Home

Βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις

περιεχόμενα  | σύνοψη  |φυσιολογικές συγκεντρώσεις κυττάρων στις ΒΚΕ |βιβλιογραφία |Οι βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις, ΒΚΕ (:bronchoalveolar lavage, BAL) εισήχθησαν στην ιατρική αρρένα, στα μέσα του 1980, και έκτοτε χρησιμοποιούνται συστηματικά για τη για την αποτίμηση ποικιλίας πνευμονοπαθειών, λοιμώξεων, ή διάχυτων παρεγχυματικών παθήσεων (&). Στο Pubmed, στην ερώτηση bronchoalveolar lavage, από το 1980-2014, αποδόθηκαν 30554 λήμματα.
Η εισφορά των βρογχοκυψελιδικών εκπλύσεων, ΒΚΕ (:bronchoalveolar lavage, BAL) στη διάγνωση και διαχείριση των διάμεσων πνευμονοπαθειών (ΔΠ) παραμένει αμφιλεγόμενη και ασαφής. Έχει κατανοηθεί ότι οι ΒΚΕ δεν είναι ούτε διαγνωστικές ούτε προγνωστικές, αναφορικά με τις ΔΠ, όπως πρόσφατα συμπέραναν ειδικοί που συνήλθαν και μελέτησαν την από 35ετίς σχετική βιβλιογραφία (&, 2014). Oι ΒΚΕ θα μπορούσαν να εισφάρους στη διάγνωση των ΔΠ εφόσον η τεχνική εκτελεσθεί κατάλληλα, και το παραληφθέν έκπλυμα προωθηθεί αμέσως προς ανάλυση, ώστε να επιτραπεί η εξαγωγή ακριβών αποτελεσμάτων Η ταυτοποίηση των διαφόρων εμπύρετων κυττάρων της άμυνας του πνευμονικού παρεγχύματος, μπορεί να αναδέιξει τύπους κυττάρων που θέτουν την υπόνοια ή υποστηρίζουν μια συγκεκριμένη διάγνωση, ενώ άλλες τεχνικές, όπως οι χρώσεις και οι καλλιέργειες πιθανόν παθογόνων παραγόντων, κακοήυθων κυττάρων μπορούν νε εμπλουτίσουν τα εηαγώμενα από την απλή μέτρηση των κυττάρων των ΒΚΕ. Συνδυαζόμενα με τα ευρήματα από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση, την απεικονιστική μελέτη του θώρακος και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις, η μελέτη των ΒΚΕ μπορεί να καταλήξει σε μια αξιόπιστη διάγνωση ειδικής ΔΠ, χωρίς την ανάγκη προσφυγής σε πλέον παρεμβατικές μεθόδους, όπως η βιοψία ανοικτού πνεύμονος, οι οποίες παρακολουθούνται από μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών. Οι ΒΚΕ μπορούν να διενεργηθούν με σχετική ευκολία και ασφάλεια, και η ανάλυση τους ανορροφηθέντος υγρού μπορεί να παρέξει χρήσιμες πληροφορίες καθοριστικές της αιτιολογίας και τελικής διαγνώσεως των αμφοτερόπλευρων διάχυτων παρεγχυματικών διηθήσεων (&, &).Cytology of a bronchoalveolar lavage

Παρ΄όλο ότι ειδικοί τύποι ΔΠ δεν είναι δυνατόν να αναγνωριστούν με αναφορά μόνο στα ευρήματα από την ανάλυση των ΒΚΕ, η ανάλυση των εμπύρηνων λκυττάρων από τις ΒΚΕ σε συνδυασμό με τα απεικονισιτκά και άλλα κλινικά κριτήρια, μπορεί να παρ΄χουν ικανές ενδείξεις, όπως οι βιοψίες ανοικτού πνεύμονος, τις οποίες επχιειρούν να αντικαταστήσουν (&). Εάν η διερευνώμενη πάθηση είναι δάχυτη, τότε επιλέγεται ο δεξιός (ή αριστερός) μέσος λοβός, λόγω της προσιτόττηας για την ενσφήνωση του βρογχοσκοπίου και τη λήψη του υλικού.

