Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Στις 8/3/21-8, πραγματοποιήθηκε στο Παρίσι μια συνάντγηση μεταξύ ειδικών, που υποστηρίχθηκε από την ESMO (:  European Society for Medical Oncology). O στόχος ήταν να μελετηθεί η εντός του συμπαγούς όγκου ανοσοδιεγερτικών παραγόντων με σκοπό τρην εναρμόνιση των όρων και των μεθοδολογιών που χρησιμοποιούνται για την περιγραφή των αζποτελεσμάτων  των κλινικών δοκιμών επί θεμάτων ανοσοθεραπείας των ανθρώπινων συμπαγών όγκων. Σκοπός ήταν να συνταχθεί ένα κείμενο αναφοράς με παρεναίσεις προς τους κλινικούς ερεευνητές τις φαρμακοβιομηχανίες τις επιτροπές βιοηθικής, τις ομάδες ανσκοπήσεων, και των ρυθμιστικών αρχών και να υποστηρίξπουν επίταση του αριθμού και της ποιότηταςε των ενδοκαρκινικών εγχύσεων στο μέλλον. Δόθηκε έμφαση όχι μόνο στην διατύπωση επακριβών ορισμών, προς οικοδόμηση συναντίληψης μεταξύ των ερευνητών, αλλά και εί της σημασίας των σειριακών βιοψιών ως οδηγών για την έρευνα σε επίπεδο μετφράσεως (ως στάδιο κυτταρικού πολαπλασιασμού) και της ανάγκης διευκρινίσεως του τρόπου συλλογής και παρουσιάσεως των δεδομένων.  Έτσι, συντάχθηκε ένας κατάλογος ορισμών, όπως περιγράφεται παρακάτω, για να συμβάλει στην τυποποίηση της ορολογίας που χρησιμοποιείται και να διευκολύνει την καλύτερη κατανόηση μεταξύ αυτών που εμπλέκονται σε αυτόν τον τομέα της κλινικής έρευνας.  
 

• HIT-IT : ενδοκαρκινική ανοσοθεραπεία στον άνθρωπο.

• Προσαρμοσμένη ανοσολογική απόκριση: μια ανοσοαπόκριση που περιλαμβάνει αντιγονοειδικά Τ κύτταρα [συμπεριλαμβανομένων ρυθμιστικών Τ κυττάρων (Tregs)] και Β κυττάρων με χαρακτηριστικά μνήμης.

• Έμφυτη ανοσοαπόκριση: Μία στερεοτυπική ανοσοαπόκριση από έμφυτα ανοσοκύτταρα τόσο μυελοειδούς προέλευσης (όπως κοκκιοκύτταρα, ηωσινόφιλα, ουδετερόφιλα ή μονοκύτταρα / μακροφάγα) όσο και από την λεμφοειδή σειρά [γ-δέλτα Τ κύτταρα, φυσικά φονικά κύτταρα (ΝΚ) ]. Στο πλαίσιο των συμπαγών όγκων, αυτά αντιπροσωπεύονται κυρίως από τα μυελοειδή κύτταρα (υπάρχουν λίγα ΝΚ κύτταρα στην πλειονότητα των συμπαγών όγκων).

• Η ανοσοκαταστολή κατά
  όγκων περιλαμβάνει ανοσοανταπόκριση de novo, δηλ. τη δημιουργία μίας νέας, αντιγονοειδούς, προσαρμοστικής ανοσοαπόκρισης (μέσω Β ή Τ κυττάρων ή και των δύο).

• Η ενίσχυση του ανοσοποιητικού κατά του όγκου περιλαμβάνει την ενίσχυση μιας προϋπάρχουσας ανοσοαπόκρισης έναντι του όγκου. Αυτή η ορολογία μπορεί να αναφέρεται σε (i) την επίδραση ανάκλησης ενός πρόσφατου συμβάντος ανοσοκαταστολής ή (ii) στην αποθάρρυνση μιας προϋπάρχουσας αντι-ογκικής ανοσοαπόκρισης.

