διενεργηθεί με θωρακοστομία και τοποθέτηση σωλήνος. Μετά την είσοδο του pleurocath συνδέεται με ένα 3way για τη σταδιακή εκκένωση του αέρος και διενεργείται ακτινογραφία θώρακος για έλεγχο της καταστάσεως. Η τεχνική αυτή είναι απλή και ο ασθενής την ανέχεται ευχερέστερα από την τεχνική με την εισαγωγή σωλήνος παροχετεύσεως. Ακόμη και μεγάλοι πνευμοθώρακες μπορούν να αντιμετωπιστούν με τον τρόπο αυτό, αλλά εάν η αναρρόφηση είναι αναποτελεσματική, τότε πρέπει να εισαχθεί σωλήνας παροχετεύσεως εμβαπτισμένος σε φιάλη. Η εμέθοδος αυτή επιλέγεται κυρίως σε περιπτώσεις με υπο τάση πνευμοθώρακα ή όταν εξακολουθεί να υπάρχει πνευμονική διαρροή αέρος.
Σημειώνεται, πάντως, ότι οι ασθενείς, εν γένει, δεν ανέχονται καλά την εισαγωγή μεσοπλεύριου καθετήρος, οι οποίοι απαιτοπυν λεπτομερείς οδογίες και επιβεβαίωση της χρησιμότητας της τεχνικής. Χροηγείται προθεραπεία με ατροπίνη (300-600 μg IV) για την αναστολή της αντιδράσεως του παρασυμπαθητικου συστήματος (εκλαμψία υπεζωκότος, που είναι δυνητικά επικίνδυνη επιπλοκή) και μικρή δόση ηρεμιστικού μπορεί να είναι αναγκαία για τους ευερέθσιτους ασθενείς. Πρέπε9ο να μεκλετηθεί επσιταμένα η ακτινογραφία θώρακος για την επιλογή της θέσεως που θα εισαχθεί ο καθετήρας, αλλά η συχνότερη θέση εισαγωγής είναι το 4ο, 5ο ή 6ο μεσοπλεύριο διάστημα στη μέση μασχαλιαία γραμμή. Οι μεσοπλεύριοι μύες και ο τοιχωματικός υπεζωκότας αναισθητοποιούνται με έγχυση 10-20 ml ξυλοκαΐνης 1% και η αναρρόφηση αέρος μέσω της σύριγγας επιβεβαιώνει ότι η βελόνη έχει ήδη προωθηθεί στην υπεζωκοτική κοιλότητα.  
•υπό τάση πνευμοθώρακας: εφαρμόζεται θωρακαστομία με βελόνη 14-16 g στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα, στη μέσοκλιδική γραμμή. αλλά οι υποτροπιάζοντες πνευμοθώρακες μπορεί να απαιτήσουν την εφαρμογή πλευροδέσεως.

Flash Card: πνευμοθώρακας

πνευμοθώρακας

Ως πρωτοπαθής ορίζεται ο πνευμποθώρακας, που αναγνωρίζεται, χωρίς υποκείμνο προκλητικό αίτιο (BTS 2010), ενώ δευτεροπάθής, όταν αναγνωρίζονται προκλητικά αίτια.

πρωτοπαθής πνευμοθώρακας

στις κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνονται:

  • εάν το στρώμα του αέρος είναι <2 cm και ο ασθενής δεν δυσπνοεί, τότε μπορεί να αποχωρήσει από το Νοσοκομείο, επάν δεν συντρέχουν άλλοι λόγοι παραμονής του.
  • σε κάθε άλλη περίπτωση εισάγεται για νοσηλεία.
  • ένα το στρώμα αέρος είναι > 2 cm ή ο ασθενής έχει δυσκολία στην αναπνοή, ο πνευμοθώρακας πρέπει να παροχευτεύεται.

δευτεροπαθής πνευμοθώρακας

συνιστάται:

  • εάν ο ασθενής είναι ηλικίας > 50 ετών, και το στρώμα αέρος > 2 cm και/ή ο ασθενής έχει δύσπνοια, τότε ο πνευμοθώρακας παροχετεύεται
  • σε κάθε άλλη περίπτωση, επιχειρείται αναρρόφηση, εάν το στρώμα αέρος είναι 1-2cm. Εάν η αναρρόφηση αποτύχει, δηλαδή ο πνευμοθώρακας παραμένει >1cm, τοποθετείται σωλήνας.
  • Όλοι οι ασθενείς, νοσηλεύονται για τουλάχιστον 24 ώρες.
  • Εάν ο πνευμοθώρακας είναι <1 cm, τότε, σύμφωνα με τις προτάσεις της BTS του χορηγείται οξυγόνο, και νοσηλεία για 24ώρες,
  • αναφορικά με τις καταδίσεις scuba, η BTS καθορίζουν ότι πρέπει να αποφεύγονται εκτός και ένα ο ασθενής έχει υποστεί αμφοτερόπλευρη πλευρεκτομή, και φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία, και φυσιολογική μετεγχειρητική αξονική τομογραφία

Ιατρογενής πνευμοθώρακας

  • Είναι σποανιότερος του αυτόματου πνευμοθώρακος
  • η πλειονότητα θα αποκατασταθεί, χωρίς πρόσθετσα μέτρα, αλλά ο ασθενής τελεί υπό ιατρική παρακολούθηση, άλλως επιψχειρείται απροχέτευση.
  • οι ασθνεείς υπό μηχανικό αερισμός χρειάζονται παροχέτευση όπως και πολλοί ασθενείς με ΧΑΠ.βλέπ

 

Η θεραπεία εξαρτάται από το μέγεθος του πνευμοθώρακα, τα συμπτώματα, και τις υποκείμενες πνευμoνοπάθειες. Η BTS προτείνει τις ακόλουθες οδηγίες, που μπορεί να τροποποιούνται, από Κέντρο σε Κέντρο.
οι μικροί πνευμοθώρακες (<2.0 cm) δεν παροχετεύονται, αλλά παρακολουθούνται ακτινολογικά προς την λύση τους.
Πνευμοθώρακες που συνοδεύονται από ήπια συμπτώματα, χωρίς υποκείμενη πνευμονοπάθεια, αντιμετωπίζονται με την εισαγωγή βελόνης αναρροφήσεως.
Πνευμοθώρακας επί ασθενούς με υποκείμενη πάθηση ή με σοβαρά συμπτώματα, αντιμετωπίζεται με εισαγωγή σωλήνος και παροχέτευση.

Επί ασθενών με υποτροπιάζοντα πνευμοθώρακα ή επί εκείνων που τελούν σε υψηλό κίνδυνο επαναλήψεως, και έχουν περιορισμένες αναπνευστικές εφεδρείες, μπορεί να διενεργείται πλευρόδεση. Αυτό επιτυγχάνεται είτε με εισαγωγή ταλκ (γνωστό υλικό για ανάπτυξη συμφύσεων, αν και μερικοί συγγραφείς δεν το συστήνουν, λόγω του κινδύνου αναπτύξεως κοκκιωμάτων) ή με επέμβαση (πχ., αποφλοίωση, μέσω VATS ή χορήγηση σκληρυντικών παραγόντων.
Πνευμοθώρακας, υπό τάση (βλ. εικόνα 3).

<