Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα |Εισαγωγή|Ηωσινόφιλο |πνευμονική ηωσινοφιλία|πνευμονική ηωσινοφιλία, οφειλόμενη σε ειδικά αίτια | Ηωσινοφιλία με νεκρωτική αγγειΐτιδα|-τροπική πνευμονική ηωσινοφιλία | ηωσινοφιλική πνευμονία| -οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία| -ιδιοπαθής πνευμονική ηωσινοφιλία| -χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία  |ηωσινοφιλικό κοκκίωμα |τροπική πνευμονική ηωσινοφιλία|αλλεργική αγγειΐτις και κοκκιωμάτωση (σύνδρομο Chaurg-Strauss) | αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση| ιδιοπαθές υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο|σύνδρομο ηωσινοφιλίας-μυαλγίας |σύνδρομο τοξικού ελαίου |συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία |παθογένεια|συμπεράσματα| | | | | | | | | | |
εισαγωγή
Οι ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες είναι μια ομάδα, διακριτών, μεταξύ τους παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος, που χαρακτηρίζοναται από διήθηση των αεραγωγών ή του πνευμονικού παρεγχύματος από ηωσινόφιλα, με ή χωρίς εξωπνευμονικές επινεμήσεις. Μερικές ηωσινοφιλικές παθήσεις οφείλονται σε ειδική αιτιολογία ή εκθέσεις (παράσιτα, μύκητες, μυκοβακτηριδιακές λοιμώξεις, αιματολογικές ή κακοήθειες ή κακοήθειες συμπαγών οργάνωννοσήματα του συνδετικού ιστού, φάρμακα, περιβαλλοντικές εκθέσεις),  ενώ για άλλες δεν αναγνωρίζονται ειδικοι αιτιολογικοί παράγοντες. Τα ηωσινόφιλα είναι πρoφλεγμονώδη και μπορεί να προκαλέσουν ιστική βλάβη αλλά μπορεί, επίσης, να είναι και προστατευτικά, εκριζώνοντας λοιμώξεις από παράσιτα, και ειδικές λοιμώξεις. Ανεξάρτητα, από την αιτία, τα κλινικά, παθογενετικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά των ηωσινοφιλικών συνδρόμων αλληλοεπικαλύπτονται σε μεγάλο βαθμό.
Στην ενότητα αυτή του θεματολογίου Πνευμονολογίας, καταχωρούντσι τα κλινικά χαρακτηριστικά και η διαχείριση ηωσινοφιλικών συνδρόμων (βλέπε: περιεχόμενα).
Οι ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες, αρχικά, ομαδοποιούντο υπό τον τίτλο 'σύνδρομο PIE (: pulmonary infiltrates wirth (blood) eosinophilia). Αργότερα, όμως, αναγνωρίσθηκαν ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες χωρίς ηωσινοφιλία αίματος.
παθογένεια
Τα ηωσινόφιλα προέρχονται από αρχέγονα κύτταρα του μυελού, μέσω της δράσεως τριών κυτοκινών του αιμοποιητικού ιστού του παράγοντα που διεγείρει την ομάδα των κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων (granulocyte-macrophage colony-stimulat- ing factor, GM-CSF), της ινερλευκίνης 3 και 5. Τα Τ-επικουρικά λεμφοκύτταρα (Th2) ενορχηστρώνουν την αύξηση των ηωσινοφίλων  (όπως και άλλων δαστικών κυττάρων) απλευθεερώνοντας κυτοκίνες,, όπως η IL-4, -5, και -13. Η IL-4, χρειάζςςται προκςειμένου να μετατραπεί η IgG σε IgE, Η IL-5,  από κοινού με την IL-3 και τον GM-CSF ρυθμίζουν τον πολλαπλασιασμό των ηωσινοφίλων. Κατά ακολουθία της ενεργοποιήσεως μέσω της IgE, τα σιτευτικά κύτταρα μπορεί να προάξουν την ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεαγωγών παράγοντας, προφλεγμονώδεις κυτοκίνες. Σε διάφορους τύπους ηωσινοφιλικής πνευμονίας αναγνωρίζονται οι παρακάτω βιοδραστικές ουσίες, με μεγάλη σημασία στην παθογένεια των παθήσεων αυτών.
