Home

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΣΚΗΣΕΩΣ

εισαγωγή        
-- πρωτόκολλα προτυποποιημένης κοπώσεως
         --Δοκιμασίες βαδίσεως
τύποι ανταλλαγής αερίων κατά την άσκηση
 καρδιοπνευμονική κόπωση στις πνευμονοπάθειες
καρδιοπνευμονική κόπωση στις καρδιοπάθειες
καρδιοπνευμονική κόπωση στις πνευμονικές αγγειοπάθειες
καρδιοπνευμονική κόπωση στον έλεγχο της παχυσρακίας
καρδιοπνευμονική κόπωση στην αναιμία
κλινικές εφαρμογές καρδιοπνευμονικής κοπώσεως
αρχές διερευνίσεως των αποτελεσμάτων

=======================================

Kατά τη διενέργεια δοκιμασίας καρδιοπνευμονικής κοπώσεως, μπορούν να αναδειχθούν σειρά κρίσιμων ερωτημάτων, όπως:

[α] Ο ασθενής εμφανίζει συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ασκήσεως, που είναι δύσκολο να ερμηνευτούν, από τα αποτελέσματα των λειτουργικών εξετάσεων ηρεμίας, το υπερηχοκαρδιογράφημα, και την ακτινογραφία θώρακος. Ποιό είναι το αίτιο της δυσανοχής στην άσκηση ή της δύπσνοιας κοπώσεως;

[β] Ο ασθενής πρόκεται να υποβληθεί σε θωρακοτομή ή λαπαρατομή. Ποιός είναι ο μετεγχειρητικός κίνδυνος του ασθενούς;

[γ] Ο ασθενής αιτιάται ανικανότητα να εκτελέσει άσκηση, Ποιό είναι το επίπεδο περιορισμού;

[δ] Ο ασθενής έχει γνωστή διάγνωση μυοκαρδιοπάθειας. Πόσο σοβαρή είναι η καρδιακή ανεπάρκεια και είναι ο ασθενής υποψήφιος γοα μεταμόσχευση;

[ε] Ο ασθενής έχει στοιχεία καρδιακής ανεπάρκειας και πνευμονοπάθειας. Πόσο σημαντικά εμπλέκεται το καθένα στην ανικανότητά του για άσκηση;

[στ] Ο ασθενής πρόκειτια να αρχίσει ένα πρόγραμμα αποκαταστάσεως. Ποιό είναι το κατάλληλο ποσόν ασκήσεως, από το οποίο πρέπει να αρχίσει το πρόγραμμα αποκαταστάσεως;

[ζ] Ο ασθενής έχει πνευμονικό εμφύσημα. Αναμένεται να ωφεληθεί από μια επέμβαση μειώσεως πνευμονικού όγκου;

=========================================

Κατά τη διενέργεια μιας δοκιμασίας καδριοπνευμονικής κοπώσεως
 εγείρονται κρίσμα ερωτήματα, όπως  αυτά που παρατίθενται, ενδεκτικά, παραπάνω. Οι απαντήσεις στα ερωτήματα αυτά θα βοηθήσουν την επιλογή της καταλληλότερης δοκιμασίας, την πιθανότητα να παρουσιαστούν συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ασκήσεως, την ανάγκη να διενεργηθεί  ΑΑΑΑ ή καρδιακές απεικονίσεις κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, και τη δια΄ρκεια και ένταση του προγράμματος ασκήσεως. Συχνά το πρόγραμμα δοκιμασίας κοπώσεως πρέπει να τροποποιηθεί, ώστε να λαμβάνεται υπ όψη το όριο εμφανίσεως συμπτωμάτων προς το μ΄λεγιστο WR του ασθενούς. Έχουν προταθεί προβλεπόμενες τιμέ για ολε τις παραμέτρους από τις δοκιμασίες καρδιοπνευμονικής κοπώσεως συμπεριλαμβανομένης και της peak V̇Ο2, του καρδιακού ρυθμού, της κατά λεπτό αερισμό και του κατωφλίου γαλακτικής οξεώσεως. Ο τύπος και το μέγεθος των αλλοιώσεων από την ΑΑΑΑμπορεί να συγκριθεί με τις φυσιολογικέ απαντήσεις. Όπως συμβαλίνει και με την ερμηνεία των δοκιμασιών λειτουργικού ελέγχου αναπνοής, πρέπει να προϋποτίθεται εκτίμηση της τεχνικής ποιότητας και της προσπάθειας του εξεταζομένου. Οι λόγοι για τους οποίους ο ασθενής θα διακόψει την "από τα συμπτώματα οριζόμενη άσκηση" πρέπει να διερευνηθούν με προσοχή, επειδή συμπτώματα, όπως προκάρδιο άλγος, δύσπνοια, αρθραλγίες ή μυαλγίες ή χωλόττηα, πρέπει να συσχετιστούν με τις παραμέτρους ανταλλαγής αερίων.
Η ερμηνεία των αποτελεσματων της δοκιμασίας καρδιοπνευμονικής κοπώσεως εστιάζει στην εναγνώριση του αιτίου -εάν υπάρχει- τη οριοθετήσεως της ασκήσεως και της αποτιμήσεως των κρίσιμων παραμέτρων παραμέτων με τις αιτιάσεις του ασθενούς. 
 

