Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 βλέπε, επίσης: διαβρογχική δια βελόνης αναρρόφηση

Η υπερηχοβρογχοσκόπηση είναι μια τεχνική που κερδίζει δημοφιλία με γρήγορους ρυθμούς, χρησιμοποιεί υπερήχους σε διατάξεις εύκαμπτης βρογχοσκοπήσεως, προκειμένου να καταστήσει ορατό το βρογχικό τοίχωμα και τους παρακείμενους ιστούς. Σε πολλά κέντρα έχει καταστεί εξέταση ρουτίνας, λόγω της ευχερούς διενέρεγειάς της, της μεγάλης διαγνωστικής της αξίας και του μικρού κινδύνου. Μπορεί να υποκαταστήσει επεμβατικότερες τεχνικές για την σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονος, για την προσέγγιση της μεσοθωρακικής λεμφαδενοπάθειας και λεμφαδενικών παθολογικών εκτροπών. 

EBUS εισρόφηση από παρατραχειακό αδένα, που είχε επινεμηθεί από  πλακώδες καρκίνωμα  (►).    Υπάρχουν δύο τύποι υπερηχοβρογχοσκοπίων, Ο πρώτος τύπος φέρει αξονικό ανιχνευτήρα (RP-EBUS) και ο δεύτερος, κεκαμμένο, (CP-EBUS). Και οι δύο τύποι βελτιώνουν τη διαγνωστική αξία της διαβρογχικής δια βελόνης αναροφήσεως, επί πνευμονικού καρκίνου (►), σε όλες τις περιοχές, εκτός από την υποτροπιδική περιοχή.

  Rp-EBUS, που δείχνει πνευμονικό οζίδιο   

   CP-EBUS που δείχνει λεμφαδένα.   

Και οι δύο τύποι εισήχθησαν το 1992, αλλά ο δεύτερος τύπος (με κεκαμμένο ανιχνευτήρα) είναι περισσότερο διαδεδομένος. 

Ο αξονικός ανιχνευτήρας μπορεί να απεικονίσει είτε [α] φυσιολογικό παρέγχυμα (εικόνα χιονοπτώσεως) ή συμπαγούς περιφερικής πνευμονικής βλάβης.

ανιχνευτήρας RP EBUS

Το σύστημα έχει γεννήτρια υπερήχων 20 -30 ΜHz, διαμέτρου 2.5 mm, και καθετήρα με ελαστικό ασκό, που προσηλώνεται στον ανιχνευτήρα. ο ασκός προσκολλάτα στο άκρο του ανιχνευτήρα. Η διάμετρος των ανιχμευτήρων είναι περίπου 2.5 mm, έτσι, ώστε μπορούν να προωθηθούν μέσω βρογχοσκοπίου με αυλό 2.8 mm. Η ικανότητα του αξονικού ανιχνευτήρα να απεικονίζει με σαφήνεια τα τοιχώματα των κεντρικών βρόγχων ή της τραχείας και των παρακείμενων ανατομικών δομών, τον καθιστά εξαιρετικό όργανο για τη σταδιοποίηση κατά τον παράγοντα Τ. Ακτινοσκιερές βλάβες που διηθούν το τοίχωμα διαμέσου των χόνδρων σταδιοποιούνται ως T1a και θεραπεύονται με χειρουργική εξαίρεση ή εξωτερική ακτινοθεραπεία. Ακτινοσκιερές βλάβες που δεν έχουν διηθήσει τον χόνδρινο χιτώνα του αεραγωγού μπορούν να θεραπευτούν ενδοβρογχικά ή με βραχυθεραπεία ή χειρουργική εξαίρεση, ανάλογα με το στάδιο, με τη βοήθεια βρογχοσκοπήσεως λευκού φωτός και αυτοφθορίζουσας βρογχοσκοπήσεως. μέσω της οποίας μπορεί να εκτιμηθεί η επιπολής απεικόνιση και οι διαστάσεις της. Ένα σύνηθες πρόβλημα στη σταδιοποίηση του βρογχογενούς καρκινώματος που κείται κεντρικά και παράκειται της τραχείας είναι η διευκρίνιση εάν μόνο πιέζει (κλινικό στάδιο Τ2α-Τ3, ανάλογα με το μέγεθός του) ή διηθεί το τοίχωμα της τραχείας (Τ4). Η υπερηχοβρογχοσκόπηση έχει τη δυνατότητα να επιλύσει το πρόβλημα με ακρίβεια 93-98% (►,►,►).

