Σύνοψη 1 - Η βρογχοσκόπηση αναφέρεται στην εξέταση του τραχειοβρογχικού δένδρου μέσω οργάνου, του άκπαμπτου ή εύκαμπτου βρογχοσκοπίου. Στο κεφάλαιο αυτό, ανασκοπείται τόσο η διαγνωστική, όσο και η θεραπευτική βρογχοσκόπηση. Περιγράφεται η διαθέσιμη τεχνολογία και οι διάφορες τεχνικές που χρησιμοποιούνται στη διάγνωση και θεραπεία ποικιλίας πνευμονοπαθειών. |
εισαγωγή
Ως πατέρας της βρογχοσκοπήσεως φέρεται ο Gustav Killian (1820–1889), ο οποίος, χρησιμοποιώντας ένα μεταλλικό σωλήνα, ηλεκτρικό φως και τοπική κοκαΐνη, γα την αποφυγή γλωττιδικής συγκλείσεως, κάταφερε να απομακρύνει ένα ξένο σώμα (κόκκαλο από χοιρινό) από τον πνεύμονα ενός γεωργού, το 1897. Στα επόμενα, χρόνια, ο Killian προχώρησε στην ανάπτυξη βρογχοσκοπίων λαρυγγοσκοπίων και ενδοσκοπίων, όπως και περιέγραψε τενικές όπως η χρήση ακτινοσκοπήσεως και ακτινογραφίας, προκειμένου να περιγράψει την βρογχική ανατομία. Κατά τα επόμενα 150 χρόνια, οι βρογχοσκοπικές τεχνικές και τα σχετικά όργανα συνεχίζουν να αναπτύσσονται. Το 1966, ο Shigeto Ikeda εισήγαγε την εύκαμπτη, ινοπτική, βρογχοσκόπηση, στο 9ο Διεθνές Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος, στην Κοπεγχάγη. Το 1968, οι Machita και Olympus εισήγαγαν το πρώτο εμπορικά διατεθέν εύκαμπτο βρογχοσκόπιο και το 1980, o Dumon, παρουσίασε τη χρήση neodynium:yttrium aluminium garnet ( Nd:YAG) laser μέσω του ινοπτοκού βρογχοσκοπίου και έκτοτε το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο έχει τύχει ευρύτατης χρήσεως, τόσο ως διαγνωστικό, όσο θεραπευτικό μέσο, τόσο για παθήσεις των κεντρικών αεραγωγών, όσο και του παρεγχύματος. Ακολούθως, ο Ikedia κατόρθωσε να ενσωματώσει το cip του video στο βρογχοσκόπιο και η Pentax εισήγαγε το πρώτο video βρογχοσκόπιο, το 1987, παρακάμπτοντας τις εύθαρτες οπτικές ίνες. Αργότερα, επιτεύχθηκε η εκτύπωση και διάδοση των βρογχοσκοπικών εικόνων ώστε οι Κλινικοί δεν πλέον υποχρεωμένοι να παρατηρούν, μέσω ενός ροσοφθάλμιου φακού, αλλά, αντίθετα, η βρογχοσκοπική εικόνα προβαλλόταν σε οθόνη, επιτρέποντας στον καθένα να παρατηρεί τα διαδραματιζόμενα στους αεραγωγούς.
Σύνοψη 2. Η τεχνολογική ανάπτυξη ανέδειξε την βρογχοσκόπιση ως ένα νέο εργαλείο στη διάγνωση και θεραπεία πνευμονοπαθειών και παρ΄όλο ότι πολυάριθμοι βρογχο-οισοφαγοσκόποι διενεργούν ανάλογες τεχνικές, η πρώτη εύκαμπτη βρογχοσκόπιση αποδίδεται στον Ikedia, 1967, που άνοιξε νέους ορίζοντες στα Βρογχολογικά Εργαστήρια. Στα τέλη της δεκαετίας 1980, η βιντεοβρογχοσκόπηση άνοιξε νέους ορίζοντες στην απεικόνισε και συλλογή των στοιχείων. Έκτοτε, έχουν εισαχθεί πολλές βελτιώσεις για διαγνωστικούς και θαραπευτικούς σκοπούς. |
σύγχρονα video βρογχοσκόπια
Η εξωτερική διάμετρος του βρογχοσκοπίου έχει περιοριστεί σε εύρος από 2.7-6.3 mm και της διαμέτρου της διαύλου εργασίας, από 1.2-3.2 mm Μία δίαυλος εργασίας >=2mm συνιστάται για θεραπευτική εύκαμπτη βρογχοσκόπηση καθώς επίσης και για την ενδοβρογχική προώθηση υπερήχων (EBUS), καθώς επιτρέπουν καλύτερη αναρρόφηση και την προώθηση μεγαλύτερων οργάνων. Τα περισσσότερα εύκαμπτα βρογχοσκόπια έχουν ικανότητα κάμψεως από 180ο άνω μέχρι 130ο, κάτω. Κατά σύμβαση, η κάμερα είναι τοποθετημένη στην 9η ώρα, η αναρρόφηση στην 6η ώρα και η δίαυλος προωθήσεως οργάνων, στην 3η ώρα. Οι τοποθετήσεις αυτές παίζουν ρόλο στην περιήγηση των βρόγχων καθώς μπορεί να χρειαστού περιστροφές του βρογχοσκοπίου προκειμένου να καταστούν ορατοί διάφοροι ενδοβρογχικοί στόχοι ή να οδηγηθεί ένα εργαλείο σε έναν επισημαινόμενο στόχο.
