Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΜΟΝΟΓΡΑΦΙΑΣ
περίληψη
Ο πνευμονικός καρκίνος είναι συμπαγής όγκος που εξορμάται από τα βρογχικά επιθηλιακά κύτταρα. Συνήθως περιγράφεται σε δύο ενότητες: τον μικροκυτταρικό (ΜΚΠ) και μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονος (ΜΜΚΠ). Επειδή έχουν διαφορετική φυσική ιστορία και ανταπόκριση στη θεραπεία.
Τα πνευμονικά καρκινώματα προέρχονται από τα πολυδύναμα επιθηλιακά κύτταρα μετά έκθεσή τους σε καρκινογόνα, που προκαλούν χρόνια φλεγμονή ή μετάλλαξη των κατασταλτικών γονιδίων και παραγωγή αυτοκρινών αυξητικών παραγόντων που αντιστοιχούν στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και τον κακοήθη μετασχηματισμό τους. Μοριακές μεταβολές, όπως εξαλλαγή του ογκογονιδίου p53 και υπερέκφραση των των υποδοχέων των αυξητικών επιδερμικών παραγόντων επίσης επηρεάζουν την πρόγνωση της παθήσεως και της αποκρίσεως στη θεραπεία.
Το κάπνισμα τσιγάρων είναι υπεύθυνο για το 85-90% περίπου των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονος. Στους υπόλοιπους αιτιολογικούς παράγοντες συμπεριλαμβάνονται αναπνευστικά καρκινογόνα, όπως ο αμίαντος και το βενζένιο, γενετικοί προδιαθεσικοί παράγοντες, και ιστορικό άλλων πνευμονοπαθειών, όπως η φυματίωση και η πνευμονική ίνωση.
Στους κυριότερους κυτταρολογικούς τύπους συγκαταλέγονται το ΜΚΠ, περίπου 15% όλων των περιπτώσεων, το αδενοκαρκίνωμα, περίπου 50% και το εκ πλακωδών επιθηλίων, λιγόγερο του 30% και το μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα. Οι τρεις τελευταίοι ιστολογικοί τύποι ομαδοποιούνται προς σχηματισμό ενιαίου τύπου, του ΜΜΚΠ.
Από τα κυριότερα, αρχικά συμπτώματα είναι ο βήχας, η δύσπνοια, η πλευροδυνία, η παραγωγή πτυέλων και η αιμόπτυση, ενώ πολλοί ασθενείς εμφανίζουν συστηματικά συμπτώματα, όπως κόπωση, ανορεξία, απώλεια βάρους. Διασπορά της παθήσεως μπορεί να απολήξει σε νευρολογικές διαταραχές, από μεταστάσεις στο ΚΝΣ, πόνοι στα οστά, ή παθολογικά κατάγματα, δευτεροπαθή σε οστικές μεταστάσεις, ή ηπατική δυσλειτουργία, από επινέμηση του ήπατος.
Τον πνευμονικό καρκίνο συνοδεύουν συχνά παρανεοπλασματικά σύνδρομα, στα οποία συμπεριλαμβάνονται η καχεξία, η υπερασβεσταιαιμία, το σύνδρομο της απρόσφορης αντιδιουρητικής ορμόνης και το σύνδρομο Cushing.  
Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε προσεκτική λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση, για την αναγνώριση και αποτίμηση του πρωτοπαθούς όγκου, τις επεκτάσεις του και ις απομακρυσμένες μεταστάσεις, τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα, και την ικανότητα ανοχής σε επιθετικές θεραπείες ή και εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις.
Η διάγνωση προσεγγίζεται με ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία, CT, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίου, PET και συνδυασμένη απεικόνιση, CT-PET, που φαίνεται ότι διευκολύνει γη σταδιοποίηση του Μ ΚΠ, τόσο έναντι της PET, όσο και έναντι της CΤ. Η ιστοπαθολογική διάγνωση τίθεται με την την κυτταρολογική εξέταση πτυέλων, την εξάταση βιοπτικών δειγμάτων που παραλήφθηκαν μέσω της βρογχοσκοπήσεως, μέσω της μεσοθωρακοπήσεως και της διαδερμικής δια λεπτής βελόνης αναρροφήσεως ή μέσω ανοικτής βιοψίας πνεύμονος.

