Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια
 Ο ίδιος ο οργανισμός επιδιώκει τη διασφάλιση της οξυγονώσεως του μυοκαρδίου και των ιστών, ενεργοποιώντας 3 μηχανισμούς:
Διέγερση του συμπαθητικού: Η απελευθέρωση νοραδρεναλίνης διεγείρει τους β-υποδοχείς του βηματοδότη και του μυοκαρδίου, γεγονός που συνεπάγεται αύξηση της καρδιακής συχνότητας και της ισχύος της μυοκαρδιακής συστολής, με αποτέλεσμα αύξηση της εξωθήσεως. Επί οξείας καρδιακής ανεπάρκειας αναγνωρίζεται αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού και ανιχνεύονται αυξημένες συγκεντρώσεις νορεπινεφρίνης στο πλάσμα, τόσο σε ηρεμία όσο και κατά την άσκηση. Η διέγερση αυτή αποσκοπεί στη βελτίωση της λειτουργίας της καρδιάς, αλλά η απόδοσή της εξασθενεί προοδευτικά, με αποτέλεσμα μειωμένη ικανότητα τροποποιήσεως της καρδιακής συχνότητας κατά την άσκηση.
Αντανακλαστικό Frank-Starling:
Κοιλιακή υπερτροφία: Η υπερτροφία, δηλαδή η αύξηση της μυϊκής μάζας και του πάχους του μυοκαρδίου, προκαλείται από τη χρόνια έκθεση του μυοκαρδίου σε αυξημένες αγγειακές πιέσεις, μεγαλύτερο όγκο αίματος και αυξημένη απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών (πχ. νορεπινεφρίνη, ντοπαμίνη κλπ). Αν και η υπερτροφία αποτελεί ευνοϊκή αντιρροπιστική προσαρμογή του μυοκαρδίου, που αποσκοπεί στη βελτίωση της αποδόσεως της συστολής του μυοκαρδίου στα αρχικά στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας, αργότερα καταλήγει σε ελάττωση της διατασιμότητας των κοιλιών, λόγω της οποίας απαιτείται, πλέον, η άσκηση μεγαλύτερης δυνάμεως, προκειμένου να επιτευχθεί αποδοτική συστολή της διατεταμένης κοιλίας.
Η κατάσταση επιδεινώνεται περισσότερο, λόγω εγκαταστάσεως ισχαιμικών μεταβολών, που αποδίδονται στην ανατροπή της σχέσεως της στεφανιαίας παροχής προς τις αυξημένες απαιτήσεις του παχυσμένου και διατεταμένου μυϊκού ιστού, τουλάχιστον, αρχικά, στις περιόδους αυξημένου μυοκαρδιακού έργου. Η υπερτροφία δεν αποτελεί υποχρεωτικά οριστική αλλοίωση του μυοκαρδίου, εάν έχει προκληθεί στη διάρκεια ενός επεισοδίου αυξημένου φορτίου μικρής χρονικής διάρκειας, και μπορεί να αποδειχθεί υποστρεφόμενη βλάβη. Η υποστροφή της υπερτροφίας δεν είναι ασυνήθης, πχ. μετά από χειρουργική διόρθωση στενώσεως της αορτής.
συστηματική και πνευμονική κυκλοφορία | ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών | σχηματισμός οιδήματος | θεραπεία. Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια είναι κατεπείγουσα κατάσταση. Εκτός κι αν πρόκειται για υποτασικό, ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή θέση για να υποβοηθηθεί η φλεβική συγκέντρωση και να μειωθεί το μεταφορτίο,. Απουσία ΧΑΠ με υπερκαπνία, στον ασθενή χορηγούνται υψηλές δόσεις συμπληρωματικού οξυγόνου, μέσω μάσκας ventouri, ώστε ν διατηρηθεί ο κορεσμός του περιφερικού αρτηριακού αίματος >94%.
•θεραπευτικοί παράγοντες πρώτης γραμμής. Η φουροσεμίδη είναι , γενικά, πρώτης γραμμής θεραπεία, ενόσω ο άσθενής δεν είναι σοβαρά υποτασικός, καθώς, χορηγούμενη ενδοφλεβίως δρα, αρχικά, ως φλεβοδιασταλτικό και, ακολούθως, ως διουρητικό. Στον ασθενή χορηγείται Χ2 η συνήθης, ημερήσια από του στόματος δόση του, αλλά εάν ο ασθενής δεν λαμβάνει ήδη φουροσεμίδη, του χορηγούνται 0.5-1.0 mg /Kg βάρους σώματος IV, σε βραδεία δόση εφόδου.  (μεγάλες δόσεις, ταχέως χορηγούμενες έχουν ενοχοποιηθεί για ωτοτοξικότητα).