• Η επί τόπου ανοσοποίηση και ο in situ εμβολιασμός είναι εναλλακτικοί όροι που χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τη στρατηγική της ενδοκαρκινικής ανσοθεραπείας (ΑΘ) που στοχεύει στην ανοσολογική εκκίνηση και/ή την ενίσχυση έναντι του όγκου. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο όρος «in situ εμβολιασμός» μπορεί να προκαλέσει σύγχυση, καθώς μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για πραγματικές ενδομυϊκές ενέσεις εμβολίου κατά του καρκίνου όσο και για ενδομυϊκές ενέσεις με ανοσοδιεγερτικούς παράγοντες. Επίσης, ο εμβολιασμός είναι ευρέως κατανοητός ότι αποτελεί προληπτική και όχι θεραπευτική παρέμβαση. Ως εκ τούτου, συνιστούμε ότι η επιτόπια ανοσοποίηση (: in situ immunization) θα πρέπει να είναι ο προτιμώμενος όρος.

• Απαγορευτικές επιδράσεις : ο όρος "abscopal" (απομακρυσμένος "στόχος") προτάθηκε το 1953 για να αναφερθεί στα αποτελέσματα της ιονίζουσας ακτινοβολίας «σε απόσταση από τον ακτινοβολημένο όγκο αλλά στον ίδιο οργανισμό» [1]. Τώρα χρησιμοποιείται συνήθως για να περιγράψει τις βιολογικές ή ανατομικές επιδράσεις (όπως αντικειμενικές ακτινολογικές αποκρίσεις όγκου) ακτινοθεραπείας εκτός του πεδίου της ακτινοβολίας. Υπήρξε συναίνεση μεταξύ των εμπειρογνωμόνων ότι ο όρος «abscopal» δεν ήταν κατάλληλος για την περιγραφή του HIT-IT σε μη εισπνεόμενες αλλοιώσεις. Το «Abscopal» αναφέρεται ιστορικά με την ακτινοθεραπεία, η οποία έχει συγκεκριμένα βιολογικά αποτελέσματα που σχετίζονται με τις διαφορετικές διεργασίες του στους τοπικούς ιστούς και τους λεμφαδένες [π.χ. Επίσης, πολλές δοκιμές αξιολογούν επί του παρόντος συνδυασμούς τοπικών ΑΘ μαζί με συστηματικές θεραπείες όπου οι μη ενέσιμες θέσεις εκτίθενται σε μια τέτοια θεραπεία (π.χ. anti-PD-L1). Επομένως,

• Εγκλωβιστικές αλλοιώσεις όγκων : εφηβικές (από την «énesi» που σημαίνει «ένεση» στα ελληνικά) ήταν ο όρος που προτάθηκε για τον χαρακτηρισμό των αλλοιώσεων του όγκου που έχουν υποβληθεί σε ενδομυϊκές ενέσεις. Εναλλακτικά, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί η ορολογία «εγχυμένες αλλοιώσεις».

• Οι μη ενζυμικές αλλοιώσεις του όγκου είναι μη εγχυθείσες αλλοιώσεις όγκου.

• Οι ανοσιακές αποκρίσεις είναι ανοσολογικές αλλαγές που παρατηρούνται σε μη εισερχόμενες βλάβες είτε τοπικές είτε απομακρυσμένες.

• Οι αντιαισθητικές αποκρίσεις όγκου είναι αντικειμενικές αποκρίσεις όγκου όπως αξιολογούνται με κριτήρια απεικόνισης σε περιφερειακές και απομακρυσμένες μη ενέσιμες αλλοιώσεις

• Τα αντιγόνα του όγκου περιλαμβάνουν τόσο αντιγόνα ειδικά για τον όγκο (TSA), τα οποία εκφράζονται μόνο από καρκινικά κύτταρα (π.χ. νεο-επιτόπια που προέρχονται από σωματικές μεταλλάξεις) και όχι από οποιοδήποτε άλλο κύτταρο και αντιγόνα που σχετίζονται με όγκους (ΤΑΑ) από καρκινικά κύτταρα αλλά επίσης βρίσκονται σε μερικά