Η πλειονότητα των παθήσεων και παθολογικών καταστάσεων συνεπάγονται μείωση της φυσικής δραστηριότητας, επειδή προκαλούν εξάντληση των άκρων, πόνο ή δύσπνοια. Η δύσποια είναι συχνότερη επί παθήσεων του καρδιαγγεικού συστήματος. Η δύσπνοια είναι ένα δυσάρεστο, υποκειμενικό αίσθημα, 'προσλήψεως ανεπαρκούς ποσότητας αέρος με την αναπνοή', που μπορεί, εν τούτοις, να 'αντικειμενικοποιηθεί με κατάλληλες δοκιμασίες,  που βασίζονται στο ψυχοφυσικό νόμο του Fechner. Η δύσπνοια μπορεί να αναστείλει σε πολύ σημαντικό βαθμό τη φυσική δραστηριότητα, σε σθενείς με καρδιοπνευμονικά προβλήματα ή σοβαρές αναιμίες. Καθώς δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη δύσπνοια, ο μόνος τρόπος να απαλυνθεί είναι η θεραπεία της υποκείμενης παθήσως που την προκαλεί. Καθώς η δύσπνοια συνδέεται με φυσική δραστηριότητα είναι κρίσιμο να κατανοηθούν οι μέθοδοι και οι τεχνικές, που χρησιμοποιούνται για την αποτίμηση των συμπτωμάτων που προκαλούνται από τη φυσική δραστηριότητα, κατά τη διαδικασία διαγνώσεως ασθενών με καρδιο-πνευμονοπάθειες. Για το σκοπό αυτό, επικεντρώνουμε στην αποτίμηση ορισμένων αντιπροσωπευτικών δεικτών. Οι δοκιμασίες κοπώσεως συνιστούν μια διαδικασία αποτιμήσεως της φυσικής δραστηριότητας.

 Επομένως, οι δοκιμασίες καδιοπνευμονικής κοπώσεως είναι αξιόπιστη τεχνική για τη διάγνωση και την σταδιοποίηση της βαρύτητας μιας παθολογικής εκτροπής και χρησιμεύει, επιπλέον, ως οδηγός για την επιλογή και την αξιολόγηση κατάλληλων φαρμακολογικών και μη φαρμακολογικών μέσων θεραπείας, όπως και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς τους. 

Προκειμένου να αποκητηθεί ένα αποδοτικό συμπέρασμα, η κλινική, καρδιοπνευμονική δοκιμασία δοκιμασία κοπώσεως πρέπει να σταθμιστεί για κάθε άρρωστο χωριστά, ανάλογα με τα χαρακτριστικά της παθήσεώς του και τη βαρύτητά τους. 
  Οι δοκιμασίες κοπώσεως χρησιμοποιούνται από μακρού για την αξιολόγηση των εκπτώσεων της καρδιακής λειτουργίας, αλλά κατά τα τελευταία χρόνια, αναγνωρίζονται, επίσης, ως ανεκτίμητη μέθοδος αποτιμήσεως των διαφόρων (χρόνιων) πνευμονοπαθειών.
  Στο κεφάλαιο αυτό του Θεματολογίου Πνευμονολογίας, παρουσιάζουμε τις καρδιακές και πνευμονικές δοκιμασίες ασκήσεως, τις τεχνικές και τα χρησιμοποιούμενα όργανα, όπως και τις προβλεπόμενες τιμές αναφοράς.
Η μελέτη μας αυτή καταχωρείται στα επόμενα, επιμέρους, λήμματα.