φυσιολογική συγκέντρωση εμπύρηνων κυττάρων στις ΒΚΕ
κύτταρα παρατηρηθείσες φυσιολογικές συγκεντρώσεις
συνολικός αριθμός κυττάρων 103-158 κύτταρα/ml
μακροφάγα 80-95%
λεμφοκύτταρα 4-15%
ουδετερόφιλα 1-4%
ηωσινόφιλα 0.1-0.5%
αναλογίες κυττάρων διάφοροι υπότυποι
λεμφοκύτταρα>25% κοκκιωματώδεις πνευμονοπάθειες (σαρκοείδωση, πνευμονία εξ υπερευαισθησίας), NSIP, βηρυλλίωση, φαρμακοεπάγωγες πνευμονοπάθειες, COP, LIP, λέμφωμα
λεμφοκύτταρα>50% πνευμνίτις εξ υπερευαισθησίας, κυτταρική μη ειδική διάμεση πνευμονία
ηωσινόφιλα>25% διαγνωστικό για ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες, εάν υπάρχουν κλινικά ευρήματα
ουδετερόφιλα>50% πνευμονία, εξ εισροφήσεως πνευμονία, πνευμονικό απόστημα, οξεία πνευμονική βλάβη
σιτευτικά κύττ.>1% +λεμφοκύτταρα>50% και ουδετερόφιλα>3% πνευμονία εξ υπερευαισθησίας

Η ανάλυση υποομοάδων λεμφοκυττάρων, παρ΄όλο ότι διενεργείται ως ρουτίνα, δεν έχει αποδέιξει τη χρησιμόττηά της, καθώς είναι σπάνια διαγνωστική και, συχνά, παραπλανητική. Ακόμη και σε περιπτώσεις λεμφοκυτταρικής πνευμομνοπάθειεας, όπως η σαρκοείδωση ή η πνευμονία εξ υπερευιασθησίας, η ανάλυσηγ των υποομάδων λεμφοκυττάρων μπορεί να μην εισφέρει στη διάγνωση ή τη διαχείρισή τους. Ο κλασικός τύπος ­­"αύξηση CD4/CD8" όπως στη σαρκοείδωση και η μείωση στην πνευμονίαεξ υπερευαισθησίας, δεν εχουη επαρκή ευαισθησία ή ειδικότητα για χρήση στην κλινική πράξη, μπορεί να μεταβαλλονται κατά την φυσική πορεία των παθήσεων και μπορεί να απαντώνται σε φυσιολογικά άτομα. Ο αυξημένος (>4) λόγος CD4/CD8 είναι χρήσιμος στη διάγνωση της σαρκοειδώσεως, μόνον όταν συντρέχουν και άλλα ευρήματα συμβατά με σαρκοείδωση. μπορεί να παραληφθούν κατά την ειδική τεχνική (εικόνα, παραπλεύρως), μέσω ενός ευκάμπτου βρογχοσκοπίου, κατά τη ίδια συνεδρία, στην οποία λαμβάνεται και η διαβρογχική βιοψία (εικόνα). Εγχύεται ποσότητα θερμανθέντος φυσιολογικού ορού μέσω του βρογχοσκοπίου που συγκρατείται ενσφηνωμένο σ΄ένα υπο-υποτμηματικό κλάδο, κια το υγρό, ακολούθως αναρροφάται για την ανάλυση των κυττάρων, μετά από κατάλληλη επεξεργασία (cytospin). Η λεμφοκυτταρική κυψελιδίτιδα χαρακτηρίζει την σαρκοείδωση.Πολλές από τις παθολογικές αυτές εκτροπές χαρακτηρίζονται, ακτά τα αρχικά τους τουλάχιστον στάδια, από μια φλεγμονώδη μορφή κυψελιδίτιδας, που εν γένει, απαντά στα γλυκοκορτικοειδή, ενώ, στα επόμενα στάδια, γενικά αναπτύσσεται ανυπόστρεπτη πνευμονική ίνωση.    