βρογχική ανατομία
Είναι αναγκαία η καλή γνώση της βρογχικής ανατομίας, για την διενέργεια μιας διαγνωστικά και θεραπευτικά αποδοτικής βρογχοσκοπήσεως (βλέπε: βρογχοσκοπική ανατομία). Ο βρογχοσκόπος οφείλει να κινηθεί άνετα, διαμέσου της ρινικής κοιλότητας, του στοματοφάρυγγος και του λάρυγγος, καθώς τα όργανα αυτά είναι ορατά, αν και, συνήθως, παραβλέπονται από τους πνευμονολόγους, που ενδιαφέροντααι περισσότερο για το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα (αεραγωγούς και παρέγχυμα). Επιπλέον, ο χειριστής του βρογχοσκοπίου πρέπει να είναι ενήμερος περί την ανατομία των βρογχοπνευμονικών τμημάτων, τόσο από εξωτερικής, όσο και από εσωτερικής σκοπιάς, τόσο με βάση την ονοματολογία τους, όσο κια με βάση την αρίθμησή τους. Απαιτείται, επιπροσθέτως εξοικείωση με την έξω των αεραγωγών ανατομία, κυρίως των ενδοθωρακικών αγγείων και των λεμφαδένων, καθώς χρησιμοποιούνται ως σημεία αναφοράς, για την προώθηση της βελόνης, κατά την διαβρογχική αναρρόφηση και την υπερηχογραφική βρογχοσκόπηση, και θα εξασφαλίσει επιτυχία στις τεχνικές όπως την εφαρμογή laser Nd:YAG, ή βραχυθεραπεία. Η χρήση βρογχοσκοπικών προσομοιώσεων έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποδοτική καιπρέπει κάθε εκαπιευόμενος βρογχοσκόπος να τη χρησιμοποιεί όσο το δυνατόν συχνότερα (βλέπε: διακλάδωση τραχειοβρογχικού δένδρου. προετοιμασία
Πριν τη διενέργεια της βρογχοσκοπήσεως, είναι απαραίτητη η ανασκόπηση του ιστορικού του ασθενούς, η φυσική εξέταση και η μελέτη των απεικονιστικών εξετάσεων. Ακολούθως σχεδιάζεται η σειρά των διαδικασιών που θα τηρηθεί και, ανατίθενται οι ρόλοι σε όσους έχει προγραματιστεί να συμμετέχουν. Η τοπική αναισθησία είναι απαραίτητη, για την οποία, συνήθως, χρησιμοποιείται ξυλοκαΐνη 1%, με όριο χορηγήσεως <400 mg. Ισχυρότερες συγκεντρώσεις δεν προσφέρουν πρόσθετη αισθητική αναισθησία, ενώ μειώνουν το συνολικό ποσό που εφαρμόζεται στους αεραγωγούς. Οι περισσότερες τεχνικές διενεργούνται υπό τοπική αναισθησία, ενισχυμένη με βενζοδιαζεπίνη. Όλοι οι εμπλεκόμενοι στη χορήγηση καταστολής πρέπει να έχουν εκαπιδευτεί στο Εργαστήριό τους, και να έχουν επαρκή ενημέρωση σχετικά με τη δοσολογία, τις δράσεις και τις παρενέργειες των φαρμάκων αυτών, καθώς, επίσης, και των αντιδότων τους. Επιπλέον, ο χειριστής πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών και στη χρήση ασκού ambu, το στοματικό αεραγωγό, και την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, με χρήση σωλήνος, διαμέτροι >7.5mm προκειμένου διέρχεται το βρογχοσκόπιο και να καταλείπεται χώρος για τον αερισμό του ασθενούς. Ανάλογα με τη διάρκεια της βρογχοσκοπήσεως, είναι σκόπιμη η προσωρινή αποομάκρυνση του βρογχοσκοπίπου, προκειμένου να ελεγχθεί ο αερισμός τους ασθενούς. |οδηγίες εύκαμπτης βρογχοσκοπήσεως από British Thoracic Society|διαγνωστική βρογχοσκόπηση|εθνικό σύστημα τεκμηριώσεως|
προβρογχοσκοπική προετοιμάσια
1. έχει με σαφήνεια τεθεί η ένδειξη της βρογχοσκοπήσεως;
3. έχει προηγηθεί άλλη βρογχοσκόπηση; Αν είναι, υπήρξαν προβλήματα ή επιπλοκές; ποιός ο λόγος της επαναλήψεως;