2. διακριτά εξαγώμενα από την καρδιοπνευμονική δοκιμασία ασκήσεως
4. πρότυπα  απαντήσεων από τις δοκιμασίες καρδιακής κοπώσεως
5. Όργανα, μετρήσεις και ποιοτικός έλεγχος στις καρδιοπνευμονικε΄ς δοκιμασίες ασκήσεως
7. Η βάδιση για την εκτίμηση της αναπνευστικής εφεδρείας σε σθενείς με αποφρκτικές πνευμονοπάθειες (&)
8. προβλεπόμενες τιμές σε ενήλικες
 
Η χρήση της κλινικής δοκιμασίας κοπώσεως (ΚΔΚ) σε ασθενείς με πνευμονοπάθειες αυξάνεται ταχέως, ιδίως, επειδή η συμπεριφορά του αναπνευστικού συστήματος στην άσκηση δεν μπορεί να αποτυπωθεί επακριβώς με στατικές δοκιμασίες που διενεργούνται κατά την ανάπαυση. Οι δοκιμασίες λειτουργικού ελέγχου αναπνοής παρέχουν εκτίμηση της λειτουργικής καταστάσεως του αναπνευστικού, ενώ οι κλινικές δοκιμασίες ασκήσεως παρέχουν εκτίμηση της λειτουργικής επάρκειας από κοινού του αναπνευστικού, καρδιαγγειακού, του μεταβολισμού, των περιφερικών μυών και του νευραισθητικού συστήματος. Συνοπτικά, οι ΚΔΚ παρέχουν εκτίμηση της ανικανότητας σε συνθήκες φυσιολογικής καταπονήσεως του οργανισμού. Ο κατά λεπτό αερισμός, κατά την άσκηση,  V̇Ε, συνήθως καθίσταται παθολογικός σχεδόν σε κάθε φύσεως πνευμονοπάθεια. Οι απαντήσεις καά τα πρώιμα στάδια της πνευμονοπάθειεας είναι λιγότερο χαρακτηριστικές και διακυμαίνονται ευρύτερα, με αποτέλεσμα ποικιλία εξαγομένων. Κατά παράδοση, η εκτίμηση του περιορισμού του αερισμού αποτιμάται με τον δείκτη αερισμού, το λόγο, δηλαδή του V̇Ε προς την εκτιμούμενη μεγίστη ικανότητα αερισμού, MBC ( V̇Ε/MBC x100), που, γενικά, αυξάνεται στις πνευμονοπάθειες. Η αύξηση αντανακλά είτε μειωμένη ικανότητα αερισμού, αυξημένες απαιτήσεις σε αερισμό ή κα τα δύο. Σε ασθενείς με πρώιμε ςπνευμονοπάθειες, η ανάλυση της σχέσεως ροής-όγκου σε συνθήκες προτυποποιημένης ασκήσεως μπορεί να αποδώσει ανεκτίμητες πληροφορίες, ως προς τη φύση και την έκταση της υποκείμενης πνευμονοπάθειας και των διαταραχών της μηχανικής του αερισμού, και της συνεισφοράς του στον περιορισμό της ασκήσεως.  

Το αναπνευστικό σύστημα είναι, γενικά, πολύ προσαρμόσιμο κατά τη διάρκεια μεγίστης ασκήσεως. Αναγνωρίζεται ότι οι κυψελιδικές μερικές πιέσεις Ο2 και CO2 και η PaO2 και PaCO2 διατηρούνται περί τα φυσιολογικά όρια ηρεμίας, καθ΄όλη τη διάρκεια της ασκήσεως, παρ΄όλες τις μεγάλες αυξήσεις των μεταβολικών απαιτήσεων των ασκούμενων μυών. Νεαροί, μη αθλούμενοι, μπορεί να επιτύχουν πολύ υψηλές τιμές V̇Ε της τάξεως των 120 L/min, ενώ απαιτούνται μόνο 5-7% της συνολικής προσλήψεως οξυγόνου (V̇Ο2). Το έργο αερισμού και το κόστος οξυγόνου της αναπνοής, κατά τη διάρκεια της ασκήσεως μειώνεται με τη δράση ποικιλίας φυσιολογικών προσαρμογών! [α] Το εν λειτουργία τμήμα του πνεύμονος περιορίζεται, λώστε να μειωθεί το ελαστικό φορτίο των εισπνευστικών μυών, [β] το έργο συνοχής μειώνεται κατά τη διάρκεια υψηλών αναπνευστικών ροών μέσω διαστολής των ενδο- και εξωθωρακικών αεαργωγών, [γ] ο V̇Ε διατηρείται πλησίον του κυψελιδικού αερισμού επειδή η ενίσχυση της σχέσεως αερισμού/αιματώσεως κατά τη διάρκεια της ασκήσεως μειώνει τον φυσιολογικό νεκρό χώρο.  
 