  διαχείριση του ΠΚ και σύγχρονη θεραπεία

Η θεραπεία των πνευμονικών κακοηθειών εξαρτάται από την κλινική εικόνα και τον τύπο του πρωτοπαθούς όγκου. Στις αρχές που διέπουν την διαχείριση ασθενών με πρωτοπαπή ΠΚ περιλαμβάνονται: [α] ο καθορισμός ακριβέστερης, κατά το δυνατόν, διαγνώσεως, [β] η σταδιοποίηση και ο ακριβής καθορισμός της εκτάσεως τουπρωτοπαθούς όγκου, [γ] ο ορισμός των μεταστάσεων και, [γ] η καθορισμός της φύσεως της θεραπείας -ως ιαματικής ή παρηγορητικής-, ανάλογα με το στάδιο και την έκταση του όγκου, Υποστηρικτική και συμπτωματική θεραπεία (που δυνητικά περιλαμβάνει την ακτινοβολία ή/και τη χημειοθεραπεία) έχουν ενδείξεις, ανάλογα με την ευαισθησία του όγκου και την εγχειρησιμότητά του. Σε διάφορες περιπτώσεις, ενόσω ο πρωτοπαθής όγκος τελεί υπό έλεγχο και χωρίς άλλο εύρημα εξωπνευμονικής επινεμήσεως η εξαίρεση της μονήρους μεταστάσεως μπορεί, επίσης, να θεωρηθεί ως εύλογο θεραπευτικό μέτρο.

O καρκίνος του πνεύμονος είναι σοβαρή πάθηση, λόγω της μεγάλής επιπτώσεως και θνητότητάς του (&, &), προκαλώντας 1.3 εκατομμύρια θανάτους (29% των θανάτων από κάθε νεόπλασμα, &). Περισσότερα από το 80% των πνευμονικών καρκίνων είναι ΜΜΚΠ, ομάδα, στην οποία εμπεριέχονται διάφοροι ιστολογικοί τύποι, όπως το αδενοκαρκίνωμα, (το συχνότερο όλων, με αναλογία 38%). το εκ πλακωδσών κυττάρων ή επιδερμοειδές και το μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα μεταξύ άλλων (&).  Η χειρουργική εξαίρεση είναι η καλύτερη δυνατή θεραπεία, αλλά δεν μπορεί να εφαρμοστεί, παρά μόνο σε μικρή αναλογία ασθενών. Η μακροπερίοδη επιιβίωση είναι πολύ περιορισμένη, καθώς έχει γνωστεί ότι η 5ετής επίβιωση εκτείενται από 7-15%(&). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι πλείστοι των ασθενών διαγιγνώσκονται σε στάδιο κατά το οποίο η χειρουργική εξαίρεση δεν μπορεί, πλέον, να επιλεγεί.
Τα τελευταία χρόνια μελετώνται νέα φάρμακα, με τα οποία στοχεύονται ειδικά συστατικά του νεοπλασματικού κυττάρου κια, με τον τρόπο αυτό, επιδιώκεται η βελτίωση της επιβιώσεως του ασθενούς με εξελιγμένη πάθηση ή υποτροπή. Μια από τις θεραπείαες αυτές είναι η στρόχευση του επιδερμικού αυξητικού παράγοντος, του αγγειακού ενδοθηλιακού παράγοντος και της κινάσης του αναπλαστικού λεμφώματος.  

[βλέπε: θεραπευτικές επιλογές / θεραπεία ΜΚΠ / οδηγίες για τους ασθενείς υπο χημειοθεραπεία / πρωτόκολλα χημειοθεραπείας / χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής / στοχευμένη χημειοθεραπεία / ΜΜΚΠ. Συνοπτικά, η θεραπεία για ΜΜΚΠ είναι χειρουργική. ΜΚΠ.  Συνοπτικά, η θεραπεία για ΜΚΠ είναι χημειο-ακτινοθεραπευτική