4. Έχει ο ασθενής (ή αντίκλητός του) πλήρη ενημέρωση για το σκοπό, τους κινδύνους, τις πιθανές επιπλοκες της βρογχοσκοπήσεως;
5. Από το ιστορικό του αθενούς προκύπτει ενδεχόμενη υπρευαισθησία στα φάμρακα που θα χρησιμοποιηθούν κατά την βρογχοσκόπηση και η παρούσα κατάσταση προβάλλει κινδύνους από τη βρογχοσκόπηση;
6.Έχουν ολοκληρωθεί οι απαιτούμενες εξετάσεις κι έχουν διατεθεί τα αποτελέσματά τους;
7.Είναι η προαναισθησία κατάλληλη και στην πρέπουσα δοσολογία;
8. Πρέπει στον ασθενή να χορηγηθούν προφυλακτική αγωγή, πριν ή κατά την βρογχοσκόπηση, π.χ., κορτικοειδή για άσθμα, ινσουλίνη για σακχαρώδη διαβήτη, έχουν ληφθεί μέτρα κατά της ενδοκαρδίτιδας; κατά τη βρογχοσκόπηση έχουν ληφθεί μετρά πρόσθετων φαρμάκων, συμπληρωματικό οξυγόνο, επιπλέον καταστολή;
9.έχει ληφθεί μέριμνα για την περίθαλψη του ασθενούς σε μονάδα βραχείας νοσηλείας, όπου θα μεταφερθεί μετά την βρογχοσκόπηση;
10. Είναι όλα τα χρησιμοποιούμενα εργαλεία κατάλληλα για χρήση και το προσωπικό κατάλληλο να βοηθήσει στις διαβρογχοσκοπικές τεχνικές και μεθόδους και είναι έτοιμο να αντιμετωπίσει όλες τις πιθανές επιπλοκές
|
τεχνική
Το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, συνήθως εισάγεται διαρινικώς (είναι η προσιμότερη οδός) , από το στόμα ή από το τραχειόστομα. Σπανιότερα, εάν παραστεί ανάγκη, μπορεί να εισαχθεί μεσω άκαμπτου βρογχοσκοπίου. Η ρινική κοιλόττηα εξυπηρετεί καιτη σταθερόττηα του βρογχοσκοπίου, ώστε να πετυχαίνεται καλύτερη παρατήρηση των αεραγωγών. Εάν επιχειρηθεί από του στόματος διείσδυση, τότε χρησιμοποιείται ένα πλαστικό δακτυλίδι που προφυλάσσει το βροχγοσκόπιο από αθέλητα δαγκώματα από τον ασθενή. Χορηγείται συμπληρωματικό οξυγόνο, προς παρεμπόδιση της υποξαιμίας που εξαίρεται, ιδίως κατά τη διάρκεια των αναρροφήσεων, ιδιαίτερα σε ασθενείς με παθήσεις των αεραγωγών. Η βρογχοσκοπική αξιολόγηση αρχίζει από προσεκτική παρατήρηση των άνω αναπνευστικών οδών και να επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα και η κινητικότητα του λάρυγγος και των φωνητικών χορδών. Ελέγχεται η παρουσία πολυπόδων ή όγκων στις φωνητικές χορδές και η ενδεχόμενη παράλυση των προσαγωγών ή απαγωγών μυών τους, κατά τη διάρκεια φωνήσεως. Ακολουθεί συστηματική επισκόπηση του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, πρώτα της τραχείας και μετά των δύο κυρίων και 5 στελεχιαίων βρόγχων. Η ακεραιτότητα των αεραγωγών ελέγχεται τόσο κατά την ήρεμη αναπνοή, όσο και κατά τη δυναμική εκπνοή, όπως κατά το βήχα, αξιολογούνται οι δυναμικές μεταβολές της εγκάρσιας διαμέτρου τους και ο ενδεχόμενος εγκολεασμός της οπίσθιας, μεμβρανώδους μοίρας της τραχείας, κατά τον βήχα. Το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο είναι ανώτερο του άκαμπτου για την παρατήρηση αυτή και χάλαση και πρόπτωση της μοίρας αυτής, λόγω καταστροφής των ελαστικών στοιχείων της, αλλά και αυξήσεως της διαπνευμονικής πιέσεως (: δυναμική συμπίεση των αεργωγών), που αποτελούν ένδειξη εξελιγμένης χρόνιας αποφρακτικής παθήσεως. Επιπλέον ελέγχεται για μετατραυματικές καταστάσεις ή χονδομαλακία. Ανάλογα με τα ευρήματα, αποφασίζεται η θεραπευτική επιλογή ως μέθοδος μέσω ανοικτού θώρακος ή μέσω βρογχοσκοπήσεως.