Διάγνωση. Ο βρογχογενής καρκίνος που εξορμάται προς το κέντρο στο βρογχικό δένδρο, αποδίδει συμπτώματα π.χ., αιμόπτυση, ενώ οι περιφερικοί όγκοι  μπορεί να αυξάνονται αθόρυβα, χωρίς να νπροκαλούν τοπικά συμπτώματα ως τα όψιμα στάδια της παθήσεως (βλ.: εικόνα παραπάνω). Οι όγκοι αυτοί αναγνωρίζονται σε τυχαία κια για άλλους λόγους ακτινογραφήματα πνεύμονος ή συνοδεύοντια από μη ειδικά συμπτώματα, όπως απώλεια βάρους, με ευρήματα μεταστάσεων, π.χ., στα οστά, στον εγκέφαλο ή μη μεταστατικά, παρανεοπλασματικά σύνδρομα. Τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα |βρογχογενής καρκίνος - περίληψη|διάγνωση|εμφανίζονται σε απομακρυσμένες του πρωτοπαθούς όγκου ή των μεταστάσεών του θέσεις κια είναι απότοκες παραγωγής ορμονών, πεπτιδίων, αντισωμάτων, προσταγλανδινών ή κυτοκινών από τον όγκο. Το σύνδρομο απρόσφορης εκκρίσεως αντιδιουρητικής ορμόνης είναι κοινό στο ΜΚΠ, κια απολήγει σε χαμηλές συγκεντρώσεις άλατος, καλίου κια ουρίας, ωσμοτικότητα ορού <280 mosmol/l και ωσμοτικότητα ούρων > 500 mosmol/l. Η θεραπεία συνίσταται στον περιορισμό λήψεως υγρών. Η υπερασβεστιαιμία σε ασθενείς με καρκίνο πνεύμονος, μπορεί να είναι ενδεικτική οστικών μεταστάσεων, αν και δεν πρέπει να διαφεύγει το γεγονός ότι το εκ πλακωδών κυττάρων καρκίνωμα μπορεί, ενίοτε, να εκκρίνει πρωτεΐνη όμοια παραθρομόνης, η οποία προκαλεί μη μεταστατική υπερασβεστιαιμία. Επιπλέον, η διάγνωση του ΠΚ πρέπει να ελέγχεται σε ασθενείς με ποικιλία πνευμονικών παθήσεων. Επιπλέον, η επέκταση των όγκων, εν γένει, μπορεί να προκαλούν συμπτώματα από παρακείμενες επεκτάσεις τους, π.χ., στο μεσοθωράκιο, όπου μπορεί να προκληθεί παράλυση του φρενικού νεύρου που εκδηλώνεται με άνωση του ημιδιαφράγματος ή του παλίνδρομου φρενικού ν |παράλυση φωνητικής χορδής|βράγχος φωνής |. Η απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας, επίσης |όγκος Pancoast |εικόνα Pancoast|Νεοπλάσματα πνεύμονος| Νεοπλάσματα Πνεύμονος - σύνοψη - Διάγνωση ...|επιφέρει συμφόρηση στο άνω ήμισυ του σώματος, με οίδημα προσώπου, κεφαλαγία, διάταση χωρίς παλμό, των σφαγίτιδων φλεβών κι επίταση της παράπλευρης κυκλοφορίας (επίφλεβο), στο θώρακα και το τα άνω άκρα. Τα συμπτώματα αυτά απαιτούν επείγουσα θεραπεία με χημειοθεραπεία στην περίπτωση του μικροκυτταρικού ΚΠ, ή ακτινοθεραπεία στις περιπτώσεις άλλων όγκων. Σπανιότερα, η προώθηση ενός stent εντός της αποφραγμένης φλέβας υπό ακτινολογικό έλεγχο, μπορεί να αποδώσει στην ανακούφιση από τα συμπτώματα. Λόγω της ειδικής ανατομικής του θέσεως ο όγκος Pancoast προκαλεί την ανάπτυξη ειδικού συνδρόμου Horner (βλεφαρόπτωση, μύση, ενόφθαλμος, ανυδρωσία)λόγω της επινεμήσεως του αστεροειδούς γαγγλίου. Πόνος προκαλείται λόγω διαβρώσεως της πρώτη και δεύτερης πλευράς, και αδυναμία των μικρών μυών της άκρας χειρός, λόγω επινεμήσεως του βραχιονίου πλέγματος.