κλινικές εφαρμογές των δοκιμασιών καρδιοπνευμονικής κοπώσεως

Oι καρδιοπνευμονικές δοκιμασίες κοπώσεως

Οι καριοπνευμονικές δοκιμασίες κοπώσεως βρίσκουν ευρύτατε εφαρμογές που εκτείνονται από τον καθορισμό της αιτιολογίας της ανεξήγητης δύσπνοιας, ή της δυσανοχής στην άσκηση, μέχρι την ακριβή εκτίμηση της αεροβικής ικανότητας σε υψηλών απαιτήσεων αθλητές αλλά απανοτύν και σε πληθώρα ιατρικών προβλημάτων, 

χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Στη χρόνια μυοκαρδιοπάθεια, η λειτορυγική κατάσταση τουν ασθενούς συγκρίνεται με την peak V̇Ο2  και το κατώφλι της γαλακτικής οξεώσεως. Οι ασθενείς με peak V̇Ο2  <10-15 mL/min/kg  εμφανίζουν σοβαρό περιορισμό, ενώ εκείνοι με < 10 mL/min/kg, πολύ σοβαρό.  Οι ασθενείς με NYHA:τάξη ΙΙΙ έχουν κατά μέσο όρο  17 3 mL/min/kg, σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας μελέτης. Από τους ασθενείς που αναφέρονται για δυνητική μεταμόσχευση καρδιάς, η peak V̇Ο2  > 14 mL/min/kg είχαν 2 χρόνια επιβίωση ενώ εκείνοι με peak V̇Ο2 < 14 mL/min/kg, είχαν πτωψή πρόγνωση. Τι ελύρημα αυτό οδηγήσεω στην ενσωμάτωση της peak V̇Ο2ως σημαντικού καθοριστή για την επιλογή των ασθενών με καρδιομυοπάθειεα προς μεταμόσχευση. Μια υψηλή κλίση V̇E πρός V̇CO2  συνδυάζεται με υψηλή πρώιμη θνητότητα, ενώ η τιμή <11 mL/min/kg του κατωφλίου γαλακτικής οξεώσεως συνδυάζεται με χειρότερη πρόγνωση, καιο συνδυασμός των μεταβλητών αυτών με την peak V̇Ο2 έχει χρησιμοποιηθεί για την πρόγνωση της επιβιώσεως και της απαντήσεως στη θεραπεία.

προεγχειρητική εκτίμηση. Ο παραλληλισμός της εντάσεως μεταξύ της χειρορυγική επεμβάσεως και της ασκήσεως είναι εντυπωσιακός, καθώς και οι δύο καταστάσεις απαιτούν αύξηση της ροής αίματος, του αερισμού, και της αποδόσεως οξυγόνου στους ιστούς. Σε ασθενείς με περιορισμένη καρδιοπνευμονική λειτουργία, οι δοκιμασίες κοπώσεως είναι ένας αντικειμενικός τρόπος  να εκτιμηθεί η αντοχή στην χειρουργική καταπόνηση. Σε ασθενείς που πρόκειται να υποστούν πνευμονεκτομή, η υψηλότερη, προεγχειρητική peak V̇Ο2 συνοδεύεται από μικρότερη μετεγχειρητική νοσηρότητα (:επιπλοκές) και θνητότητα. Ειδικότερα, εκείνοι με peak V̇Ο2 >15–20 mL/min/kg εμφανίζουν περιορισμένες επιπλοκές, ενώ εκείνοι με 15–20 mL/min/kg< 10 mL/min/kg θεωρούντι ότι τελούν υπό υψηλότερο κίνδυνο. Έχουν δημοσιευτεί παρόμοια αποτελέσματα για εκελεκτικές λαπαροτομές. Μρικοί έχουν αναγνωρίσει ότι ο συνδυασμός  peak V̇Ο2  και η V'O2  στο καώφλι της γαλακτικής οξεώσεως έχουν καλύτερη προγνωστική αξία απ΄ό,τι έχει κάθε μέτρηση χωριστά.

Οι καρδιοπνευμονικές δοκιμασίες κοπώσεως φαίνονται αξιόπιστες στην ταυτοποίηση ατόμων που μπορούν να ανεχθούν επεμβάσεις όταν, με άλλες εξετάσεις, θεωρούνται ανεγχείρητοι. Επομένως, άτομα με οριακές τιμές από τον λειτουργικό έλεγχο αναπνοής, που προγραμματίζονται για πνευμονεκτομή πρέπει να υφίστανται δοκιμασία κοπώσεως. Η τιμή  της peak V̇Ο2   είναι καθοριστικής σημασίαςκαθό τι εάν είναι χαμηλή, ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι μεγάλος και αντίστροφα. 