Είναι αναγκαία η διάκριση ανάμεσα στην φυσιολογική ανατομία, τις φυσιολογικές παραλλαγές, χωρίς κλινική σημασία και αδρές παθολογικές καταστάσεις. Οι θεωρήσεις αυτές έχουν κρίσιμη σημασία αναφορικά με την επιλογή κατάλληλης διαγνωστικής και θεραπευτικής μεθοδολογίας. Η αναγνώριση παρηλλαγμένης διακλαδώσεως των βρόγχων μπορεί να μην έχει κλινική σημασία, όπως θα είχε η τυχόν διαπίστωση υποπλασίας/απλασίας ενός λοβαίου βρόχγου ή η αναγνώριση ενός κωλοβώματος, εκ προηγηθείσης λοβεκτομής, η παρουσία τραχειοοισοφαγικού ή βρογχοϋπεζωκοτικού συριγγίου ή άλλες διαταραχές στην περιοχή αναστομώσεων. Η εύκαμπτη βρογχοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποτίμηση κακώσεων, ουλώσεων, ή άλλης παθογένειας στην τραχεία, όπως μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση, και, παρ΄όλο ότι η παθολογία της τραχείας έχει μειωθεί δραστικά τις τελευταίες δεκαετίες, αξακολουθούν να αποτελούν προβλήματα όπως της τραχειακής στενώσεως, της τραχειομαλακίας, ή τραχειοανώνυμου συριγγίου.
Κρίσιμο στάδιο της εύκαμπτης βρογχοσκοπήσεως είναι η προσεκτική επισκόπηση του βλεννογόνου του τραχειοβροχγικού δένδρο και η συχνότερα απαντώμενη διαταραχή είναι η αλλαγή του χρώματος του βλεννογόνου με εμφανή αγγειοβρίθεια σε ασθενείς με χρονία βρογχίτιδα ή αιμοδυναμικές διαταραχές. Μπορεί να εντοπιστεί η παρουσία κοκκιωμάτων, ως αποτέλεσμα αντιδράσεως επί ξένου σώματος ή φλεγνονώδεις αλλοιώσεις στον βλεννογόνο, που, αν και όχι συχνές, μπορεί να αναδείξουν την παρουσία μυκοβακτηριδιακής λοιμώξεως, μη ειδικών ιογενών και μη ιογενών λοιμώξεων ή άλλων κοκκιωματωδών κατατάσεων, όπως η σαρκοείδωση. Με την προσεκτική παρατήρηση του βλεννογόνου μπορούμε να διακρίνουμε διάφορες άλλες καταστάσεις κι εμείς έχουμε αναγνωρίσει μια περίπτωση με in situ καρκίνωμα και άλλη με αμυλοείδωση. Οι εξελκώσεις του βλεννογόνου είναι πλέον χαρακτηριστικά ευρήματα της κοκκιωματώσεως Wegener ή της κακοήθειας. Η απώλεια της συνήθους εικόνας του λείου βελοννογόνου και η εμφάνιση εκτραχύνσεων μπορεί να είναι πρώιμο στοιχείο διηθητικής ή νεοπλασματικής παθήσεως, όπως το καρκίνωμα in situ (ίδια περίπτωση).
Η τρχεία και η βρόγχοι περιβάλλονται από μεσοθωρακικά και παρεγχυματικά, ανατομικά, στοιχεία. Διαταραχές της αναπτύξεως ή παθολογικές μεταβολές στα όργανα αυτά μπορεί να προκαλούν πιέσεις ή παραμορφώσεις κι έτσι, να γίνουν εμφανή στη βρογχοσκόπηση. Διόγκωση του θυρεοειδούς ή του θύμου, π.χ., μπορεί να πιέζουν τους κεντρικούς αεραγωγούς και να απολήγουν στις φυσιολογικές μεταβολές εκ της αποφράξεως αεραγωγών (παθογνωμονική εικόνα της καμπύλης ροής-όγκου). Η λεμφαδενοπάθεια μπορεί να προκαλέσει ανατομικές αλλοιώσεις, όπως διαπλάτυνση της τρόπιδας, λόγω προβολής των υποτροπιδικών λεμφαδένων και συμπίεση άλλων βρόγχων, όπως, π.χ., συμβαίνει με το σύνδρομο μέσου λοβού, Οι αποτιτανώσεις των περιβρογχικών λεμφαδένων μπορεί να απολήξουν σε διάβρωση του βρογχικού τοιχώματος και σχηματισμό βρογχόλιθου. Οι βλάβες αυτές είναι δυνητικά αίτια αποφράξεως, λοιμώξεως ή σοβαρής αιμοπτύσεως.