$σύνοψη

ενδείξεις στις γενικές ενδείξεις για λήψη ΒΚΕ περιλαμβάνονται:

  • μη λυομένη πνευμονία
  • διάχυτα διηθήματα (διάμεσα ή κυψελιδικά)
  • υπόνοια για κυψελιδική αιμορραγία
  • ποσοτικές καλλιέρειες για πνβευμονία αναπνεσυτήρος
  • διήθηματα επί ανοσοκατεσταλμένου ασθενούς
  • αποκλεισμός διαγνώσεων, συνήθως, λοιμώξεων
  • ερευνητικοί λόγοι

Οι ΒΚΕ μπορεί να αποβούν διαγνωστικές στις επόμενες κλινικές καταστάσεις: κυψελιδική αιμορραγία, κακοήθειες (όπως λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση, βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα, άλλα νεοπλάσματα0, λοιμώξεις (PCP, φυματίωση, βακτηριακές, μυκητιασικές, ή ιογενείς λοιμώξεις). 

αναγκαία όργανα:  έυκαμπτο βογχοσκόπιο, αποστειρομένο δοχείο συλλογής, σωλήνες αναρροφήσεως, αποστειρωμένος φυσιολογικός ορός, πηγή κενού, σύρριγγα, συνήθης τριών κατευθύνσεων διακόπτης, ξυλοκαΐνη 1-2%. 

προετοιμασία και αναισθησία: αποδοχή έγγραφης συνεναίσεως, μετά επατκή πληροφόρηση. συνοδός ασθενούς, εάν πρόκειται για εξωτερικό ασθενή. Η λήψη των ΒΚΕ πρέπει να προηγηθεί κάθε άλλης βρογχοσκοπικής παρεμβάσεως. 

  1. ανασκόπηση των ακτινογραφιών/ αξονικών τομογραφιών, προκειμένου να επιλεγεί ο καταλληλότερος τόπος, στον οποίο θα επιχειρηθούν οι εκπλύσεις.
    1. επί διάχυτων διηθημάτων, προτιμάται ο δεξιός μέσος λοβός ή η γλωττίδα, επί κατακεκλιμμένου ασθενούς. 
  2. προετοιμασία βρογχοσκοπίου, δοχείων συλλογής, σωλήνων αναρροφήσεως
  3. προετοιμασία παροχής συμπληρωματικού οξυγόνου και ποργάνων παρακολουθήσεως
    1. ΗΚΓ-ικός έλεγχος, παλμική οξυμετρία, και περιβραχιόνιο για μέτρηση ΑΠ
  4. χορήγηση βρογχοδιασταλτικού ή θέρμανση του φυσιολογικού ορού, προκειμένου για ασθενείς με υποψία αναπτύξεως βρογχοσπάσμου,
  5. τοποθέτηση του ασθενούς σε υπτία θέση, εάν πρόκειται για λήψη εκπλύσεων από το μέσο λοβό.
  6. εφαρμογή οργάνων παρακολουθήσεως και παροχής συμπληρωματικού οξυγόνου
  7. χορήγηση βενζοδιαζεπίνης, και ενός ναρκωτικού για τη χαλάρωση του ασθενούς και την εξασθένιση του αντανακλαστικού του βηχός.
    1. π.χ., Midazolam 1-2.5 mg IV, και φεντανύλης (25-100 mcg IV).
    2. η τοπική αναισθησία με ξυλοκαΐνη πρέπει να χορηγηθεί στο έλάχιστο δυνατό. Μέχρι 8.2 mg/kg είναι ασφαλές, αν και η ποσόττηα αυτή είναι σπάνια αναγκαία.
    3. συνήθως αρκούν 4-5 mg/Kg 2% λιδοκαΐνης, αλλά ακόμη μικρότερες δόσεις πρέπει να χοηγηθούν σε ασθενείς με ηπατοπάθιες ή καρδιοπάθειες.

