Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Ο τύπος αυτός της σταδιοποιήσεως, που ονομάζεται και παρεμβατική σταδιοποίηση, αν και ο όρος είναι παραπλανητικός, επειδή η δι΄υπερήχων ή δια βρογχική δι υπερήχων TBNA (EUS- και EBUS-FNA) είναι σε τόσο περιορισμένο βαθμό παρεμβατική με πολύ λίγες επιπλοκές. Έτσι, η σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου μπορεί να διακριθεί σε απεικονιστική και δειγματοληπτική σταδιοποίηση. Η δειγματοληπτική σταδιοποίηση μπορεί να διενεργηθεί με μεσοθωρακοσκόπηση, EUS-FNA, TBNA, EBUSFNA, διαθωρακική FNA και VATS (video-assisted thoracoscopy), η τεχνική Champerlain και η εκτεταμένη αυχενική μεσοθωρακοσκόπηση. Η αξιολόγηση των τεχνικών αυτών σε διάφορετικά κλινικά σενάρια είναι δυσχερής, αλλά οι Dettebeck και συν (&)  οι δοκιμασίες σταδιοποιήσεως επιλέγονται με αναφορά στις 4 απεικονιστικές ομάδες: Στην ομάδα Α, αναγνωρίζεται εμφανής μεσοθωρακικός όγκος διήθηση και παρεμβατική σταδιοποίηση δεν είναι απαραίτητη. Στην ομάδα Β, αναγνωρίζονται δυσδιάκριτοι ευμεγέθεις μεσοθωρακικοί λεμφαδένες, που μπορεί ή δεν μπορεί να είναι νεοπλασματικής φύσεως, στην ομάδα Γ εντάσσονται οι ασθενείς με ΠΚ σταδίου ΙΙ (λεμφαδένες N1) ή κεντρικοί όγκοι σταδίοιυ Ι, και οι ασθενείς αυτοί με αφανή μεσοθωρακική επινέμηση και στην ομάδα Δ εντάσσονται ασθενείς με περιφερικό όγκο σταδίου Ι.  Σε μια πρόσφατη μετανάλυση η απόδοση της EUS-FNA στη σταδιοπποίηση του ΜΜΚΠ έχει διαφωτίσει σημαντικά την διενέργεια της τεσνικής σε διαφορετικές ομάδες ασθενών, αν και δεν αντιστοιχεί ακριβώς στις προηγούμενη ομαδοποίηση (&). Κατά την τελευταία δεκαετία, η ενδοσκοπική, καθοδηγούμενη με υπερήχους αναρρόφηση δια λεπτής βελόνης [endoscopic ultrasound (EUS) guided fine-needle aspiration (FNA), EUSFNA] των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου, έχει προστεθεί στις υπόλοιπες τεχνικές. Η εισαγωγή της ειδικής βελόνης, μέσω του εύκαμπτου βρογχοσκοπίου οφείλεται στον Kenckichi Oho. Η τεχνική αυτή, εκσυγχρονισμένη τελευταία με την EBUFNA (: endobronchial ultrasound (EBUS) guided FNA) μπορεί να επιτευθχεί με μικρή παρεμβατικότητα η μεοσθωρακική σταδιοποίηση, υπό περιορισμένες επιπλοκές και κόστος, συγκριτικά με άλλες παραδοσιακές μεθόδους.
Με την τεχνική της TBNA μπορούμε να επιτύχουμε: [α] λήψεις από περισσότερες επινεμημένες περιοχές, [β] διπλή σταδιοποίηση με τη διαγνωστική σταδιοποίηση, [γ] ασφάλεια και χαμηλόερη νοσηρόττηα, [δ] εφαρμογή λιγότερο παρεμβατικής και φθνηότερης τεχνικής, και παράκαμψη χειρουργικών σταδιοποιήσεων σε ποσοστό 22-66%. Εν τούτοις, λιγότεροι από το 12% των πνευμονολόγων χρησιμοποιούν συστηματικά την TBNA για την εκτίμηση κακοηθειών. Στους λόγους της επιφυλάξεως είναι η ανεπαρκής εκπαίδευση, ο φόβος και η έλλειψη υποστηρίξεως. Η επιτυχία της τεχνικής βασίζεται στη συνεργασία του χειριστή και του βοηθού του κι έτσι, η ειδικότητα κυμαίνεται από 37-89%. Η ευαισθησία της αξονικιής τομογραφίας κειμαίνεται στο 51% και η ειδικότητα στο 85%, ενώ της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίου 74% και 85%, αντίστοιχα (&). Επομένως, ηο έλεγχος της καταστάσεως του μεσοθωρακίου είναι αναγκαίος και υποδεικνύεται από την American College of Chest Physicians (ACCP) (&).