Μετά την ενδελεχή επισκόπηση όλων των προσιτών στην έυκπαμτη βρογχοσκόπηση βρόγχων, πρέπει να ληφθούν βιοπτικό υλικό, ξέσματα και εκπλύσεις από τις ύποπτες περιοχές. Οι αναρροφήσεις πρέπει να σταλούν για κυτταρολογική εξέταση και καλλιέργειες για τον προσδιορισμό των υπεύθυνων μικροοργανισμών σε περιπτώσεις λοιμώξεων ή σχετικών υποψιών, ενώ οι ενδοβρογχικές αλλοιώσεις μπορούν να δειγματιστούν με λήψη ξεσμάτων, βιοψίας, ή δια βελόνης αναρροφήσεις. Οι βρογχοσκοπικές βιοψίες μπορεί να αναληφθούν είτε για εστιακές βλάβες ή για διάχυτες. Για την βιοψία μικρών βλαβών μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ακτινοσκόπηση, με την οποία οδηγείται η λαβίδα βιοψίας στην περιφέρεια των πνευμόνων. Με τη χρήση ακτινοσκοπήσεως, με την οποία μπορεί να εντοπιστεί η προσέγγιση της λαβίδας στον σπλαγχνικό υπεζωκότα, καταργείται η ανάγκη λήψεως ακτινογραφίας μετά την διαβρογχική βιοψία, αλλά για τις διάχυτες πνευμονοπάθειες, η συνδρομή της ακτινοσκοπήσεως δεν εισφέρει στη βελτίωση της αποδόσεως της τεχνικής της διαβρογχικής βιοψίας. Η κατά παράδοση, απευθυνόμενη ερώτηση, προς τον εξαταζόμενο, αν αισθάνθηκε νιγμώδες άλγος, δεν διευκολύνει την προφύλαξη από την τρώση του σπλαγχνικού υπεζωκότος, για τον απλό λόγο ότι ο σπλαγχνικός υπεζωκός στερείται νευρικών απολήξεων πόνου και η ερώτηση επομένως, αυτή έχει πάντα αρνητική απάντηση. Η διαβρογχική δια βελόνης βιοψία και αναρρόφηση επιτρέπουν δειγματισμό των περιβρογχικών λεμφαδένων και οι διαβρογχικές αυτές προσεγγίσεις παρέχουν ικανοποιητικής σχέσεως 'κόστους-αποτελέσματος' διαγνωστικές τεχνικές με λιγότερο κίνδυνο επιπλοκών παρ΄ότι η μεσοθωρακοσκόπηση. Μιά χρήσιμη μέθοδος δειγματισμού είναι η λήψη βρογχοκυψελιδικών εκπλύσεων, μέθοδος ασφαλής, ακόμη και σε βαριά πάσχοντες, στους οποίους η βιοψία και η λήψη ξεσμάτων δεν συνιστώνται, λόγω του κινδύνου αιμορραγίας. Η προώθηση φυσιολογικού ορού, που στερείται οποιασδήποτε βακτηριοστατικής δράσεως, μέσω ενσφηνωθέντος βρογχοσκοπιόου στους εν τω βάθει αεραγωγούς και ακολούθως αναρροφήσεως όλης της ποσότητας που προωθήκε, μέσω της διαύλου αναρροφήσεως του οργάνου. Το υγρό που συλλέγεται με τον τρόπο αυτόν, υπόκειτι σε κυτταρολογική ανάλυση για ανα αναγνωριστεί ενδεχόμενη λυψελιδική αιμορραγία, και να υποστεί ποικιλία εξετάσεων, ανάλογα με την υποτιθέμενη παθολογία που αναζητείται, όπως μικροβιολογικές αναλύσεις, ειδικές κυτταρολογικές και ανοσολογικές μετρήσεις, τον έλεγχο βιοχημικών δεικτών, να διενεργηθεί PCR (polymerase chain reaction), κυτταρομετρία ροής. Η διάγνωση μέσω του BAL, πολύ συχνά, εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, την υποκείμενη παθολογία, και πολλού άλλους τεχνικούς παράγοντες.