τεχνική.  μετά την κατάλληλη προετοιμασία και τη χορήγηση των κατασταλτικών και τοπικών αναισθητικών, η διενέργεια των ΒΚΕ πρέπει να προηγηθεί οποιουδήποτε άλλου χειρισμού μέσω του βρογχοσκοπίου, προς αποφυγή αναμίξεων. Αποφυγή αναρροφήσεων πριν την παραλαβή του δείγματος των ΒΚΕ. Εάν, παρ΄όλα αυτά, πρέπει να διενεργηθεί αναρρόφηση προηγουμένως, ο αυλός αναρροφήσεως πρέπει να πλυθεί επαρκώς, με φυσιολογικό ορό πριν την έναρξη της διενέργειας των ΒΚΕ. Πρέπει να αποφευχθεί η αθρόα χορήγηση λιδοκαΐνης, λόγω της βακτηριοστατικής της δράσεως. Τυπικά μχρησιμοποιείται διάλυμα 2% που είναι αναγκαίο για την επίτευξη τοπικής ανισθησίας, και καταστολής του βηχός, με ανώτερη συνολική δόση 4-5 mg/KG. Ακολούθως προωθείται το βροχγοσκόπιο μέχρις ότου ενσφηνωθεί στο επιθυμητό υποτμηματικό βρόγχο. Η αποφυγή τραυματισμού του βρόγχου είναι κρίσιμης σημασίας σε ασθενείς με υποτιθέμενη κυψελιδική αιμορραγία. Ακολούθως εγχέονται 20 ml φυσιολογικού ορού, θερμοκρασίας σώματος, παρατηρώντας την έγχυση στο άκρο του βρογχοσκοπίου.

  1. Η διατήρηση στη θέση ενσφηνώσεως, με την εφαρμογή ελαφράς πιέσεως 50-80 mmHg, και αναρρόφηση και συλλογή του εκπλύματος στο κατάλληλο δοχείο. Η διαδικασία επαναλμβάνεται 5 φορές ή όσες χρειαστεί, ώστε να εγχυθούν συνολικά 100-120 ml και να παραληφθεί αρκετή ποσότητα 40-60 ml, συνήθως το 40-70% της εγχυθείσης ποσότητας φυσιολογικού ορού.
    1. παρατήρησν εάν υπάρχει ροή ή φυσαλίδες από τον κυψελιδικό χώρο.
    2. ήπιος επαναπροσανατολισμός του άκρου του βρογχοσκοπίου μπορεί να διευκολύνει την επαρρόφηση του υγρού. 
    3. σημειώνεται ότι οι άπω αεραγωγοί μπορεί να υποστούν ατελεκτασία, κατά τη διάρκεια των αναρροφήσεων, και πρόκληση στιγμιαίας υποξαιμίας.
    4. Η μείωση της πιε΄σεως αναρροφήσεως, ή η εφαρμογή διαλείπουσας αναρροφήσεως, μπορεί να αποτρέψει την ατελκτασία.
    5. Η καθοδήγηση του ασθενούς να εισπνέει και εκπνέει βαθιά κατά τη διάκρεια της αναρροφήσεως, μπορεί, επίσης, να βοηθήσει στην αναρρόφηση μεγαλύτερου μέρους από το εγχυθέν υγρό.
    6. Μερικές φορές μπορεί να χρησιμοποιηθούν πυθκνότερα διαλύματα ή μεγαλύτερες ποσότητες (μέχρι 300 ml).
  2. ΟΙ εκπλύσεις πρέπει να προωθηθούν στο εργαστήριο όσο το δυνατόν ταχύτερα,
  3. ο ασθενής τίθεται υπό ιατρική παρακολούθηση για ~1 ώρα, με τη βοήθεια των οργάνων.