πνευμονική αποκατάσταση. Στους ασθενείς με ΧΑΠ, η ικανότητα στην άσκηση αποελεί, βως γνωστόν, συντελεστή στη διαμόρφωση συστημα΄των αξιολογήσεως. Η  peak V̇Ο2 είναι ένας ανεξάρτητος παράγων της εκβάσεως ενός προγράμματος αποκαταστάσεως, ακόμη και έναντι των σπιρομετρικών τιμών και της ηλικίας.  Η ικανόττηα στην άσκηση εξαρτάται από κοινού, τις πνευμονικές και καρδιοαγγειακές εφεδρείες, όπως και από τη διατροφική και λειτορυγική κατάσταση των σκελετικών μυών, στους ασθενείς αυτούς. Η μείωση της ικανότητας στην άσκηση που ταυτοποιήθηκε σε μια ομάδα ασθενών με πνευμονικό εμφύσημα, βελτιώιθηκε μετά από επεμβάσεις μειώσεως πνευμονικού όγκου. 

Οι δοκιμασίες καρδιοπνευμονικής κοπώσεως μπορεί να χρησιμοποιούνται για την αποτίμηση των απτελεσμάτων εκ της εφαρμογής ενός προγράμματος αποκαταστάσεως, και δικαιολογεί την "συνταγογράφηση ασκήσεων", κάτω από όρους ασφάλειας, ενώ ταυτοποιούν τα συνυπάρχοντα καρδιαγγειακά προβλήματα που θα μπορούσαν να εμπλακούν δυσμενώς στην απόδοση του προγράμματος αποκαταστάσεως.  

εκτίμηση διαταραχής. Οι δοκιμσίες καρδιοπνευμονικής κοπώσεως είναι θεμελιώδους σημασίας για τηνα αποτίμηση μιας παθολογικής διαταραχής. Η τιμή της V̇E που απαιτείται για να πραγματοποιηθεί ένας δεδομένο έργο ασκήσεως συνήθως προβλέπεται μόνο κατά προσέγγιση, με τη βοήθεια στατικών εξετάσεων, κατά την ανάπαυση.Ετσι, ακόμη κια ένα η σπιρομέτρηση και οι πνευμονικοί όγκοι είναι παθολογικοί, το ποσόν της ανικανότητας είναι δύσκολο να υπολογιστεί. Παρομοίως, εάν οι τιμές από τον λειτουργικό έλεγχο αναπνοής είναι φυσιολογικές η δοκιμασία κοπώσεως μπορεί να αποκαλύψει προβλήματα που να υποστηρίζουν ένα αίτημα ανικανότητας για ιατρονομικούς λόγους. Επιπλεόν, οι δοκιμασίες; καρδιοπνευμονικής κοπώσεως μπορεί να αποβούν χρήσιμες στην αναγώριση προβλημάτων, προερχομένων από περισσότερα συστήματα, και έτσι, συνιστάται η μέτρηση της peak V̇Ο2 για τον καθορισμό της διαταραχής όταν οι εκε=ξετάσεις ηρεμίας δεν οδηγούν σε ασφαλή συμποεράσματα.

  

βιβλιογραφία

1. American Medical Association: Guides to the evaluation of permanent impairment, 5th ed. Cocchiarella L, Andersson GBJ, eds. Chicago: American Medical Association; 2001.
2. American Thoracic Society; American College of Chest Physicians: ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:211–277.
3. Arena R, Myers J, Abella J, Peberdy MA: Influence of heart failure etiology on the prognostic value of peak oxygen consumption and minute ventilation/carbon dioxide production slope. Chest 2005; 128:2812–2817.
4. Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM; American College of Chest Physicians: The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003; 123(1 Suppl): 105S–114S.
5. Berry MJ, Adair NE, Rejeski WJ: Use of peak oxygen consumption in predicting physical function and quality of life in COPD patients. Chest
2006; 129:1516–1522.
6. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al: The body-mass index, airflow
obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005–1012.
7. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al: Principles of Exercise Testing and Interpretation, 4th ed., Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2005.
8. Yasunobu Y, Oudiz RJ, Sun XG, et al: End-tidal PCO2 abnormality and exercise limitation in patients with primary pulmonary hypertension. Chest 2005; 127:1637–1646.