Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η αρχική εκτίμηση ενός ασθενούς με "άγνωστη" καρδιακή ανεπάρκεια βασίζεται στην ακτινογραφία θώρακος, το ΗΚΓ και τη μέτρηση του ΒΝΡ. Από το ΗΚΓ, ευρήματα αριστερής υπερτροφίας, δηλαδή 9βλ.: πίνακας 1). :
Από την ακτινογραφία θώρακος,
καρδιομεγαλία
αναδιανομή της πνευμονικής αγγειώσεως,
συμφόρηση των πνευμονικών φλεβών
γραμμές Kerley B
κυψελιδικό οίδημα
πλευριτική συλλογή
περβροχγικό οίδημα
Το απλούστερο διαγνωστικό εργαλείο είναι το Υ/Η, με το οποίο μπορεί να διακριθεί η συστολική, από τη διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια. Εάν η συστολικής δυσλειτουργία οφείλεται σε ισχαιμικές αλλοιώσεις αναγνωρίζονται περιοχικές εστίες τοιχωματικής δυσλειτουργίας ή ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας, ενώ εάν η τοιχωματική δυσλειτουργία αφορά το σύνολο του τοιχώματος, τότε πρόκειται για μη ισχαιμικής αιτιολογίας διαταραχές. Η Υ/Η είναι χρήσιμη, επιπλέον, για τη διάγνωση και άλλων αιτιών, όπως οι βαλβιδοπάθειες, ο επιπωματισμός, ή περκαρδίτις, ενώ παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για τη διηθητική ή περιροστική φύση της μυοκαρδιοπάθειεας. Με την Υ/Η παρέχονται πληροφορίες αναφορικά με την πρόγνωση της διαστολικής ΚΑ, τη σοβαρή υπερτροφία, το μέγεθος των διαμερισμάτων της καρδιάς, και των βαλβιδικών διαταραχών. Σε πολλές περιπτώσεις, εν τούτοις, η ακτιβλής αιτιολογία της ΚΑ δεν μπορεί να διευκρινισθεί με την Υ/Η.
Ο καρδιακός καθετηριασμός, με τον οποίο αναγνωρίζεται η στεφαναιαία αθηροσκλήρωση, ως αίτιο ΚΑ. Η βαρειά νόσος στεφανιαίων είναι τόσο συχνή, πεί ΚΑ, ώστε η στεφανιογραφία μπορεί να οριστεί ως εξέταση ρουτίνας, προκειμένου να αποκλείσει την ανεπα΄ρκεια των στεφανιαίων, αλλά, εάν επιβεβαιωθεί, μπορεί να οδηγήσει σε εκτίμηση της βιοσιμότητας του μυοκαρδίου, προς το σκοπό της επανασυριγγοποιήσεως των αποφραχθέντων στεφανιαίων αγγείων. Η αξονική αγγειογραφία στεφανιαίων είναι μια σημαντική απραλλαγή για τον αποκλεισμό της σταφνιαίας νόσου σε επιλεγμένους ασθενείς.
Η MRI για την επιβεβαίωση της ερυθμογενούς δεξιάς κοιλιακής δυσπλασίας, τη βιοσιμότητα του μυοκαρδίου και τη διηθηματική μυοκαρδιοπάθεια.
Σημαντικές πληροφορίες μπορεί να παραληφθούν από την διενέργεια καρδιοπνευμονικής δοκιμασίας κοπώσεως (μεταβολικό τεστ κοπώσεως). Με τη δοκιμασία αυτή μπορεί νηα διαφορισθεί το αίτιο της δύσπνοιας, εάν πρόκειται για μείωση της ικανότητας αερισμού των πνευμόνων ή ελαττωση των καρδιακών εφεδρειών. Η αιχμή καταναλώσεως Ο₂, υψηλότερο των 25 ml/Kg/min είναι φυσιολογικό για μέσης ηλικίας άτομα, αλλά τιμή < των 14 ml/Kg/min πιστοποιεί σοβαρή μείωση της καρδιακής αποδόσεως και προαγγέλλει πτωχή πρόγνωση.
Η μέτρηση του ΒΝΡ είναι ιδιαίτερης σημασίας δοκιμασία στην καθημερινή κλινική πράξη^1,2, καθώς συσχετίζεται ικανοποιητικά με τη βαρύτητα της παθήσως και η τιμή της υποχωρεί με την αντιρρόπιση του ασθενοιύς. Η δοκιμασία είναι χρήσιμη για τη διάκριση μεταξύ καρδιακής ή πνευμονικής αιτιολογίας δύσπνοια. Επειδή, όμως, οι καπνιστές, συνήθως πάσχουν από τα δύο συστήματα, η διάκριση της δύπσνοιας μέσω της τιμής BNΡ είναι , πράγματι, μια πρόκληση κλινικής οξυδέρκειας.
Η ωφελιμότητα της συστηματικής χρήσεως παρεμβατικών τεχνικών για τη διάκριση και τη διαχείριση καρδιολογικών προβλημάτων δεν έχει επιβεβαιωθεί. Εν τούτοις, η προσφυγή σε παρεμβατικές τεχνικές παρακολουθήσεως είναι ωφέλιμες σε περιπτώσεις απρόβλεπτης συμεριφοράς στη θεραπεία ή γοα τη διάγνωση πολυπλοκότερων περιπτώσεων. βλεπε: μέτρηση γαλακτικού οξέος | διαγνωστικά κριτήρια Flamingham |ταξινόμηση | βασικές δοκιμασίες
πρόγνωση.  Παρά τρις ιατρικές βελτιώσεις για την αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας η πρόγνωση, εν γένει, παραμένει επιφυλακτική.Η συνολική θνητότητα της καρδιακής ανεπάρκειας, υπό βέλτιστη θεραπεία με αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης, διξοξίνης κια διουρητικά είναι ~10% το χρόνο, με 50% επιβίωση την πενταετία. Περίπου 30-50% των θανάτων αυτών είναι αιφνίδιοι. Δεδομένα από τη μελέτη Flamingham συντείνουν στο ότι η θνητότητα αυτή, ουσιωδώς, δεν έχει μεταβληθεί από το 1930.