αύξηση των συγκενγτρώσεων της IgE
ενεργοποίηση των CD4 Τ λεμφοκυττάρωνλεμφοκίνες της σειράς CC, όπως εοταξίνες, χημοελκυστική πρωτεΐνη-1 των μονοπυρήνων (MCP-1), χημοκίνη ρυθμίζουσα των θύμο και την ενενεργοποίηση (TARC) και CCR4
Th2 κιτοκίνες, π.χ., IL-5, -13 και -10
και παράγων που επάγει την ινγερερόνη-γ
Η απελευθέρωση των περιεχομένων των ηωσινοφιλικών κοκκίων όπως,
η μείζων βασική πρωτεΐνη,
η ηωσινοφιλική κατιονική πρωτεΐνη,
οι ηωσινοφιλικές νευροτοξίνες,
οι αντιδρώσες ρίζες οξυγόνου και,
οι προφλεγμονώδεις κυτοκίνες,
μπορεί, όλα, να προκαλέσουν ιστική βλάβη. Η ζωή των ιστικών ηωσινοφίλων παρατείνεται από τις iL-3, -5 ή τον GM-CSF που ανασγτέλλουν την απόπτωση. Επιπλέον, τα ιστικά ηωσινόφιλα, ρυθμίζουν την επιβίωσή τους μέσω αυτοκρινών οδών.
πνευμονική ηωσινοφιλία, οφειλόμενη σε ειδικά αίτια 
  Η ηωσινοφιλική πνευμονία μπορεί να είναι απότοκη λοιμώξεως, (συνήθως ελμινθική), φαρμάκων, χημειοθεραπείας, ή ακτινοθεραπείας, ή να εμφανίζεται σγα πλαίσια αλλεργίας, ατοπίας, άσθματος, παθήσεων του συνδετικού ιστού, ή κακοήθειας.
πνευμονική ηωσινοφιλία, οφειλόμενη σε παρασιτικές λοιμώξεις
Οι ελμινθικές λοιμώξεις είναι το συχνότερο αίτιο πνευμονικης και αιματικής ηωσινοφιλίας. Η τροπική πνευμονική ηωσινοφιλία, ΤΠΗ,  είναι μια αντίδραση υπερευαισθησίας που προκαλείται από τη φιλάρια (Wuchereria bancrofti or Brugia malayi), που ενδημούν στην Ινδία, Αφρική, Νότια Αμερική, και Νοτιοανατολική Ασία. Με την αύξηση του τουρισμού και της μεταναστεύσεως, η ΤΠΗ μπορεί να εντοπιστί, σε Ιδρύματα Φροντίδας Υγείας, ακόμη και μη ενδημικών χωρών. Στις περιπτώσεις αυτές, απειλείται η εσφαλμένη διάγνωση άσθματος. Στα εργαστηριακά ευρήματα συμπριλαμβάνονται οι υψηλές συγκενtρώσεις IgE, ηωσινοφιλία αίματος και BAL, H μικροφιλάρια μπορεί να εντοπιστείσ τους πνεύμονες, στο ήπαρ, στους λεμφαδένες, των προσβεβλημένων ατόμων. Η θεραπεία με διαιθυλκαρβαμαζίνη (6-12 mg /kg//gr/H) σε 3 διηρημένες δόσεις αποβαίνει άκρως θεραπευτική. Η μη θεραπευθείσα ΤΠΗ μπορεί να οδηγήσει σε προοδεςυτική πνευμονική ίνωση και αναπνευστική ανεπάρκεια. Άλλες, λιγότερο συχνές, πνευμονικές παρασιτώσεις που μπορεί να εκδηλώνονται με ηωσινοφιλία είναι οι οφειλομενες σε Schistosoma, Trichinella spiralis, Paragonimus westermani, Echinococcus granulosus, Dirofilaria immitis, Clonarichis sinensis και Opisthorchis. Αν και οι παρασιτώσεις είναι σπάνιες, εντούτοις, τα Strongyloides, Ascaris, Toxocara και το Ancylostoma δεν αποκλείεται να εμπαλκεί σε ηωσινοφιλικέ ςπνευμονοπάθειες.
