Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος (ΜΚΚΠ) ή μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος (ΜΜΚΚΠ). Οι υπόλοιποι ιστολογικοί τύποι καλύπτουν μόνο το 5% των πειπτώσεων βρογχογενούς καρκινώματος.

Ο καρκίνος του πνεύμονος ήταν σπάνια πάθηση στις αρχές του προηγούμενου αιώνα, καθώς ο Adler, στη μονογραφία του, το 1912, μπορούσε να αναγνωρίσει μόνο 374 περιπτώσεις καρκίνου νεκροτομικά επιβεβαιωμένες, σε ολόκληρο τον κόσμο! Ως ορόσημο στην επιδημιολογία των νεοπλασμάτων προβάλλει το έτος 1987, καθ΄ώς πριν, ως πρώτη αιτία θανάτου είναι ο καρκίνος του μαστού, ενώ, μετά, ο καρκίνος του πνεύμονος. Στα κύρια αίτια του καρκίνου του πνεύμονος συμπεριλαμβάνονται:
[α] το κάπνισμα  [85%]. ο κίνδυνος για καρκίνο μεταξύ των καπνιστών αυξάνεται ανάλογα μετην ένταση και την τη διάρκεια της καπνιστικής συνήθειας. Ακόμη και 40 χρόνια μετά τη διακοπή του, ο κίνδυνος παραμένει υψηλότερος, συγκριτικά με του μη καπνιστές (N Natl ancr Inst 2003, 95:470-78).
[β] παθητικό κάπνισμα [≈25%]
[γ] συγκέντρωση περιπτώσεων μεταξύ συγγενών 1ου βαθμού, με άγνωστη συχνότητα
[δ] έκθεση σε ράδιο, ουράνιο, αμίαντο.
[ε] υποκείμενη (διάχυτη) διάμεση πάθηση, όπως πνευμονοκονίωση, διάμεση πνευμονική ίνωση, αποτιτανώσεις -ουλές, (όπου παρατηρείται επαναλαμβανόμενες φλεγμονώδεις δράσεις με καταστροφή και αναγέννηση ή αυξημένη επιρρέπεια στη νεοπλασία, επαγόμενη από τη χρόνια χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.
Αναγνωρίζονται δύο τύποι βρογχογενούς καρκίνου:1. μικροκυτταρικό καρκίνωμα. 2. μη μικροκυταρικό βρογχογενές καρκίνωμα. [πληροφορίες διαδίκτυο NCCN oncology]
Βιβλιογραφία
1. Boyle P et al. World cancer report. International Agency for Research on Cancer 2008.
2. Cancer Research UK. CancerStats key facts on lung cancer and smoking. CancerStats – Key Facts 2009. Last accessed: Apr 2009.
3.Global Lung Cancer Coalition. Lung cancer facts. Global Lung Cancer Coalition 2009. Last accessed: Apr 2009.
4. Peedell C. Introduction - the cancer problem. Concise Clinical Oncology 2005.
5. Parkin M et al. Global Cancer Statistics. A Cancer Journal for Clinicians 2005;55:81-4.
6. Cancer Research UK. CancerStats key facts on lung cancer and smoking. CancerStats – Key Facts 2009. Last accessed: Apr 2009.