αξονικός ανιχνευτήρας 20 MHz συνδυασμένος με ασκίδιο (UM-BS20-26R, Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan). Ο ανιχνευτήρας προωθείται δια μέσου του βρογχοσκοπίου, διαμέτρου 2,8 mm. Ο αέρας που υπάρχει μεταξύ του τοιχώματος του αεραγωγού και του ανιχνευτήρος απωθείται με την πλήρωση με Ν/S του ασκιδίου και την προσήλωσή του στα τοιχώματα του αεραγωγού. Σε μια προοπτική μελέτη η υπερηχοβρογχοσκόπηση αποδείχθηκε ανώτερη της αξονικής τομογραφίας με αρνητική προβλεπτική αξία 89% έναντι 43% και θετική 100% έναντι 51% (►). 

 Οι χειριστές πρέπει να γνωρίζουν τη γεωγραφία των λεμφαδένων και της υπερηχογραφικής απεικονίοσεως του βρογχικού τοιχώματος. Στον ενδοβρογχικό υπέρηχο αναγνωρίζονται διακριτοί χιτώνες του βρογχικού τοιχώματος, όπως ο βλεννογόνος, ο υποβλεννογόνιος χιτώνας, το ενδοχόνδριο, ο χόνδρος, το περιχόνδριο, ο συνδετικός ιστός και το περιβρογχικό έλυτρο. 

 Όπως είναι γνωστό, η διαβρογχική βιοψία πνεύμονος είναι χρήσιμη μέθοδος για τη διάγνωση του πνευμονικού καρκίνου, των λοιμώξεων και διαφόρων διάμεσων πνευμονοπαθειών. Η πιθανότητα επιτυχίας (34-63%) έγκειται  στην παρουσία διάχυτης ή εστιακής (τοπική διήθηση, όζοι, μάζες) μη ορατής βρογχοσκοπικά βλάβης (►). Η διαγνωστική αξία της διαβρογχικής βιοψίας πνεύμονος μπορεί να βελτιωθεί με τη συνεπικουρία της ακτινοσκοπήσεως, αλλά, ακόμη και τότε, βλάβες διαμέτρου <20 mm είναι δύσκολο να εντοπισθούν. Εναλλακτικά, χρησιμοποιείται η υπερηχοβρογχοσκόπηση και η ηλεκτρομαγνητική βρογχοσκόπηση. Η υπερηχοβρογχοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βέλτιστη (79%  έναντι 55%) εναλλαγή στην προσέγγιση μικρών περιφερικών παραγχυματικών βλαβών, ιδιαίτερα σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για βιοψία ανοικτού πνεύμονος (►). Σε δύο πρόσφατα δημοσιευμένες μετααναλύσεις διαπιστώθηκε ότι η διαγνωστική αξία της υπερηχοβρογχοσκππήσεως ήταν 71 και 73%, αντίστοιχα (►,►).  

  Υπερηχοβρογχοσκόπηση με αξονικό ανιχνευτήρα (RP ΕBUS) με την οποία εντοπίζεται περιβροχγικό νεόπλασμα. Η θέση του ανιχνευτήρος αντιστοιχεί με τον κεντρικό μαύρο κύκλο, ενώ, η λευκή παρυφή δείχνει το όριο μεταξύ της περιβρογχικής συμπαγούς υφής μάζας και του πνευμονικού παρεγχύματος (►).  Γενικά, η διαγνωστική αξλια της υπερηχοβρογχοσκοπήσεως είναι >κατά 10-20% συγκριτικά με τις καλισικές μεθόδους.

ανιχνευτήρας CP-EBUS (Olympus BF-UC160F-0L8)

 Φέρει γεννήτρεια υπερήχων 7.5 MΗz που έχει την ικανότητα απεικονίσεως Β-mode και εγχρώμου doppler (πληθυσμογραφίας), όπως φαίνεται στην εικόνα:

Απαιτείται βρογχοσκόπιο διαμέτρου τουλάχιστον 2.8 mm για τη διενέργεια RP-EBUS. Μόλις το βρογχοσκόπιο πλησιάσει στη θέση-στόχο, ο ανιχνευστήρας προωθείται μέσω του αυλού του βρογχοσκοπίου. Ο ανιχνευτήρας σταθεροποείται στη θέση-στόχο με τη βοήθεια του ασκιδίου του, που πληρώνεται με N/S, ώστε να εφάπτεται σταθερά στα τοιχώματο το βρόγχου.  Παραλαμβάνεται πλήρης κυκλική εικόνα -360º- του τοιχώματος του αεραγωγού και των παρακείμενων ιστών. Εάν ο ασθενής δεν ανέχεται πλήρη απόφραξη του αεραγωγού από το ασκίδιο, τότε το ασκίδιο πληρούται μόνο μερικώς και εφαρμόζεται στο τοίχωμα τουα εραγωγού κατά ημικυκλικό τρόπο.