 Αρχές χημειοθεραπείας (►) | χημειοθεραπεία ΚΠ||αντιαγγειογενετικοί παράγοντες|ανοσοθεραπεία| 
Η στοχευμένη θεραπεία είναι νέα μορφή χημειοθεραπείας του καρκίνου που συχνά εφαρμόζεται σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία ή επί αποτυχίας τους. Ένας τύπος αυτής, εμποδίζει την ανάπτυξη νέων αγγείων που χρησιμοποιούνται για την τροφική υποστήρξη του όγκου. Έχει δειχθεί ότι είναι ωφέλιμη για τους ασθενείς με εκτεταμένο όγκο και απολήγει σε αύξηση του προσδόκιμου επιβιώσεως, όταν χορηγηθεί ταυτόχρονα με την χημειοθεραπεία.
Άλλες μορφές στοχευμένης θεραπείας αποσκοπούν στην ανάσχεση του σήματος που διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων, όπως φαίνεται στην παρακείμενη εικόνα.
Τα τελευταία χρόνια, η έρευνα έχει διοχετευθεί στην αναγνώριση μεταλλάξεων και γενετικών ενισχύσεων που είναι υπέυθυνοι για την επιβίωση των νεοπλασματικών κυττάρων, και, επομένως, έχουν κρίσιμη σημασία για την πρόγνωση των καρκινοπαθών ασθενών. Θεραπευτικές παρεμβάσεις που ασκούν επίδραση στις μεταβολές αυτές ομαδοποιούνται υπό τον όρο 'στοχευμένη ή εξατομικευμένη θεραπεία' και βασίζονται στην αναγνώριση κοινών μοριακών ή κλινικών τροποποιήσεων και παρέχουν ελπίδες καλύτερης προγνώσεως και βελτιώσεως της επιβιώσεως των ασθενών που κρίνονται κατάλληλοι να τις δεχτούν.
Ένας από τους πλέον ισχυρά εμπλεκόμενους παράγοντες, σχετικά με την ανάπτυξη των νεοπλασματικών κυττάρων που μελετώνται εντατικά, είναι ο επιδερμικός αυξητικός παράγων (epidermal growth factor receptor, EGFR),  που εμπλέκεται στον πολλαπλασιασμό, την ανάπτυξη και την κινητικότητα των κυττάρων (&) κι έχουν αναπτυχθεί σκευάσματα, ανασταλτικά της δράσεώς τους, όπως  η ερλοτινίβη, η γεφιτινίβη (erlotinib, gefitinib) που έχουν δειχθεί ότι βελτιώνουν την επιβίωση των ασθενών με εξελιγμένη πάθηση ή υποτροπή. Επίσης, ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγων (vascular endothelial growth factor, VEGF) εμπλέκεται με την νεοαγγειογένεση και υψηλές συγκεντρώσεις του έχουν συσχετιστεί με το στάδιο του ΠΚ και την χαμηλή επιβίωση (&).  Η Βεφασιζουμάβη (:Bevacizumab) είναι ένα μονοκλωνικό εξανθρωπισμένο αντίσωμα που συνδέεει και αδρανοποιεί τον παράγοντα VEGF (&). Πρόσφατα, ένα νέο φάρμακο, που ονομάζεται κριζοτινίβη (:crizotinib) έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη για χρήση επί ΜΜΚΠ. Αναστέλλει την κινάση του αναπλαστικού λεμφώματος (anaplastic lymphoma kinase, ALK), ενός ογκογονιδίου που είνια παρόν στο 5-13% των ασθενών με ΜΜΚΠ, και η αναστολή αυτή έχει ευνοϊκή επίδραση στην επιβίωση των ασθενών (&).Η στοχευμένη θεραπεία είναι νέα μορφή χημειοθεραπείας του καρκίνου που συχνά εφαρμόζεται σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία ή επί αποτυχίας τους. Ένας τύπος αυτής, εμποδίζει την ανάπτυξη νέων αγγείων που χρησιμοποιούνται για την τροφική υποστήρξη του όγκου. Έχει δειχθεί ότι είναι ωφέλιμη για τους ασθενείς με εκτεταμένο όγκο και απολήγει σε αύξηση του προσδόκιμου επιβιώσεως, όταν χορηγηθεί ταυτόχρονα με την χημειοθεραπεία.
Άλλες μορφές στοχευμένης θεραπείας αποσκοπούν στην ανάσχεση του σήματος που διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων, όπως φαίνεται στην παρακείμενη εικόνα.