Ο όγκος μπορεί να επινεμήσει τα σπονδυλικά τρήματα και να προκαλέσει πίεση στο Ν.Μ., ενώ, επιπλέον, οι όγκοι αυτοί είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αναγνωριστούν στην ακτινογραφία θώρακος, έτσι, ώστε η αιτιολιογία του πόνου δεν αναγνωρίζεται εύκολα στους ασθενείς αυτούς.
Ακτινογραφία θώρακος. Η ακτινογραφία θώρακος είναι καίριας σημασίας ....|ακτινογραφία θώρακος επί ΠΚ|
Η ιστολογική-κυτταρολογική διάγνωση |νεοπλάσματα πνεύμονος-διάγνωση|επιδιώκεται, εφόσον είνια δυνατό. Η κυτταρολογική πτυέλων είναι θετική στο 40% των περιπτώσεων, ενώ η βρογχοσκόπηση επιτρέπει απ΄ευθείας επισκόπηση και λήψη βιοπτικών δειγμάτων των κεντρικά εδραζόμενων όγκων. Οι περιφερικοί όγκοι που είναι εμφανείς στην ακτινογραφία μπορεί να μην είναι προσιτοί στην βρογχοσκόπηση ή τη διατοιχωματική δια βελόνης βιοψία της βλάβης υπό ακτινολογική καθοδήγηση. Οι μικροί περιφερικοί όζοι που πρέπει να διακριθούν από τους σπανιότερους καλοήθεις όγκους, όπως τα αμαρτώματα, κια από τα κοικκιώματα απότοκα προηγοιύμεης φυματιώσεως μπορεί να είναι πρτιμότερο να αφαιρεθούν χειρουργικά, χωρίς να έχει προηγηθεί ιστολογική τεκμηρίωση. ενόσω ο κίνδυνος καρκίνου είναι υψηλός. Η διάγνωση μπορεί, επίση,ς να ληφθεί με βιοπτικό υλικό από προσιτή μερταστατική εστία, όπως οι λεμφαδένες, δέρμα, πλευριτική συλλογή.   
Σταδιοποίηση
Ο παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει καθιερώσει ένα σύστημα σταδιοποιήσεωςγια τον πνευμονικό καρκίνοπου βασίζεται στον τύπο κι έκταση του πρωοτοπαθούς όγκου (Τ), τις επινεμήσεις των περιοχικών λεμφαδένων Ν), και την παρουσία ή αππυσία απομακρυσμένων μεταστάσεων (Μ). Εντούτοις, έχει επινοηθεί ένα απλούστερο σύστημα για την αποτίμηση της αποδόσεως της θεραπείας. Κατ΄αυτή, στο στάδιο Ι, περιλαμβάνει όγκους που περιορίζονται στους πνεύμονες, χωρίς λεμφαγγειακή διασπορά. Στο στάδιο ΙΙ εντάσσονται μεγαλύτεροι όγκοι, με σύστοιχη επινέμηση των περιπυλαίων ή περιβρογχικών λεμφαδένων, στο στάδιο ΙΙΙ καταγράφονται όγκοι με επινεμήσεις άλλων λεμφαδένων, ενώ, τέλος, στο στάδιο IV, εντάσσεται οποιοσδήποτε όγκος με απομακρυσμένες μεταστάσεις. Για το ΜΚΠ, συνήθως χρησιμοποιείται ένα σύστημα ταξινομήσεως δύο σταδίων: η περιορισμένη πάθηση αναφέρεται σε όγκους περιορισμένους στο ένα ημιθωράκιο, και τους περιοχικούς λεμφαδένες. Οι άλλες περιπτώσεις ΜΚΠ, εντάσσονται στην εκτεταμένη πάθηση.