Ο όρος  ηωινοφιλικές πνευμονοπάθειες περιγράφει μια ομάδα παθολογικών καταστάσεων που χαρακτηρίζεται από μεγάλη συγκέντρωη ηωσινοφίλων στο πνευμονικό διάμεσο χώρο και τους αεροχώρους (49, 50). Συνήθως συνυπάρχει ηωσινοφιλία του περιφελικού αίματος Στα διαγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνονται [ι] ακτινογραφικά ή ευρήματα από τη CT πνευμονοπαθειεας σε συνδυασμό με περιφερική ηωσινοφιλία, [ιι] η βιοψία επιβεβαιώνει την ιστική ηωσινοφιλία και [ιιι]  αυξημένος αριθμός ηωσινοφίλων στο BAL (49). Η παθολογική κατάσταση διακρίνεται σε δύο μορφές, α. στις αγνώσους αιτιολογίας και , β. στις γνωστής αιτιολογίας.
ιδιοπαθής ηωσινοφιλική πνευμονοπάθεια
βλέπε πίνακα  Στις κοινές ηωσινοφιλικές πνευμονοπάθειες περιλαμβάνονται η απλή πνευμονική ηωσινοφιλία, η οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία, η χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, το υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο, και το σύνδρομο Churg Stauss (: αλλεργική αγγειΐτις και κοκκιωμάτωση (σύνδρομο Chaurg-Strauss). Οι καταστάσεις αυτέςπεριλαμβάνονται σ΄ένα φάσμα παθήσεων με ήπια έως πολύ σοβαρά συμπτώματα, και εστιακά ως διάχυτα ακτινογραφικά ευρήματα. Τα ιδιοπαθή νοσήματα του συνδετικού ιστού μπορεί, επίσης, να συνδυάζονται με ηωσινοφιλία περιφερικού αίματος ή ιστική ηωσινοφιλία. Στα νοσήματα αυτά περιλαμβάνονται η κοκκιωμάτωση Wegener, η ρευματοειδής πνευμονοπάθεια και η πολυαρτηρίτις.
απλή ηωσινοφιλική πνευμονία. είναι γνωστή και ως Σύνδρομο Loeffler.
Χαρακτηρίζεται από ηωσινοφιλία αίματος, και εστιακές περιοχές πυκνώσεως, συνήθως παραοδικές, που φαίνονται στην απλή ακτινογραφία θώρακος.  Παρ΄όλο ότι παρόμοιες εικλόνες μπορεί να είναι απότοκες προσβολών από παράσιτα και αντιδράσεις στα φάρμακα, συνήθως ο όρος επιφυλάσσεται για περιπτώσεις άγνωσατης αιτιολογίας. Περίπου το 1/3 των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθείς. Οι ασθενείς, τυπικά, αναφέρουν δύσπνοια και βήχα (50). Ιστοπαθολογικά, αναγνωρίζονται συναθροίσεις ηωσινοφίλων και ιστιιοκυττάρων. Οι ακτινολογικές εκδηλώσεις είναι χαρακτηριστικές και απαρτίζονται από παροδικές και μεταναστευτικές περιοχές πυκνώσεως, οι οποείς -τυπικά- εξαφανίζονται αυτόματα, σε διάστημα ~ ενός μηνός. Οι εικόνες αυτές είνια μη τμηματικές μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλές, και συνήθως έχουν ασαφως αφοριζόμενα όρια (49, 50). Στην απλή ακτινογραφία και την HRCT οι περιοχές πυκνώσεως έχουν μια κατά προτίμηση περιφερική εντόπιση ενώ, στην HRCT αναγνωρίζονται εικόνες θαμβής υάλου, και εστιακές περιοχές πυκνώσεως ή μεγάλες οζιδιακές σκιάσεις, με  halo sign.
.χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, ΧΗΠ.  Η χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία είναι ιδιοπαθής κατάσταση που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη πλήρωση κυψελίδων από ένα μίγμα φλεγμονώδες εξίδρωμα που απαρτίζεται, κυρίως, από ηωσινόφιλα. Η χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία χαρακτηρίζεται από:
ι. πύκνωση των περιφερικών αεροχώρων, ορατή στις υποπλεύριες περιοχές, συνήθως εμβαλωματικής κατανομής,
ιι. εμβαλωματικές ή περιφερικές εικόνες θαμβής υάλου,
ιιι. και γραμμοειδείς σκιάσεις που συνήθως φαίνονται κατά τη διάρκεια της λύσεως και,
iv. οι προαναφερόμενες βλάβες εντοπίζοντια, κατά προτίμηση στις κορυφές των πνευμόνων.
Συνήθως αναγνωρίζεται, επίσης, παρόμοια διάμεση διήθηση. Η ΧΗΠ συνήθως συνοδεύεται με αυξημένο αριθμό ηωσινοφίλων στο περιφερικό αίμα. Κλινικώς, οι ασθενείς προσέρχονται με πυρετό, βληχα, απώλεια βάρους, κακουχία, και δύσπνοια. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι σοβαρά και διαρκούν πέραν του τριμήνου. Η απειλητική για τη ζωή εξέλιξη, δεν αποκλείεται, αλλά είναι ιδιαίτερα σπάνια (54, 55, 56, 57, 58).
Από ακτινολογικής απόψεως, η ΧΗΠ αναγνωρίζεται από τη διάχυτη, περιφερική ομοιογενή πύκνωση των αεροχώρων, το φωτογραφικό αντίθετου του πνευμονικού οιδήματος (54). Το ακτινογραφικό αυτό πρότυπο μπορεί να παραμείνει αμετάβλητο επί εβδομάδες ή μήνες, εκτός και εάν χορηγηθεί θεραπεία με κορτικοειδή. Η χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία ανταποκρίνεται ευχερώς στη θεραπεία με με στεροειδή. Ο συνδυασμός περιφερικής ηωσινοφιλίας, περιφερικής πυκνώσεως ορατής στην ακτινογραφία, και ευχερούς ανταποκρίσεως στα στεροειδή είναι, συχνά, ικανά να αποτρέψουν την διενέργεια βιοψίας για τεκμηρίωση της διαγνώσεως (50, 54, 57).$$Η τυπική μορφή της ΧΗΠ αναγνωρίζεται μόνο στο 50% των ασθενών με την πάθηση, ώστε η διάγνωση μπορεί να είναι δυσχερής, επί ασθενών με χαμηλή ηωσινοφιλία αίματος ή επί ασθενών στους οποίους η περιφερική εντόπιση των ακτινολογικών ευρημάτων δεν είναι προφανής (50, 57).
οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία
Η οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία, ΟΗΠ, είναι οξεία εμπύρετη κατάσταση που σύντομα εμπλουτίζεται με σημαντική δύσπνοια, υποξαιμία και αναπνευστική ανεπάρκεια (49, 65). Η διάγνωση βασίζεται στα κλινικά ευρήματα της οξείας αναπνευσιτκής ανεπάρκειας, και την παρουσία του αυξημένου αριθμού ηωσινοφίλων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (65). Τα ακτινολογικά ευρήματα είναι παρόμοι, όπως επί πνευμονικού οιδήματος (49, 66). Στα πρωιμότερα ακτινολογικά ευρήματα συγκαταλέγονται οι δικτυώδεις σκιάσεις, συχνά με γραμμές Kerley B. Η εικόνα εξελίσσετι εντός μερικών ωρών ή ημερών και εμφανίζονται αμφοτερόπλευρες διάμεσες διηθλησεις και πύκνωση αεροχώρων, που προσβάλλουν, κυρίως, τις κάτω πνευμονικές ζώνες (49). Στις περισσότερες των περιπτώσεων αναγνωρίζεται επίσης μικρές πλευριτικές συλλογές. Η ακτινολογική εικόνα της ΟΗΠ έχει περιγραφεί σε περιορισμένο αριθμών περιπτώσεων, και περιγράφονται αμφοτερόπλευρες περιοχές με εικόνες θμαβής υάλου, λεία πάχυνση των μεσολοβιδίων διαφραγμάτων,καθώς και, σπανιότερα, περιοχές πυκνώσεως αεροχώρων. (51, 67, 68). 
υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο
Το υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο (ΥΗΣ)  (εικόνα 5) είναι κατάσταση, κατά την οποία αναγνωρίζεται επίμονη ηωσινοφιλία που διαρκεί πάνω από 6 μήνες, που συνοδεύεται από πολυοργανική διήθηση από ώριμα ηωσινόφιλα (49, 50, 69). Στα συμπτώματα συμπεριλαμβάνονται βήχας, δύσπνοια, και συρρίτττοντες. Η υποκείμενη αιτιολογία δεν αναγνωρίζεται, πάντα, αλλά τα κύρια αίτια νοσηρότητας και θνητότητας του συνδρόμου είναι η επινέμηση της καρδιάς και του νευρικού συστήματος (69), ενώ πνευμονική και υπεζωκοτική επινέμηση παρατηρείται σε ποσοστό ~40% των περιπτώσεων (65). Η ακτινολογικές εκδηλώσεις δεν είναι ειδικές και συνίστανται από παροδικές πυκνώσεις (69). Η καρδιακή επινένμηση μπορεί να οδηγεήσει σε καρδιομεγαλία, πνευμονικό οίδημα, και πλευριτική συλλογή (70). η πρόγνωση είναι επιφυλακτική.
Συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία
Η ΒΟΟΡ είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται παθολογοανατομικά από την παρουσία πολυποειδών κοκκιωμάτων εντός του αυλού των βρογχιολίων και των κυψελωτών σάκκων και παρουσία οργανούμενης πνευμονίας που αποτελείται κυρίως από μονοπύρηνα κύτταρα και αφρώδη μακροφάγα στον παρακείμενο πνεύμονα. Οι περισσότερες των περιπτώσεων είναι ιδιοπαθείς, αλλά παρόμοιες με την ΒΟΟΡ εικόνες μπορεί να αναγνωρισθούν επί ασθενών με πνευμονικές λοιμώξεις, αντιδράσεις σε φάρμακα, κολλαγονώσεις, κοκκιωμάτωση Wegener, όπως και μετά από εισπνοή τοξικών καπνών.
Ο ασθενής με ΒΟΟΡ συνήθως αναφέρει μακροπερίοδο ιστορικό μη παραγωγικού βήχα (63, 92, 95, 96), με χαμηλό πυρετό, κακουχία, και δύσπνοια. Από τη σπιρομέτρηση αναδεικνύονται περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού. Κλινικά και εργαστηριακά, τα ευρήματα αυτά μοιάζουν με ιδιοπαθή διάμεση πνευμονία, παρ΄όλο ότι η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι, γενικά,  βραχύτερη, τα συστηματικά συμπτώματα είναι και η πληκροδακτυλκία, σπανιότερη. Οι ασθενείς απαντάνε καλά σε θεραπεία με κορτικοειδή.