διαγνωστική βρογχοσκόπηση
θεραπευτική βρογχοσκόπηση
-η συμβολή της βρογχοσκοπήσεως στην αιμόπτυση. Ως μαζική αιμόπτυση ορίζεται η εντός 24ώρου αποβολή αίματος μεταξύ 100-1000 cm³. Ενώ οι περισσόεροι ασθενείς με μαζική αιμόπτυση καταλήγουν από ασφυξία, και όχι από εξαιμάτωση, και με την υπενθυμίση ότι ο νεκρός χώρος είναι 150 cm³, θεωρούμε οποιαδήποτε ποσότητα >100 ml/24ωρο ως "μαζική αιμόπτυση". Πέραν από την ανάγκη να εντοπιστεί η εστία και η αιτία της αιμοπτύσεως, η βρογχοσκόπηση (ιδίως με άκαμπτο βρογχοσκόπιο) διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην αναχαίτισή της. Στον επόμενο πίνακα καταχωρούνται οι θεραπευτικές δυνατότητες της εύκαμπτης βρογχοσκοπήσεως.
απομάκρυνση νεοπλασμάτων κεντρικών αεραγωγών | καλοήθων/κακοήθων, φωτοαφαίρεση με laser, ενδοβρογχική ηλκτροχειρουργική, ιστική πήξη με argon, βραχυθεραπεία, κρυοθεραπεία, φωτοδυναμική θεραπεία |
διαπλάτυνση βρογχικής στενώσως/αποφραξεως | |
τοποθέτηση sent | |
ενδοφλέβια ένεση | |
αφαίρεση ξένου σώματος | |
βροχοπνευμονική έκπλυση επίκυψελιδικής πρωτεΐνώσεως, | |
αναρρόφηση κύστεων | μεσοθωρακίου, βρογχοεγενούς, |
παροχέτευση αποστήματος | |
αιμόπτυση | |
πνευμονική τουαλέττα | |
ενδοτραχειακή διασωλήνωση | |
διαδερμική διατατική τραχειοστομί | |
πνευμοθώραξ/βρογχοϋπεζωκοτική επικοινωνία (θεραπεία με κολλητικές ουσίες ινικής) | |
βρογχοσκοπική μείωση πνευμονικού όγκου |
πήξη με πλάσμα argon , APC- Χρησιμοποιείται πλάσμα αερίου argon και αιμόσταση. Το APC έχει την ικανότητα να επουλώνει βλάβες, πλάγια της κεφαλής εκπομπής του ή σε μια περιοχή που δεν προσφέρεται γα θεραπεία με laser. Το βάθος διεισδύσεως είναι, περίπου 2-3 mm και, επομένως, ο κίνδυνος της διατρήσεως είναι μικρότερος, συγκριτικά με τη μέθοδο με laser.
θεραπεία laser - Οι Nd:YAG laser είναι πλέον διαδεδομένη μέθοδος για την αντιμετώπιση καλοήθως και κακοήθων όγκων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Το βασικότερο πλεονέκτημα των της φωτοεξαιρέσεως laser είναι η ακτασγροφή (εξαέρωση) του παθολογικού ιστού. Οι πλέον κατάλληλες βλάβες για αντιμετώπιση με laser είναι οι κεντρικές εσωτερικές και βραχείες βλάβες(<4cm), με ορατό άκρο στον ενδοβρογχικό αυλό, οπότε η βατότητα του βρόγχου μπορεί να αποκατασταθεί στο 90% των περιπτώσεων. Ενέχεται κίνδυνος διατρήσεως, επειδή η διείσδυση των ακτίνων μπορεί να είναι μέχρι 10mm, οπότε προκαλείται πνευμομεσοπνευμόνιο, πνευμοθώρακας και αγγειακές βλάβες. Η χρήση θεραπευτικής βρογχοσκοπήσεως με laser πρέπει να επιχειρείτσι από έμπειο βρογχοσκόπο, οπότε και η έκβαση αναμένεται άριστη, με πιθανόττηα επιπλοκών <1%.
κρυοθεραπεία- Είναι ασφαλής και αποδοτική μέθοδος για την αντιμετώπιση ποικιλίας παθολογικών καταστάσεων, Με την απελευθέρωση ΝΟ που είναι αποθηκευμένο υπό πίεση, η κεφαλή του ανιχνευτήρος ψύχεται στους -89οC. Χρησιμοποιήθηκε , αρχικά, για την απομάκρυνση ένυδρων ουσιών ή σωμάτων που είχαν εισροφηθεί και, ακολούθως, για την απομάκρυνηση παχύρευστων εκκρίσεων ή πηγμάτων αίματος, κατά τη διενέργεια εύκαμπτης βρογχοσκοπήσεως. Συγκριτικά με άλλες τεχνικές, η κρυοθεραπεία απολήγει σε επιβραδυνόμενη καταστραφή του όγκου, κι, έτσι, απαιτεί επανειλημμένες βρογχοσκοπήσεις, για την απομάκρυνηση του νεκρωθέντος νεοπλασματικού ιστού. Το σαφές πλεονέκτημα της κρυοθεραπείας είναι ότι οι χόνδροι και το ινώδες περίβλημα του βρόγχου είναι, γενικά, κρυοανθεκτικά, πλέον της προφυλάξεως από εγκαύματα των αεραγωγών.