Τα τελευταία χρόνια, η έρευνα έχει διοχετευθεί στην αναγνώριση μεταλλάξεων και γενετικών ενισχύσεων που είναι υπέυθυνοι για την επιβίωση των νεοπλασματικών κυττάρων, και, επομένως, έχουν κρίσιμη σημασία για την πρόγνωση των καρκινοπαθών ασθενών. Θεραπευτικές παρεμβάσεις που ασκούν επίδραση στις μεταβολές αυτές ομαδοποιούνται υπό τον όρο 'στοχευμένη ή εξατομικευμένη θεραπεία' και βασίζονται στην αναγνώριση κοινών μοριακών ή κλινικών τροποποιήσεων και παρέχουν ελπίδες καλύτερης προγνώσεως και βελτιώσεως της επιβιώσεως των ασθενών που κρίνονται κατάλληλοι να τις δεχτούν.
Ένας από τους πλέον ισχυρά εμπλεκόμενους παράγοντες, σχετικά με την ανάπτυξη των νεοπλασματικών κυττάρων που μελετώνται εντατικά, είναι ο επιδερμικός αυξητικός παράγων (epidermal growth factor receptor, EGFR),  που εμπλέκεται στον πολλαπλασιασμό, την ανάπτυξη και την κινητικότητα των κυττάρων (&) κι έχουν αναπτυχθεί σκευάσματα, ανασταλτικά της δράσεώς τους, όπως  η ερλοτινίβη, η γεφιτινίβη (erlotinib, gefitinib) που έχουν δειχθεί ότι βελτιώνουν την επιβίωση των ασθενών με εξελιγμένη πάθηση ή υποτροπή. Επίσης, ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγων (vascular endothelial growth factor, VEGF) εμπλέκεται με την νεοαγγειογένεση και υψηλές συγκεντρώσεις του έχουν συσχετιστεί με το στάδιο του ΠΚ και την χαμηλή επιβίωση (&).  Η Βεφασιζουμάβη (:Bevacizumab) είναι ένα μονοκλωνικό εξανθρωπισμένο αντίσωμα που συνδέεει και αδρανοποιεί τον παράγοντα VEGF (&). Πρόσφατα, ένα νέο φάρμακο, που ονομάζεται κριζοτινίβη (:crizotinib) έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη για χρήση επί ΜΜΚΠ. Αναστέλλει την κινάση του αναπλαστικού λεμφώματος (anaplastic lymphoma kinase, ALK), ενός ογκογονιδίου που είνια παρόν στο 5-13% των ασθενών με ΜΜΚΠ, και η αναστολή αυτή έχει ευνοϊκή επίδραση στην επιβίωση των ασθενών (&).
Του σχεδιασμού του θεραπευτικού προγράμματος, προηγείται ο λειτουργικός και φυσιολογικός έλεγχος για την εκτίμηση της φυσικής καταστάσεως του ασθενούς, της ικανότητας στην άσκηση. Οι παράμετροι αυτές είναι ουσιώδεις για την εκτίμηση της προσαρμογής του ασθενούς στις συνθήκες της θεραπείας. Καθώς η ΧΑΠ είναι συχνή, μεταξύ ασθενών με ΠΚ, η μείωση των πνευμονικών όγκων είναι σημαντικός παράγων, ιδιαίτερα εάν ο ασθενής εκτιμάται για χειρουργικές επεμβάσεις ή ακτινοβολίες, που αναμένεται να επιβαρύνουν την πνευμονική λειτουργία. Οι εξελίξεις στην περιεγχειρητική διαχείριση και τους εγχειρητικούς χειρισμούς έχουν μειώσει της χειρουργική νοσηρότητα, σημαντικά, μετά την πνευμο-(λοβ-)εκτομή. Στο παρελθόν, μόνο ασθενείς με ακέραιη ή ελαφρά μειωμένη πνευμονική λειτουργία (FEV1 και TLCO>=80% προβλεπόμενης τιμής) και χωρίς καρδιαγγειακούς κινδύνους εθεωρούντο υοψήφιοι για πνευμονεκτομή. Ήδη, είναι δυνατή η πρόβλεψη της μετεγχειρητικής, λειτουργικής εκβάσεως, σε ασθενείς με λειτορυγικές εκπτώσεις κια άλλες συνοσηρόττηες με τη χρήση δοκιμασιών καρδιοπνευμονικής κοπώσεως και σπινρθηρογραφημώτων διαφορικού αερισμού ή αιματώσεως. Η εμπειρία που αποκτήθηκε από τη την εξαίρεση στις επεμβάσεις μειώσεως πνευμονικού όγκου κια στην χρησιμοποίηση τεχνικών όπως η περιορισμένη εκτομή και η ελάχιστα παρεμβατική πεέμβαση θα αποτελέσουν έναυσμα μεταβολής των τεθέντων προεγχειρητικών κριτηρίων των παραδοσιακών τεχνικών.