7. Global Lung Cancer Coalition. Lung cancer facts. Global Lung Cancer Coalition 2009. Last accessed: Apr 2009.

ΠΡΩΙΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ. [βλέπε: διάγνωση]. Τα συμπτώματα του καρκίνου του πνεύμονος (βήχας, αιμόπτυση, δύσπνοια και πόνος) οφείλονται στην επέκταση του εντοπισμένου σ΄ένα μεγάλο αεραγωγό ή σε συνάφεια με ενδοθωρακικές δομές, όπως ο υπεζωκός, το περικάρδιο, η καρδιά και τα μεγάλα αγγεία, οι πλευρές, οι σπόνδυλοι, και τα ενδοθωρακικά νεύρα, που αναπτύσσονται στα ποψιμα στάδια της φυσικής εξελίξεως της παθήσεως. Οι ασθενείς που εμφανίζονται με συμπτώματα έχουν πολύ πτωχότερη έκβαση εκείνων που προσέρχονται με μια ασυμπτωματική ακτινολογική ανωμαλία. Το γεγονός αυτό επιβάλλει την αναγνώριση της παθολογικής εκτροπής πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων, αν και ο προσυμπτωματικός ακτινολογικός και κυτταρολογικός έλεγχος δεν συνδέεται με μείωση της εν γένει θνητότητας. Ενώ η χαμηλής εκθέσεως σε ιονίζουσα ακτινοβολία ελικοειδής CT (sCT) είναι, σαφώς, πλέον ευαίσθητη στην αναγνώριση ΠΚ όταν ακόμη ο όγκος είναι σε πολύ μικρό μέγεθος, εμφανίζει ποικιλία μειονεκτημάτων, όπως το κόστος και η κλινική δυσχέρεια, που εγείρεται λόγω της ταυτόχρονης απεικονίσεως μεγάλου αριθμού καλοήθων οζιδίων. Άλλοι προβληματισμοί, κοινοί στην τακτική του προσυμπτωματικού απεικονιστικού ελέγχου είναι η επιλογή του του σε κίνδυνο ευρισκόμενου πληθυσμού που θα ωφεληθούν από τον προσυμπτωματικό έλεγχο και την προσπέλαση ζητημάτων που σχετίζονται με την υπερδιάγνωση και την παρεμβολή ανταγωνιστικών αιτίων θνητότητας (: δηλαδή, αιτίες θανάτου που συνυπάρχουν). αποτελεσματικότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου μέσω CT έχει τεθεί υπό αξιολόγηση,, με δύο μελέτες, την πολυεθνική ELCAP (The International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP)από την οποία συmπεράνθηκε ότι η ετήσια διενέργεια ελικοειδούς CT, μπορεί να αναδείξει ΠΚ, σε ιάσιμο στάδιο,1) (&) και η NCI, με την οποία συγκρίθηκαν η ακτινογραφία θώρακος με την ελικοειδή CT. Η προσέγγιση της διαγνώσεως βασίζεται σε τεχνικές αναλύσεως κινδύνου, (ηλικία, κάπνισμα), τα συμπτώματα προσελεύσεως, τα κλινικά σημεία και τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά. Με τα 'εργαλεία' αυτά, επιτρέπεται μια αρχική εκτίμηση για το εάν ή όχι μια απεικονιστικά διαπιστούμενη βλάβη μπορεί να εμπλέκει έναν κεντρικό βρόγχο που προσεγγίζεται βρογχοσκοπικά. Συμπτώματα, όπως συριγμός, βήχας και αιμόπτυση, σημεία εστιακού συριγμού ή απουσίας αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ή ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με απόφραξη, στένωση, ή εντόπιση σε κεντρικούς αεραγωγούς, που αντιστοιχούν σ΄ένα τμήμα ή λοβό, που αποτελούν ένδειξη για βρογχοσκόπηση και λήψη εκπλυμάτων, ξεσμάτων ή βιοπτικού υλικού για μικροσκοπικές εξετάσεις. Η βρογχοσκόπηση μπορεί να διενεργηθεί με άμεση οπτική, με απεικονισιτκή ενίσχυσημ ή βρογχοσκοπικούς υπέρηχους. Η ανάλυση κινδύνου είναι, επίσης, ένα σημαντικό συστατικό της διαγνωστικής προσεγγίσεως ασυμπτωματικών μικρών περιφερικών οζιδίων, που εντοπίστηκαν στην CT ή την ακτινογραφία θώρακος. Η απόφαση να διενεργηθεί βιοψία παρόμοιων βλάβών επηρεάζεται από από την υπάρχουσα πιθανότητα ότι η βλάβη αυτή μπορεί να είναι κακοήθεια. Προτείνονται διάφοροι αλγόριθμοι, όπως  ο "SPN" με τη βοήθεια του οποίου μπορεί να αποτιμηθούν οι παράγοντες που αφορούν τον ασθενή και τα χαρακτηριστικά της βλάβης. Το PET και η CT μπορεί να επαναλαμβάνεται ανά ορισμένα διαστήματα, προκειμένου να εκτιμήθεί η εανάπτυξη της βλάβης, η σταθερότητά της ή η υποστροφή της, ως μη παρεμαβτικά μέσα που, ενδεχομένως, οδηγήσουν στην απόφαση να διενεργηθεί βιοψία δια λεπτής βελόνης. Λόγω των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, μια ενδεχόμενη αρνητική έκβαση της δια λεπτής βελόνης βιοψίας, σημαίνει ότι απαιτείται περαιτέρω κλινική και ακτινολογική παρακολούθηση. Η εν γένει εφαρμοστικόττηα των μέτρων αυτών υπόκειται σε παράγοντες που έχουν σχέση με την εντόπιση  της βλάβης, την επίπτωση και την υποκείμενη παθολογία του οζιδίου, στην τοπική κοινωνία και τη διαθεσιμότητα απεικονσιτικών και παρεμβατικών τεχνικών. Ένα οζίδιο στο αρισερό κάτω πνευμονικό πεδίο, μπορεί να είναι ένα φυμάτωμα, επί ασθενούς, μη καπνιστού, από χώρα με υψηλό επιπόλασμό της φυματιώσεως, αλλά να είναι αναπτυσσόμενο περιφερικό ΠΚ, επί καπνιστού κι επαγγελματικά εκτεθειμένου.