Παράγοντες που καταχωρούνται στον πίνακα 2, θεωρούνται ότι εισφέρουν σημαντικά στην διαμόρφωση της επιβιώσεως ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Νευροενδοκρινική διέγερση, αυξημένα επίπεδα νορεπινεφρίνης, αγγειοτασίνης ΙΙ, αλδοστερόνης, κολπικός νατριουρητικός παράγων, TFN-a, και άλλες κιτοκίνες. Ο TNF-a είναι υπεύθυνος λόγω της προκλήσεως καρδιακής καχεξίας, - ενός συνδρόμου που αναγνωρίζεται σχυνά σε περιπτώσεις εξελιγμένης καρδιακής ανεπάρκειας, καρκίνου και AIDS. Προς το παρόν, η θεραπεία απευθύνεται προς τον υποκείμενο αιτιολογικό παράγοντα.

 βιβλιογραφία
1. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al: Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol. 2001, 37: 379-385.
2. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al: Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004, 350: 647-654
3. Pfeffer MA, Braunwald E, Moy&#233; LA, et al. Effect of captopril on mor- tality and morbidity in patients with left-ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the survival and ventricular enlarge- ment trial. N Engl J Med 1992;327:669&#8211;77.
4 .CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med 1987;316:1429&#8211;35.
5. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303&#8211;10.
6. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the develop- ment of heart failure in asymptomatic patients with reduced left- ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685&#8211;91.
7. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomized trial&#8212;the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582&#8211;87.
8. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on mor- bidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349&#8211;55.
9. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Biso- prolol Study II: a randomised trial. Lancet 1999;353:9&#8211;13.
10. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlled- release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure. JAMA 2000;283:1295&#8211;302.
11. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veteran&#8217;s Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1986;314:1547&#8211;52.
12. Packer M, Gheorghiade M, Young D, et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting- enzyme inhibitors. N Engl J Med 1993;329:1&#8211;7. 5. Heart Failure 143 
 

----------------