Θεραπεία
Επιδιωκόμενη έκβαση. Η σταδιοποίηση του ΜΜΚΠ και οι συνοσηρότητες των ασθενών και η φυσική τους κατάσταση δηλαδή, η ικανότητά τους να διενεργούν δραστηριότητες, καθημερινής ζωής, καθορίζει το θεραπευτικό σχήμα που θα υιοθετηθεί, Η αποσκοπούμενη έκβαση της θεραπείας, ιαματική ή παρηγορητική, καθορίζει το βαθμό της επιθετικότητάς της. Στους ευνοϊκούς παράγοντες θεραπείας και επιβιώσεως συμπεριλαμβάνεται η πρωιμότητα της παθήσεως, η καλή φυσική κατάσταση του ασθενούς, η μικρή απώλεια βάρους, όχι μεγαλύτερη του 5% του αρχικού σωματικού βάρους και το γυναικείο φύλλο |θεραπεία|.
υποδείξεις για τη χημειοθεραπεία, την ακτινοβολία, και τη χειρουργική επέμβαση.
ΜΜΚΠ
Η χειρουργική και η συμπληρωματική χημειοθεραπεία (μετεγχειρητική) αποτελούν τη θεραπεία εκλογής, για κάθε περίπτωση πρωίμων σταδίων ΜΜΚΠ (σταδίων Ι και Ι), αλλά μερικοί ασθενείς επωφελούνται και από μετεγχειρητική ακτινοβολία. Η ακτινοβολίες χορηγούνται σε ασθενείς σταδίου Ι και ΙΙ που αρνούνται χειρουργική αφαίρεση του όγκου τους, επίσης, εάν ο όγκος είναι μη εξαιρέσιμος, ή εάν ο ασθενής δεν είναι κατάλληλος χειρουργικός υποψήφιος.
Γενικά, υπάρχει επιφύλαξη για τη βέλτιστη θεραπεία τοπικώς εξελιγμένων πνευμονικών όγκων (σταδίων ΙΙβ, ΙΙΙα και ΙΙΙβ). Συνήθως συνιστάται διπλή χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη, για συμπληρωματική και προεγχειρητική θεραπεία, με ή χωρίς γαυτόχρονη ακτινοθεραπεία. Συνήθως χορηγούνται 4-6 σχήματα, με σισπλατίνη ή καρβοπλατίνη και δοσιταξέλη, γενσιταβίνη ή πακλιταξέλη ή βινορελβίνη, που χρησιμοποιούνται ως πρώτης γραμμής για ασθενείς σταδίου ΙΙΙ ή IV  MMKΠ. Κανείς συνδυασμός δεν έχει επικρατήσει έναντι άλλων, ώστε η ανοχή στην τοξικότητα μπορεί να είναι ο καλύτερος δείκτης στο σχεδιασμό του θεραπευτικού προγράμματος.