ηλεκτροκαυτηρίαση - Με τη μέθοδο αυτή χρησιμοποιούνται συχνά, εναλασσόμενα ρεύματα προς σχηματισμό θερμότητας, με την οποία αποκόπτονται κι εξαερώνονται και υφίστανται πήξη ιστοί ανάλογα με το δυναμικό τους. Είναι μέθοδος επαφής, που αποβλέπει καταστροφή ιστών, που επιτυγχάνεται με τη διάθεση πληθώρας τύπων κεφαλών. Όπως με τη θεραπεία με laser, η ηλεκτροκαυτηρίαση εκτίθεται στον κίνδυνο της διατρήσεως εγκαυμάτων, και προκλήσεως βλάβης στο βρογχοσκόπιο.
φωτοδυναμικές θεραπείες - Περιλαμβάνουν την ενδοφλέβια χορήγηση ενός φωτοευαισθητοποιού παράγοντος και την ενεργοποίησή του μέσω μη θερμική laser προς πρόκληση μιας φωτοτοξικής αντιδράσεως, με επακόλουθο τον κυτταρικό θάνατο. Καθώς τα καρκινικά κύτταρα διατηρούν το φάρμακο περισσότερο από άλλους ιστούς, η αναμονή περίπου 48 ωρών μετά την έγχυση του φαρμάκου θα οδηγήσει στον κατά προτίμηση θάνατο των νεοπλασματικών κυττάρων. Όπως με την κρυοθεραπεία, τα μέγιστα αποτελέσματα καθυστερούν και η επαναλμαβανόμενη βρογχοσκόπηση 'καθάρσεως' πρέπει να διενεργείται 24-48 ώρες μετά την ενεργοποίηση του φαρμάκου. Στις κύριες παρενέργειες περιλαμβάνεται η συστηματική φωτοτοξικότητα, που μπορεί να διατηρηθεί επί 6 εβδομάδες μετά την χορήγηση του ευαισθητοποιούντος παράγοντος. Είναι υπό εξέλιξη η αναζήτηση νέων παραγόντων εκλεκτικής εναποθέσεως στα καρκινικά κύτταρα και μειώσεως του χρόνου δερματικής φωτοευαισθησίας. Η πρόκληση εγκαυμάτων δεν αποτελεί κίνδυνο, επειδή χρησιμοποιούνται μη θερμικές laser, για την ενεργοποίηση του φαρμάκου. Η φωτοδυναμική θεραπεία έχει απόδοση στα πρώιμα στάδια του βρογχογενούς καρκινώματος, και αποτελεί ιδιαίτερα ελκυστικό τρόπο θεραπείας για ασθενείς με ενδοβρογχικό καρκίνωμα in situ, στους οποίους η επέμβαση αντενδείκνυται για άλλες συνοσηρότητες.
βραχυθεραπεία - Η βραχυθεραπεία αναφέρεται στην ενδοβρογχική ακτινοβολία, που, βασικά, χρησιμοποιείται για τη θεραπεία κακοήθων όγκων που αποφράσσουν αεραγωγούς. Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη πηγή ακτινοβολίας είναι το ιρρίδιο-192 (192Ir) που εισάγεται βρογχοσκοπικά, μέσω ειδικού καθετήρος. Η βραχυθεραπεία χορήγείται με μεθόδους χαμηλής, ενδιάμεσης και υψηλής δόσεως, αν και οι περισσότεροι προτιμούν τροποποίηση της τελευταίας μεθόδου. Η μέθοδος επιτρέπει στον βροχγοσκόπο να τοποθετήσει τον καθετήρα στο κατάλληλο σημείο, και ο ακτινοθεραπευτής να χορηγήσει την ακτινοολία σε προστατευμένο περιβάλλον. Το κύριο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι γίνεται καλά ανεκτό από τους ασθενείς καθώς, κάθε συνεδρία διαρκεί <30 λεπτά, αν και απαιτούνται επανειλημμένες βρογχοσκοπήσεις προς συμπλήρωση του συνολικού ποσού, 1500 cGy, που συνήθως συνίσταται. Η μέθοδος των χαμηλών δόσεων, συνιστάται στους διαμένοντες μακρυά από το Νοσοκομείο, καθώς συνήθως απαιτείται μια μόνο βρογχοσκόπηση, αλλά ο καθετήρας πρέπει να παραμένει στη θέση του επί 40-60 ώρες. Το βασικότερο πλεονέκτημα της βραχεραπείας, συγκριτικά με την ακτινοθεραπεία εξωτερικής πηγής, είναι ότι, γενικά, εκτίθενται στην ακτινοβολία μικρότερης εκτάσεως υγιείς ιστοί . Από τις συνηθέστερες παρενέργειες αναφέρονται δυσανοχή στον καθετήρα, βρογχλίτιδα εξ ακτινοβολίας, διάτρηση των αεραγωγών και, ενδεχομένς, μαζική αιμορραγία. Η θεραπεία των όγκων στο δεξιό άνω και κάτω λοβούς εμφανίζουν τη μεγαλύερη επίπτωση αιμορραγίας, καθώς εκείνοι εντοπίζονται πλησίον μεγάλων αγγείων.