ανάλυση συνήθων δοκιμασιών. [α] αδρή παρατήρηση. Π.χ., επί πνευμονικής κυψελιδικής πρωτεϊνώσεως.  Στις περιπτώσεις αυτές παραλαμβάνεται θολό ή διαυγές υγρό, υποκίτρινου χρώματος, που διατάσσεται σε δύο στρώματα, έαν αφεθεί ακίνητο για λίγο. Κυψελιδική αιμορραγία.  Παρατηρείται διαδοχικά περισσόερο αιμορραγικό υγρό, με τις επαναλαμβανόμενες αναρροφήσεις. [β] μέτρηση κυττάρων και διάκρισή τους. κυψελιδικά μακροφάγα, φυσιολογικά >80%

  1. ουδετερόφιλα, φυσιολογικά <3%
    1. ευρήματα μη ειδικά, αλλά δηλωτικά ενεργού κυψελιδιίτιδας, ΔΠΙ, ARDS, (&) λοίμωξη, παθήσεις του συνδετικού ιστού,  κοκκιωμάτωση Wegener, πνευμονοκονιώσεις.
  2. ηωσινόφιλα (φυσιολογικά <1-2%)
    1. χαμηλή - μέτρια ηωσινοφιλία (~5-20%). Φαρμακοεπάγωγες πνευμονοπάθειες, (π.χ., μινοκυκλίνη, νιτροφουθρανοτΐνη, πενικιλλίνη), λοιμώξεις (παρασιτικές, φυματίωση, μυκητιάεις), άσθμα, κακοήθειες (ασυνήθως0, άλλες διάμεσες πνευμονοπάθειες (BOOP, COP, IPF/UIP, ILD-συνδεόμενες με παθήσεις συνδετικού ιστού).
    2. μέτρια προς σοβαρή ηωσινοφιλία (>20%). Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, σύνδρομο Churg-Strauss, οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία, χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, ιδιοπαθές υπεηωσινοφιλικό σύνδρομο.
  3. λεμφοκυττάρωση (φυσιολογικά <15%)
    1. λεμφοκυττάρωση μπορεί να εντοπισθεί σε ποικιλία καταστάσεων (βλέπε κατάλογο), αλλά δεν διακρίνεται για ικανή ευαισθησία και ειδικότητα, ώστε να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικός κανόνας. Μερικοί συγγραφείς δεν θεωρούν ότι η μέτρηση λεμφοκυττάρων στις ΒΚΕ είναι διαγνωστικά αξιοπιήσιμη.  Οι συχνότερα παρατηρούμενες σχέσεις είναι:
      1. αύξηση CD4/CD8: ενεργός σαρκοείδωση, βηριλίωση, αμιάντωση, νόσος του Crohns παθλήσεις του συνδετικού ιστού.
      2. φυσιολογική σχέση CD4/CD8: φυματίωση, κακοήθειες.
      3. χαμηλή σχέση CD4/CD8: πνευμονίτις εξ υπερευαισθησίας, πυριτίαση, φαρμακοεπάγωγες πνευμονοπάθειες, λοίμωξη από HIV, ΒΟΟΡ (COP)

άλλα: λέμφωμα, ιογενής πνευμονία, κυψελιδική πρωτεΐνωση.

  1. ερυθρά αιμοσφαίρια
    1. αυξημένος αριθμός ερυθροκυττάρων - ως πρώιμο σημείο κυψελιδικής αιμορραγίας, από τις πρώτες ώρες της εγκαταστάσεώς της. 
    2. φαγοκυτούμεναα ερυθροκύτταρα: κυψελιδική αιμορραγία, από 48ώρου.
    3. σημασμένα με αιμοσιδηρίνη μακροφάγα: κυψελίδική αιμορραγία>48 ώρες.

μικροβιολογία

  1. καλλιέργειες.
  2. χρώσεις και ανοσοϊστοχημεία.
  • χρώσεις gram, για βακτηρίδια
  • ΚΟΗ,για μυκητιάσεις
  • χρώση Periodic acid-Schiff (PAS) για πνευμονική κυψελιδική πρωτεΐνωση
  • Auramine-rhodamine, Auramine-O ή Ziehl-Neelson για φυματίωση
  • τροποποιημένη χρώση γφια οξεάντοχα (Kinyoun) για νοκάρδια
  • χρώση Silver methenamine για Pneumocystis carinii pneumonia, fungal
  • Άμεση χρώση φθοριζόντων αντισωμάτων fluorescent antibody testing (DFA) για Legionella