ΜΚΠ
Ο στόχος της θεραπείας είναι η ίαση και η μακροχρόνια επιβίωση, για τον οποίο, όμως απαιτείται επιθετική χημειοθεραπεία. Η χειρουργική θεραπεία συνιστάται σπάνια, επειδή, συνληθως, κατά τη διάγνωση, ο όγκος έχει ήδη σημειώσεις εκτεταμένες, απομακρυσμένης μεταστάσεις.Ο μικροκυτταρικός καρκίνος πνύμονος είναι ιδιαίτερα ακτινοευαίσθητος και η χημειοακτινοθεραπεία έχει εισφέρει πολύ στη θεραπεία της παθήσεως, επειδή αναστέλλει τις υποτροπές, έστω και ένα δεν εμφανίζει σημαντικές επιδόσεις στην παράταση της επιβιώσεως, συγκριτικά με την χημειοθεραπεία. Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται και εφαρμόζεται στις εγκεφαλικές μεταστάσεις, που παρατηρούνται συχνά επί ΜΚΠ. Η προφυλακτική ακτινοθεραπεία του κρανίου χρησιμοποιείται, επίσης, σε επιλεγμένους ασθενείς, προκειμένου να αποτραπούν οι εγκεφαλικές μεταστάσεις. Δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής, εν τούτοις, ότι συχνά συνοδεύονται με νευροιλογικές διαταραχές και έκπτωση της νοημοσύνης, παρ΄όλο ότι η παρείσφρυση άλλων παραγόντων δεν μπορεί να αποκλειστεί στις παρενέργειες αυτές της ακτινοθεραπείας.
Η ακτινοθεραπεία μετά χημειοθεραπεία συνιστάται σε ασθενείς με συμπτώματα εγκεφαλικής επινεμήσεως, συγχορηγούνται, επίσης δεξαμεθαζόνη και αντιεπιληπτικά φάρμακα.
Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία με ταυτόχρονη χορήγηση ακτινοθεραπείας συνιστάται για περιορισμένο ή εκτεταμένο ΜΚΠ. Η χορήγηση ενός παράγοντος είναι κατώτερη της χορηγήσεως δύο παραγόντων. Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο σχήμα είναι η σισπλατίνη ή καρβοπλατίνη σε συνδυασμό με ετοποσίδη, ενώ η ιρινοτεκάνη σε συνδυασμό με την σισπλατίνη έχει, επίσης, δείξει σημαντική αποτελεσματικότητα. Η συνόλη αποτελεσματικόττηα και η παράταση της επιβιώσεως είναι γενικά ανώτερες σε ασθενείς με περιορισμένη πάθηση, έναντι αυτών με εκτεταμένη.
Η υποτροπή είναι, γενικά, περισσότερο ανθεκτική στη χημειοθεραπεία και ένα συμβεί σε διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών, από την προηγούμενη χημειοθεραπεία, τότε μπορεί να επ[αναληφθεί το ίδιο σχήμα, άλλως, εάν η υποτροπή επισημανθεί σε διάστημα πλέον των 3 μηνών, μπορεί να συμπεριληφθεί ταξάνη, γεμσιταβίνη, τοποτεκάνη ιρινοτεκάνη, ή σχήμα CAV (κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουμπικίνη, βινκριστίνη) και βινορελμπίνη. Τέλος, εάν παρατηρηθεί υποτροπή σε διάστημα μικρότερο των 3 μηνών, η περίπτωση θεωρείται ανθεκτική στη χημειοθεραπεία και δεν αναμένεται ναανταποκριθεί σε σχήματα δεύτερης γραμμής.
Χρησιμοποιείται με αυξανόμενους ρυθμούς για τη θεραπεία ανεγχείρητων μορφών ΜΜΚΠ κυρίως ως παρηγορητική χημειοθεραπεία.
εκτίμηση της θεραπευτικής εκβάσεως. Ο συνδυασμός της μιτομυκίνης C βινπλατίνης, κια σισπλατίνης, συνήθως χορηγείται σε ώσεις τρισεβδομαδιαία σχήματα. Περίπου το 50% των ασθενών με ανεγχείρητο ΜΚΠ δείχνει μια απάντηση στη χημειοθεραπεία με μείωση μεγέθους του όγκου και μέση επιβίωση περίπου 10 μηνών. Ο ρόλος της χημειοθεραπείας πριν, ως νεο-συμπληρωματική, ή μετά, ως συμπληρωματική, την χειρουργική εξαίρεση έχει αξιολογηθεί σε κλινικές δοκιμές.  