διαστολείς των αεραγωγών (airway stents) - Στη θεραπευτική των αεραγωγών εισήχθησαν το 1965, από τον Montgomery ο οποίος ανέπτυξε ένα σωλήνα, σχήματος Τ, προκειμένου να διατηρήσει τη βατότητα τη τραχείας, ασθενών του με στένωση. Ακολούθως, ο Dumon εισήγαγε τον πρώτο ενδαυλικό διστολέα (stent), το 1990. Η εφαρμογή stents είναι η μόνη αποτελεσματική μέθοδος διατηρήσεως ανοικτών των αεραγωγών εκείνων που υφίστανται εξωτερική πίεση. Χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλες τεχνολογίες για ασθενείς με ενδαυική ή μικτή πάθηση. Η εφαρμογή sgents έχει γνωρίσει μγάλη διάδοση και πολλοί βρογχοσκόποι έχουν αποκτήσει ανάλογη δεξιότητα. Ο ιδανικός διαστολέας πρέπει να τοποθετείται και να αποσύρεται ευχερώς, να μην μετακινείται από τη θεση που τοποθετήθηκε, να είναι ικανής ανθεκτικότητας, ώστε να διατηρεί τη βατότητα του αεραγωγού και να είναι σε ικανό βαθμό εύκαμποτος, ώστε, να προσαρμόζεται στη φυσιολογία των αεραγωγών, και να διευκολύνει την κάθαρση των αεραγωγών. Να είναι βιολογικά αδρανής, ώστε να ελαχιστοποιεί το σχηματισμό κοκκιωμάτων και, τέλος, να διατίθεται σε διάφορα μεγέθη. Τέλος, να είναι κατασκευασμένος από βιοαπορροφήσιμο υλικό, όπως οι ίνες βικρυλίου ή πολυ-L-γαλακτικού οξέος.
Προς το παρόν, υπάρχουν δύο τύποι διαστολέων. Ο μεταλλικός και εκ σιλικόνης. Ο μεταλλικός, αν και τοποθετείται εύκολα, μπορεί να αποβεί εξαιρετικά δύσκολη ή απομάκρυνσή του, ενώ είναι πρόξενος σχηματισμού κοκκιωμάτων. Το βασικό πλεονέκτημά του είναι είναι η μεγαλύτερη σχέση εξωτερικής:εσωτερικής διαμέτρου συγκριτικά με το από σιλικόνη stent. Διατίθεται σε δύο ποικιλίες: καλυμμένοι ή ακάλυποτοι. Για περιπτώσεις αποφράξεως αεραγωγών από ανάπτυξη ενδοβρογχικού κακοήθους όγκου, ο μόνος κατάλληλος τύπου είναι ο μεταλλικός με επικάλυψη που ελαχιστοποιούν την περαιτέρω ανάπτυξη του όγκου. Οι εκ σιλικόνης διστολείς είναι, γενικά, χαμηλότερου κόστους, τοποθετούνται, όμως, μέσω άκαμπτου βρογχοσκοπίου και αποσύρονται ευχερέστερα, παρ΄ό,τι οι μεταλλικοί.
Βιβλιογραφία
1. Lee P et al. Therapeutic bronchoscopy in lung cancer. Clin Chest Med 2002; 23 : 241–56
2. BTS Bronchoscopy guidelines. Thorax 2001; 56 (suppl. 1)
3. Bungay HK et al. An evaluation of CT as an aid to diagnosing patients undergoing bronchoscopy for suspected bronchial carcinoma. Clin Radiol 2000; 55 (7): 554–60
4. Laroche C et al. Role of CT scanning of the thorax prior to bronchoscopy in the investigation of suspected lung cancer. Thorax 2000; 55 (5): 359–63
5. Ernst A et al. Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after TBB in humans. Chest 2006; 129 : 734–7.