3. εξετάσεις PCR (Polymerase chain reaction) για φυματίωση, αλλά και δυνατή για διάφορα παθογόνα, με ασαφ΄'η, προς το παρόν κλινική σημασία

4. ποσοστικές ή ημιποσοστικές καλλιέρεγειες

ιδιαιτέρως για πνευμονία αναπνευστήρος, είναι διαγνωστικές ένα απομονωθεί ένας ή περισσότεροι από τα παθογόνα: 

 

Πνευμονιοκύστις carinii, τοξόπλασμα gondii, στρογγυλοειδές stercoralis λεγεωνέλλα pneumophila, κρυπτόκοκκος neoformans ιστόπλασμα capsulatum, μυκοβακτηρίδιο tuberculosis, μυκόπλασμα pneumonia ιοί της γρίππης A και B, αναπνεσυτικός συγκυτιακός ιός.

5. κυτταρολογικές εξετάσεις

  • αφρώδη μακροφάγα, είναι μη ειδικά ευρήματα, αλλά μπορεί να εντοπίζονται σε ασθενείς υπο αμιοδαρόνη
  • κακοήθειες, λεμφαγγειακή καρκινομάτωση, λέμφωμα, βογχοαγγειακό καρκίνωμα, και άλλοι πρωτοπαθείς όγκοι, εξωπνευμονικές κακοήθειες
  • κοκκία θείου: ακτινομύκης
  • σημασμένα με αιμοσιδηρίνη μακροφάγα: >20% είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη και ειδική μέθοδος για τη διάγνωση της κυψελιδικής αιμορραγίας, αν και μπορεί να αναγνωρισθεί ένα φάσμα ευρημάτων, αναφορικά με το χρόνο και την ένταση της αιμορραγίας, Υποκλινική αιμορραγία μπορεί να εντοπιστεί σε ποσοστό 5%. 
  • κύτταρα Langerhans: >5%, συνηγορούν για ιστιοκύττωση εκ κυττάρων Langerhans. Επίσης CD1a (ΟΚΤ6) ή S100.
  • κυτταρομεγαλικά κύτταρα: ιογενής  πνευμονία, (κυτταρομεγαλοϊός, έρπης)
  • χρώση oil red O: αποτελεί ένδειξη σταγονιδίων ουδέτερου λίπους που μπορεί να είναι εύρημα λιπώδοπυς εμβολής.
  • χρώση για λιπίδια ή λίπος (πχ., Sudan ΙΙΙ): λιποειδής πνευμονία  (εισρόφηση), σημασμένα με λίπος κυψελιδικά μακροφάγα >100 (ευαισθησία 100%, ειδικότητα 57%).

6. άλλες εξετάσεις

  • έγκλειστα επιμερισμένης ύλης: πνευμονιοκονιώσεις, έκθεση σε αμίαντο.
  • ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, είναι σπάνια αναγκαίες εξετάσεις με, για κλινικούς σκοπούς: αναγνώριση κοκκίων Birbeck ή"X" σωματίων (κυτοπλασματικά έγκλειστα) - ενδεικτικά κυττάρων Langerhans.
  • υπερδομές για πεταλειοδή σωμάτια και μυελίνη επί πρωτεϊνώσεως.

επιπλοκές/παρενέργειες

Η εξέταση διενεργείται χωρίς επιπλοκές σε ποσοστό ~ μέχρι 96%. μπορεί να προκληθεί βήχας, παροδικός πυρετός (2.5%), παροδικά ρίγη και μυαλγίες, παροδικά διηθήματα, που λ΄΄υονται εντός 24ώρου, βρογχόσπασμος (<1%), παροδική μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, και παροδική μείωση της PaO2. Σε ασθενείς με ήδη επιηρεασμένη πνευμονική λειτουργία μπορεί να απαιτηθεί υποβοήθηση με μηχανική αναπνοή, Ιδανικά, οι ΒΚΕ σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να αποφεύγονται, αλλά μπορεί να επιχειρηθούν μετά την διασωλήνωση, εάν ο ασθενής εξελιχθεί, ώστε να χρειάζεται μηχανική υποστήριξη.