Τα χαρακτηριστικά ευρήματα από την HRCT είναι: εμβαλωματικές περιοχές πυκνώσεως αεροχώρων, μη τμηματικές ετερρόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες  (63, 92, 95, 96). Ακόμη, ανώμαλες δικτυώδεις σκιάσεις μπορεί να είναι ορατές αλλά σπάνια αποτελούν το βασικό εύρημα. ΠΑρ΄όλο ότι τα ακτινολογικά ευρήματα της BOOP δεν είναι ειδικά, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η παρουσία των περιοχών πυκνώσεως αεροχώρων και η σπανιότητα ή η απουσία δικτυψδών σκιάσεων επιτρέπουν μια ευχερή διάκριση της ΒΟΟΡ από την ιδιοπαθή διάμεση πνευμονία.

πνευμονική ηωσινοφιλία

Εικόνα 1. Χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, με εικόνηα υποπλεύρια πύκνωση αεριοχώρων.
Εικόνα 2. Ηωσινοφιλική πνευμονία με εστιακές περιοχές πυκνώσεως και εικόνες θαμβής υάλου, όπως σε ασθενείς με συγκλειστική βρογχιολίτιδα-οργανούμενη πνευμονία. Η περιφερική εντόπιση των ευρημάτων είναι τυπικ. Υπάρχει αροβρογχόγραμμα
Εικόνα 3. χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία. Είναι ευδιάκριτη η περιφερική κατανομή της ομοιογενούς πυκνώσεως αεροχώρων, στις βάσεις των πνευμόνων.
εικόνα 4. χρόνια ηωσινοπφιλική πνευμονία. Αναγνωρίζονται εικόνες θαμβής υάλου, πύκνωση αεροχώρων και δικτυώσεις σκιάσεις.
εικόνα 5. υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο, δεξιά και αριστερά αναγνωρίζονται μικροί όζοι που περιβάλλοντια από άλω και ενίσχυση θαμβής υάλου
εικόνα 6. συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία και κρυπτοεγενής οργνούμενη οργανούμενη πνευμονία. πύκνωση αεραγωγών στην περιφέρεια των μέσων πνευμονικών πεδίων (61)
εικόνα 7. συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία/κρυπτογενής διάμεση πνευμονία. Αναγνωρίζονται αμφοτερόπλευρες εικόνες θαμβής υάλου και πύκνωση αεροχώρων ιδιαίτερα στις υπολεύριες περιοχές.
εικόνα 8. συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία/κρυπτογενής διάμεση πνευμονία. Εκτεταμένη αμφοτερόπλευρη διάχυτη εικόνα θαμβής υάλου, η οποία σέβεται τις υποπλεύριες περιοχές.
εικόνα 9. συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία/κρυπτογενής διάμεση πνευμονία. Αμφοτερόπλευρες περιοχές πυκνώσεως αεραγωγών η πύκνωση ευρίσκεται κατά προτίμηση στις περιβρογχικές περιοχές (βέλη). Αναγνωρίζεται διάταση των βρόγχων.
εικόνα 10. συγκλειστική βρογχιολίτις-οργανούμενη πνευμονία/κρυπτογενής διάμεση πνευμονία. Αναγνωρίζονται εικόνες θαμβής υάλου, πάχυνση των βρογχικών τοιχωμάτων, και μιρά οζίδια. πολλά από τα οζίδια είναι κεντροβοτρυδιακά.
εικόνα 11.Οζώδεις περιοχές συγκλειστικής βρογχιολίτιδας -οργανούμενης πνευμονίας/κρυπτογενούς διάμεσης πνευμονίας. Αναγνωρίζονται ασαφώς αφοριζόμενες περιοχές θαμβής υάλου, με κεντροβοτρυδιακή εντόπιση.
εικόνα 12.Οζώδεις περιοχές συγκλειστικής βρογχιολίτιδας -οργανούμενης πνευμονίας/κρυπτογενούς διάμεσης πνευμονίας. Ανώμαλες οζώδεις περιοχές περιβρογχικής εντοπίσεως