Ο μη απεικονιστικός, προσυμπτωματικός έλεγχος, με βάση βιολογικούς παράγοντες, πρώιμης ανιχνεύσεως της παθήσεως, είναι γόνιμο έδαφος, για την έρευνα και την ανάπτυξη. Στις σχετικές μεθόδους περιλαμβάνεται η αναγνώριση του DNA του όγκου, κυκλοφορούντων καρκινικών κυττάρων, ο αυτοφθορισμός, η βρογχοσκοπική αναγνώριση της βρογχικής δυσπλασίας (&), και του μη διηθητικού καρκινώματος in situ, η ανάλυση των πτητικών συμπυκνωμάτων της εκπνοής, η ανίχνευση του μεταβληθέντων συστατικών του DNA ή της χρωματίνης, στα κύτταρα των πτυέλων, και η αναγνώριση  ομάδων βιοδεικτών, που στοχεύουν σε επιλεγμένες κυτταρικές ανωμαλίες, στη μελέτη του προφίλ των γονιδίων, ή στους συνδυασμούς των κρίσιμων μεταλλάξεων ή απωλειών λειτουrγικών δράσεων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ. Η μεταστατική συμπεριφορά του ΠΚ είναι συνεπής με τις θεωρίες που σχετίζουν το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου με την τάση του για μεταστάσεις. Σύμφωνα με τις θεωρίες αυτές, η πιθανότητα μεταστάσεων εμφανίζεται πολύ νωρίς, μετά τον 12ο πολλαπλασιασμό των κυττάρων, όταν ο όγκος είνια, ακόμη, μικροσκοπικός αυξανόμενος κατά ~ 40% στο διπλασιασμό 25, και το μέγεθός του είναι Ø ~ 2cm. Οι παρατηρήσεις αυτές είνια συμβατές με τη συχνόττηα, με την οποία οι ασθενείς προσέρχονται και επίσης με τη συχνότητα αποτυχιών της χειρουργικής θεραπείας, για παθήσεις πρώιμου σταδίου, που προφανώς αποκαλύπτουν μη αναγωρισθείσες μετάστασεις. Είναι, επίσης, συμβατές με τη σχέση που παρατηρείται μεταξύ της επιβιώσεως και το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου, και παρέχει μια θεωρητική βάση για τη χρήση του συστήματος σταδιοποίησεως TNM στην κλινική διαχείριση των ασθενών με ΠΚ.
Ο ΠΚ μεθίσταται είτε αιματογενώς, προς εξωθωρακικά όργανα, ή λεμφογενώς, σε ενδοθωρακικούς, περιοχικούς λεμφαδένες. Η επέκταση στους περιοχικούς λεμφαδένες, αποτελεί τη βάση για την κλινική και παθολογοανατομική σταδιοποίηση Ν που καθοδηγεί τη θεραπεία και αποτελεί κρίσιμο προγνωστικό παράγοντα [Σύστημα AJCC-UICC-1997].
Στο τρέχον, διεθνές σύστημα σταδιοποιήσεως για το ΜΜΚΠ, η κλινική σταδιοποίηση βασίζεται στην αξονική τομογραφία ή το PET. Εν τούτοις, επειδή η κλινική σταδιοποίηση 'Ν', είναι ανακριβής σε ~40% των περιπτώσεων, που ελέγχονται με βλαση την CT, και στο 10% των περιπτώσεων που ελέγχονται με PET, η επιβεβαιωση πρέπει να τεθεί με δείγμα μέσω μεσοθωρακοσκοπήσεως, που αποτελεί είναι κατάλληλη ότεπί υπάρξεως απομονωμένου αδένος που αναδεικνύεται με τις απεικονιστικές εξετάσεις αποτελεί το μόνο ικανό μέσο να καθοδηγήσει επαρκώς το σχεδιασμό του θεραπευτικού προγράμματος.
Οι συχνότερες θέσεις αιματογενούς διασποράς από Πκ είναι τα οστά, ο εγκέφαλος, τα επινεφρίδια και το ήπαρ. Λιγότεροι από 1% των ασθενών με εξωθωρακικές μεταστάσεις, επιβιώνουν πέραν του έτους.