|ανοσοθεραπεία του καρκίνου του πνεύμονος|
τύποι ενδοκαρκινικής εγχύσεως. γενική άποψη ήταν ότι κάθε ανοσοδιεγερτικός φαρμακευτικός παράγοντας έχει τη δυνατότητα να εγχέεται τοπικά ως μέρος μιας στρατηγικής HIT-IT. Αυτές περιλαμβάνουν τον ακόλουθο μη εξαντλητικό κατάλογο παραγόντων:

1. Οι αγωνιστές υποδοχέα αναγνώρισης μοτίβων, π.χ. αγωνιστές TLR, αγωνιστές STING, συναγωνιστές υποδοχέα τύπου RIG-1 [ 13 ]

2. Ογκολυτικοί ιοί και πεπτίδια, π.χ. έρπης, vaccinia, coxsackie, adeno- και reoviruses, και πεπτίδια προερχόμενα από λακτοφερρίνη [ 12, 14-19 ]

3. Αντισώματα ανοσοποιητικού σημείου ελέγχου, π.χ. συναγωνιστές υπεροικογένειας υποδοχέα παράγοντα νέκρωσης όγκου (π.χ. ΟΧ40, CD137, GITR, CD40) [ 20 ] και Ig υπεροικογένεια / Β7.1 ανταγωνιστές (π.χ. CTLA-4, LAG-3, και ανοσοποιητικά σημεία ελέγχου PD-1) [ 8 , 21 , 22 ]

4. Οι κυτοκίνες, π.χ. IL-2, ιντερφερόνες, παράγοντας διέγερσης αποικίας κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων [ 2 , 8 ]

5. Ανοσομεταβολικοί διαμορφωτές: π.χ. παρεμποδιστές ινδολαμινικής διοξυγενάσης, αναστολείς υποδοχέα αδενοσίνης (Α2ΑΚ), αντι-CD73 [ 2, 8 ]

6. Οι κωδικοποιούσες αλληλουχίες νουκλεϊκού οξέος, π.χ. mRNA που κωδικοποιεί κυτοκίνη [ 2 , 8 ]

7. Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, π.χ. δενδριτικά κύτταρα, Τ κύτταρα κυττάρου χιμαιρικού αντιγόνου, [ 2 , 8 ]

8. Νανο ή μικροσωματίδια [ 2 , 8 ]

9. Συμπληρωματικά αντισώματα εμπλοκής Τ-κυττάρων [ 2 , 8 ]

θεραπευτικός εμβολιασμός
Παρά τις σημαντικές βελτιώσεις των διαθέσιμων θε0ραπευτικών μεθόδων, χειρουργική εξαίρεση, ακτινοθεραπείες +/-χημειοθεραπείες (&), ο καρκίνος του πνεύμονος εξακολουθεί να αποτελεί μείζον αίτιο θανάτου από νεοπλάσματα, και η πρόγνωση παραμένει απελπιστική, ώστε η ανάπτυξη νέων θεραπευτικών μεθόδων τελεί υπό κατεπείγουσα ανάγκη. Βλέπε συνέχεια....... αντικαρκινικός εμβολιασμός.

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13042090
2. Marabelle A, Tselikas L, de Baere T, Houot R. Intratumoral immunotherapy: using the tumor as the remedy Ann Oncol 2017, 28(Suppl 12) : xii33– xii43
 

.