 Όπως είναι γνωστό, η σταδιοποίηση είναι κρίσιμος παράγων στην εκτίμηση της εκτάσεως του πνευμονικού καρκίνου, στο σχεδιασμό της βέλτιστης θεραπείας, στην πρόγνωση της παθήσεως και επιτρέπει τη συγκριτική αξιολόγηση στις κλινικές μελέτες. Εάν δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις, η επινέμηση των μεσοθωρακικών λεμφαδένων αποτελεί τον καθοριστικό προγνωστικό παράγοντα και έχει μείζονα θεραπευτική σημασία. Π.χ., οι ασθενείς με Ν2 μεσοθωρακικές επινεμήσεις παραμένουν επιφυλακτικοί υποψήφιοι για εξαίρεση ακόμη και έαν η επινέμηση περιορίζεται σε μια λεμφαδενική περιοχή (►).

σχηματική αναπαράσταση του μεσοθωρακίου και των λεμφαδένων που προσεγγίζονται με την EBUS. Αο: αορτή, AΡ: πνευμονική αρτηρία, Αz: άζυγος φλέβα, B: βραχιοκεφαλική αρτηρία (►).

 Στις ενδείξεις της EBUS περιλαμβάνονται:

1. η σταδιοποίηση του ΜΜΚΠ

2. εκτίμηση μεσοθωρακικών βλαβών, ενδοπνευμονικών οζιδίων και ενδοβρογχικών βλαβών

3. οδηγός για ενδοβρογχικές θεραπείες

 Η μέσω υπερηχοβρογχοσκοπήσεως διαβρογχική δια λεπτής βελόνης αναρροφήσεως,  έχει μεγαλύερη διαγνωστική αξία από τη συμβατική TBNA, για όλες τις θέσεις λεμφαδένων, εκτός των υποτροπιδικών, για την επινέμηση λεμφαδένων επί ΜΜΚΠ (►).  Η ικανότητά της επακριβούς επισημάνσεως ενδεχόμενης πεινεμήσεως του βρογχικού τοιχώματος, εισφέει στη σταδιοποίηση (Τ), και το σχεδιασμό του βέλτιστου χειρουργικού σχεδίου (►). Μπορεί να εντοπίσει ποικιλία μεσοθωρακικών παθολογιών (►), όπως λέμφωμα (►), σαρκοείδωση (►).

 Στις αντενεδείξεις, που είναι παρόμοιες, όπως της κλασικής εύκαμπτης βρογχοσκοπήσεως, περιλαμβάνονται:

1. σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες
2. τρέχουσα ή πρόσφατη καρδκιακή ισχαιμία
3. ανεπαρκώς ρυθμισμένη καρδιακή ανεπάρκεια
4. σοβαρή υποξαιμία
5. μη συνεργάσιμος ασθενής
6. τρέχουσα λήψη αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων
7. τρέχουσα θεραπεία με αντιπηκτικά
8. διαταραχές της πήξεως
9. θρομβοκυτοπενία
10. αύξηση των επιπέδων ουρίας ή κρεατινίνης ορού. 

  Η υπερηχοβρογχοσκόπηση, συνήθως, διενεργείται υπό ήπια καταστολή και τοπική αναισθησία. Η τοπική αναισθησία τελείται μέ τον ψεκασμό αερολύμματος 1%-2% ξυλοκαΐνης, στον οπίσθιο φάρυγγα, ενώ 1-2 ml ξυλοκαΐνης  1-2% μπορεί να χρειαστεί να εγχυθεί, μέσω του αυλού του βρογχοσκοπίου. Η υπερηχοβρογχοσκόπηση μπορεί, επίσης, να διενεργηθεί υπό γενική αναισθησία.

[α] βρογχοσκοπική εικόνα με λευκό φως. [β] αυτοφθορίζουσα βρογχοσκόπηση, στην οποία αναδεικνύεται ένα πρώιμου σταδίου μη ορατού ακτινολογικά, πλακώδους καρκινώματος που αποδείχτηκε διηθητικό μέσω αξονικού μικρο;ανιχνευτήρα υπερήχων (c d). Η υπηρχογραφική εικόνα δείχνει διάσπαση της λευκής γραμμής που απεικονίζει το χόνδρο του βρόγχου (RB, δεξιός βρόγχος) (►).