Αποτυχία προωθήσεως της βελόνης κατ΄ευθεία πάνω στη βλάβη, γεγονός που οφείλεται στο μέγεθος και τη θέση του στοχευμένου λεμφαδένα.Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται  η αιμορραγία (των αεραγωγών, πνευμονική αιμορραγία, μεσοθωρακικό αιμάτωμα), ο πνευμοθώρακας, η λοίμωξη, η περικαρδίτιδα, το πνευμομεσοπνευμόνιο, και το ξένο σώμα.  Ο μεγαλύτερος κίνδυνος κατά τη διενέργεια της TBNA είναι ο τραυματισμός του βρογχοσκοπίου , που μπορεί να προκληθεί με την αναδίπλωση της βελόνης, με΄σα στον αυλό του βρογχοσκοπίου. ΚΑτά την διενέργειά της TBNA πρέπει να λαμβάνονται μέτρα, όπως: [α] η TBNA πρέπει να είναι ο πρώτος χειρισμός , ώστε να μην έχει προηγηθεί αρκετή αναρρόφηση κατά την επισκόπηση των αεραγωγών, [β] η σειρά που αναρροφώνται οι λεμφαδένες είναι N3>N2>N1. [γ] Η θέση της παρακεντήσεως προσεγγίζεται με την ελάχιστη έκθεση της βελόνης. [δ] η βύθιση της βελόνης διενεργείται με το άκρο της να παραμένει ορατό, και ακολούθως να βυθίζεται η βελόνη στο κυτταρολογικό υγρό, κατόπιν συνενοήσεως με τους κλυτταρολόγους, παθολογοανατόμους. Στα αίτια μη αποδοτικής διαγνωστικά εκβάσεως της TBNA περιλαμβάνεται η ελλιπής εκπαίδευση και εξάσκηση του χειριστή, εάν η βελόνη δεν έχει διατρήσει το τοίχωμα επαρκώς, έαν δεν έχει ληφθεί σωστή γωνία, διεισδύσεως, εάν έχει μετακινηθεί ο στόχος, εάν δεν προωθήθηκε το δείγμα στη σύρριγγα, ή και σφάλματα κατά την εκτέλεση. Είναι γνωστό ότι, οι λεμφαδένες σημειώνουν μικρή κινητικότητα, με την αναπνοή. Τυπικά, η διενέργεια της TBNA βασίζεται στη μελέτη ενός εισπνευστικού CTκαι συχνά χρησιμοποιείται η τρόπιδα ως σημείο αναφοράς. Παρατηρείται 4.7 mm κεφαλοουραία κινητικότητα των λεμφαδένων. η μέση μέγιστη μετακίνηση των λεμφαδένων υπερβαίνει τα 5mm στο 64% των περιπτώεων. και μόνο 25% των λεμφαδένων παραμένουν ακίνητοι. και η τρόπιδα μετακινείται κατά 6.5mm.  Ερώτημα παραμένει ο αριθμός των αναρροφήσεων που πρέπει να διενεργηθεί: Ο επόμενοις πίνακας παρέχει τη σχετική απάντηση.

σχήμα1. Ομάδες μεσοθωρακικών και πυλαίων λεμφαδένωn, οι οποίοι είναι κατάλληλοι για διαβρογχική δια λεπτής βελόνης αναρρόφηση.