Η εκτίμηση της θεραπευτικής αποδόσεως επιχειρείται μετά το 2ο-3ο κύκλο του θεραπευτικού σχήματος που εφαρμόστηκε. Εάν δεν υπάρχει απάντηση ή αναχαίτιση της ποαθήσεως, η θεραπεία μπορεί να διακοπεί, ή να τροποποιηθεί, ώστε να συμπεριλάβει παράγοντες που να μην διαθέτουν διασταυρούμενη ανθεκτικότητα. Εάν, αντίθετα, σημειώνεται απάντηση, η θεραπεία συνεχίζεται μέχρις ότου συμπληρωθούν 4-6 κύκλοι.  Η θεραπευτική παρακολούθηση απαιτείται για όλες τις περιπτπώσεις πνευμονικού καρκίνου προς αποφυγή/πρόληψη σχετικών με τη χημειο-ακτινοθεραπεία επιπλοκές και τα συντρέχοντα προβλήματα.
Παρηγορητική θεραπεία. Η παρηγορητική θεραπεία εστιάζει εστη βελτίωση της λειτουργικότητας του ασθενούς και της ψυχοκοινωνικής ευεξίας με άρση των συμπτωμάτων. Ακόμη και εάν η πάθηση δεν μπορεί να θεραπευτεί ταχεία εκτίμηση και διάγνωση είναι σημαντική για τον έλεγχο της ευερθιστότητας του ασθενούς και των συμπτωμάτων του. Συστηματικές επανεκτιμήσεις του ασθενούς με ΠΚ είναι σημαντικές για την παροχή υποστηρικτικών μέτρων και την αναγνώριση της προελεύσεως των συμπτωμάτων τους.
Αντιμετψπίζοντας συμπτώματα, όπως ο πόνος, χορηγείται ακτινοθεραπεία, η οποία αποτελεί την αποδοτικότερη θεραπεία για την άρση συμπτωμάτων. Εάν υπάρχει επίμονος πόνος, χορηγούνται συστηματικά αναλγητικά και προφυλατικά, πριν την επανεμφάνιση του πόνου. Ήπιος πόνος μπορεί να αρθεί με μη οπιούχα αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή, ΜΣΑΦ, ή παρακεταμόλη.  Σοβαρότερος πόνος μπορεί να αντιμετωπιστεί με ένα συνδυασμό ασθενούς οπιοειδούς, (κωδεΐνη) κια ενός μη οπιούχου (ναπροξένη). Τα ισχυρά οπιούχα παρμένουν σε εφεδρεία για την αντιμετώπιση ισχυρών πόνων, με τη χορήγηση δισκίων μορφίνης, βραδείας αποδεσμεύσεως, σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ. ΠΑράλληλα μπορεί να χρειαστούν αντιφλεγμπνώδη, για σοβαρή πίεση, βενζοδιαζεπίνες, (ως αγχλυτικάα), τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και αντιεπιληπτικά, π.χ., Καρβαμαζεπίνη ή γαμπαπεντίνη, για νευροπαθητικούς πόνους). Ταυτόχρονα με τη χορήγηση οπιούχων πρέπει να λαμβάνονται φάρμακα κατά της δυσκοιλιότητας για την άρση της δυσκοιλιότητας (π.χ. co-danthramer) ή και αμτιεμετικά, όπως η μετοχλωπραμίδη.
Η ανορεξία, η απώλεια βάρους η εξάντληση και η γενική κακουχία, είναι συνήθεις στις εξελιγμένες καταστάσεις πνευμονικού καρκίνου. Ο έλεγχος καταστάσεων που χρήζουν ειδικών θεραπείων, όπως η αναιμία, με τη χορήγηση μονάδων αίματος, ή υπερασβεστιαιμία, (χορήγηση pamidronate), ενώ η πρεδνιζόνη και τα συμπληρώματα διατροφής μπορεί να αποβούν αποδοτικά στην ενίσχυση της ορέξεως.