Όπως είναι γνωστό, ο ΠΚ είναι η σχυνότερη αιτία θανάτου από νεοπλάσματα κια η επίπτωσή του εξακολουθεί να αυξάνεται (&, βλέπε...). Επειδή η εξαίρεση είναι η μόνη ιαματική θεραπεία που μπορεί να επιχειρηθεί σε ασθενείς με περιορισμένη πάθηση, είναι σημαντικό ότι οι ασθενείς για εξαίρεση πρέπει να εντοπίζονται με προσοχή και η πάθηση να αποτιμάται με τις λιγότερο παρεμβατικές μεθόδους. Η εξαιρεσιμόττηα του ΠΚ εκτιμάται (&_&). Η ΤBNA προσαρμόστηκε για εύκαμπτο βρογχοσκόπιο το 1982 (&),  ενώ η συνεισφορά της αξονικής τομογραφίας για τη μέσω TBNA σταδιοποίηση του ΠΚ τονίστηκε περαιτέρω από τον Wang, ο οποίος πρότεινε χαρτογράφηση των λεμφαδένων (σχήμα 1), για διευκόλυνση της μεθόδου (&).
Όπως είναι γνωστό, η επινέμηση των μεσοθωρακικών λεμφαδένων αναμιγνύονται στην πρόγνωση και τη θεραπεία των νεοπλασματικών παθήσεων (&).Με την CT όχι μόνο είναι εφικτή η αποτίμηση της εκτάσεως της παρεγχυματικής παθήσεως,  αλλά, επιπλέον, είναι πλεονεκτική στην ταυτοποίηση της πυλαίας και μεσοθωρακικής λεμφαδενοπάθειεας. Παρ΄όλο όμως ότι η ευαισθησία των απεικονιστικών τεχνικών είναι ιδιαίτερα υψηλή η ειδικότητά τους είνα πολύ χαμηλή (&, &, &). H TBNA αντίιθετα, είναι πολύ ειδική και δεν έχουν αναφερθεί μπολλές περιπτώσεις ψευδώς θετικής απαντήσεως, οι περισσότερες οφειλόμενες στην εποιμόλυνση του ληφθέντος δείγματος από νεοπλασματικά κύτταρα από την επιφάνεια των αεραγωγών (&). Η διαβρογχική δια βελόνης αναρρόφηση παρέχει τη δυνατότητα να παρθούν δείγματα από επινεμημένους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου (&). Επί περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονος, είναι δυνατή η λήψη δειγμάτων από μεσοθωρακικούς λεμφαδένες, κατά τον χρόνο που διενεργείται η βρογχοσκόπηση, με τη βοήθεια εύκαμπτης βελόνης (&Youtube&).
Οι πιθανοί λεμφαδένες που μπορεί να επιχειρηθεί η διείσδυση της βελόνης είναι:
1. οι πρόσθιοι της τρόπιδας
2. οι οπίσθιοι της τρόπιδας
3. δεξιοί παρατραχειακοί αδένες
4. οι αριστεροί παρατραχειακοί (αορτοπνευμονικό παράθυρο)
5. δεξιού κύριου βρόγχου
6. αριστερού κυρίου βρόγχου
7. δεξιοί άνω πυλαίοι
8. υποτραχειακοίδεξιοί κάτω πυλαίοι
9. υπο-υποτροπιδικοί
10. αριστεροί πυλαίοι
Με την ιστολογική βελόνη (18-19 ga) προσεγγίζονται καλύτερα αποτελέσματα, παρ΄ό,τι με την κυτταρολογική βελόνη (22ga).
H καθοδήγηση σε πραγματικό χρόνο διενεργείται με την φθοριοβρογχοσκόπηση. Επιχειρείται με την με την επιβεβαιώση ότι η βέλόνη είναι στη θέση της. ΜΕ τον τρόπο αυτό έχει διεχθεί ότι μόνο 33% των παρακεντήσεων, η βελόμνη ήταν στη θέση της, 42% των προπωθ΄λησεων της βελόνης ήταν εκτός θέσεως, ενώ σε ποσσοτό 5% ήταν στην αορτή ή την πνευμονική αρτηρία. Η μέση έκθεση σε ακτινοβολία είναι <2.5 sec.
Συμπερασματικά, η TBNA είναι μια υποχρησιμοποιούμενη τεχνική, που επιβαρύνεται από ελάχιστες παρενέργειες. Μπορεί να αντικαταστ΄σηει χειρουργικές προσβάσεις σε ποσοστό 29-66%. Εάν αποβεί αρνητική δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει η πάθηση. ΠΑραμένει υπό συζήτηση ο ρόλος της τυφλής TBNA, εάν υπαρχει EBUSFNA δυνατότητα.
|υπερηχοβρογχοσκόπηση |

βιβλιογραφία