Η μορφίνη, επίσης, έχει, από μακρού χρησιμοποιηθεί στο καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, ως ισχυρό φλεβοδιασταλτικό κια μειώνειτη ευερεθιστότητα, αλλά πρέπει να χορηγείται με προσοχή. Επιπλόεν, μπορεί να εισάγει ή να επιδεινώσει την υπόταση κια μπορεί νακαλύψει σήμεία ή σμπτώματα, χρήσιμα για την έγακιρη αναγνώριση ισχαιμικής  καρδιοπάθειας / στεφανιαίου συνδρόμου. Η αρχική δόση είναι 2-4 mg ΙV κια οι υπόλοιπες δόσεις μπορούν να τιτλοποιηθούν ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς.
Η νιτρογλυκερίνη, ένα ισχυρό φλεβοδιασταλτικό, μπορεί, επίσης, να θεωρηθεί ως πρώτης γραμμής φάρμακο για την καρδιακή ανεπάρκεια, ιδίως σε ασθενής με ταυτόχρονο προκάρδιο πόνο ή ισχαιμία.
•θεραπευτικοί παράγοντες δεύτερης γραμμής. Η εκλογή ενός φαρμάκου δεύτερης γραμμής εξαρτάται από τις κλινικές παραμέτρους. Σύμφωνα  με τις υποδείξεις της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, εάν η συστολική πίεση είναι μεταξύ 70-100 mmHg και υπάρχουν σημεία ή συμπτώματα καταπληξίας, πρέπει να χρησιμοποιηθεί ντοπαμίνη σε δόση 2.5-15.0 μg/Kg/min ΙV. Εάν η συστολική πίεση είναι μεταξύ 70-100 mmHg, χωρίς συμπτώματα ή σημεία καταπληξίας, χορηγείται ντοπαμίνη 2-20 μg/Kg/min ΙV. Εάν η συστολική πίεση είναι >100 mmΗg κια ο ασθενής δεν είναι υπερτασικός, χροηγείται νιτρογλυκερίνη 10-20 μg/min IV. Εάν η διαατολική πίεση είναι >110 mmHgχορηγείται νιτρογλυκερίνη σε αρχική δόση 10 to 20 μg/min IV. και, ακολούθως τιτλοποιείται προς επίτευξη βέλτιστου αποτελέσματος. ή χρησιμοποιείται νιτροπρουσίδη 0.1-5.0 μg/kg/min IV.
•Από την ώρα που απαιτούνται τρίτης γραμμής φάρμακα,
και πιθανόν, ενωρίτερα, θεωρείτι ότι ο ασθενής χρειάζεται εισαγωγή σε μονάδα εμφραγμάτων και καρδιολογική υποστηρίξη. Στους ασθενείς που δεν απαντούν ευχερώς σετην αρχική θεραπεία, χρειάζεται η εφαρμογή καρδιακού καθετηριασμού (: Swan-Ganz) προς αποκελισμό μη καρδιογνούς πνευμονικού οιδήματος, κια οδηγήσεως της περαιτέρω θεραπείας. Παράλληλα με τη φαρμακοθερπεία, οι ασθενείς χρειάζονται εφαρμογή θετικής τελεκπνευστικής πιέσεως, PEEP, μέσω συσκευής CPAP ή διασωλήνωση με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.Στα τρίτης γραμμής φάρμακα περιλαμβάνονται η amrinone, milrinone και η  aminophylline. 

χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Οι ασθενείς που ταξινομούνται στις κλάσεις ΙΙ και iV κτά ΝΥΗΑ ειναι συχνά δύσκολο να αναγνωριστούν, αλλά θα μπορούσε να βοήθησει η διαμόρφωση μιας κλίμακας  φυσικής δραστηριότητας, ανάλογα με το φύλο και την ηλικία. Στους παράγοντες κινδύνου της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνεται η ηλικία, η στεφανιαία νόσος, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, κια η παχυσαρκία. Αντίθετα, με την καλσική κλινική εμφάνιση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, τη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να χαρακτηρίζει βαθμιαία και ύπουλη εισβολή. Άτομα που τελούν σε κίνδυνο αναπτύξεως καρδιακής ανεπάρκειας πρέπει να υφίστανται έλεγχο για κόπωση, δυσανοχή στην άσκηση συμπτώματα συμφορήσεως, πνευμονικό οίδημα, κια δύσπνοια (:fatigue, activity intolerance, con- gestive symptoms, edema και shortness of breath- FACES). Σε διάφορες κλινικές μελέτες έχει επισημανθείότι τα συμπτώματα, τα σημείθα και τα ακτινολογικά ευρήματα, που καλσικά συνδέονται με την χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια έχουν, εν γένει, χαμηλή θετική και αρνητική διαγνωστική αξία. Επιπλέον, η αριστερή κοιλιακή δυσλειτουργία μπορεί να διατρέχει ασυμπτωματικά, ή να εκδηλώνεται κατά την άσκηση ή να αποδίδεται σε κακή φυσική κατάσταση, ή στην ηλικία. Παρ΄όλο ότι τα σημεία και τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι, συχνά, αναξιόπιστα, η διαγνωστική ακρίβεια βελτιώνεται ευθέως με τον αριθμό των σημείων και των συμπτωμάτων που παρατηρούνται και την οξύτητα της κλινικής εικόνας.

Τα συμπτώματα και σημεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας καταχωρούνται στον πίνακα 3. Είναι κρίσιμης σημασίας η διάκριση ότι με τα συμπτώματα δεν μπορεί να διακριθεί εάν πρόκειται για συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία και είναι σημαντικό από θεραπευτικής απόψεως να διακριθεί η καρδιακή ανεπάρκεια σε εκείνες τις μορφές με χαμηλή εξώθηση από τη συμφορητική καρδιοπάθεια, (αριστερή, δεξιά ή αμφω αύξηση των όγκων). Η πρώτη μορφή απαντά ευχερώς σε ινότροπα και αγγειοδιασταλτικά και η δεύτερη σε διουρητικά και αγγειοδιασταλτικά. Στους ασθενείς με κατ΄επικράτιση διαστολική κοιλιακή δυσλειτουργία η δύσπνοια ασκήσεως είναι το σύμπτωμα που επικρατεί. Στους ασθενείς αυτούς, συνήθως αναγνωρίζεται υπέρταση και έντονος S4. Στο υπερηχοκαρδιογράφημα συνήθως αναγνωρίζετονται φυσιολογικές διαστάσεις των κοιλιών και διατήρηση της συστολικής λειτουργίας. Η διενέργεια Doppler 'διαβάζει' την ροή διατης μιτροειδούς και της πνευμονικής φλέβας και αναδεικνύει ενδεχόμενες διαταραχές διαστολικής πληρώσεως. Η διόγκωση του αριστερού κόλπου και η υπερττροφία της αριστερής κοιλίας είναι συνήθη ευρήματα. Η αριστερή κοιλιακή υπερτροφία χωρίς συστηματική υπέρταση δείχνει την ανάγκη να ελεγχθεί διηθητική βλάβη ή πρωτοπαθής μυοκλαρδιακή πάθηση. Στους ασθενείς με αποκλειστική ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας, η συχνότερη αιτιολογία είναι η πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής πνευμονοπάθειαΗ δυσπλασία της δεξιάς3 κοιλίας και η συμφυτική περικαρδίτιδα είναι ασυνήθεις.
διάγνωση. Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είνια ένα κλινικό σύνδρομο του οποίου η διαγνωστική προσέγγιση απαιτεί περαιτέρω κλινικοεργαστηριακή έρευνα. Όλοι οι ασθενείς με συμπτώματα ή/και σημεία, συμβατά με καρδιακή ανεπάρκεια, πρέπει να υφίστανται ενδελεχή έλεγχο της αριστερής κοιλίας - μέτρηση του κλάσματος εξωθήσεως, με εξετάσεις, με τις οποίες μνπορεί να διακριθεί η δεξιά από την αριστερή δυσλειτουργία. Μετά την τεκμηρίωση της διαγνώσεως πρέπει να διερευνηθεί το γενεσιουργό άιτιο της χρ'ονιας καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς και ένα υπάρχουν παράγοπνβτες κιινδύνου για στεφανιαία νόσο, οπότε να διενεργηθεί στεφανιογραφία. Παρ΄όλο ότι υπάρχει η τάση της εμπειρικής θεραπείας της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, στη βάση κλινικών δεδχομένων, συνιστάται η χρήση ειδικών δοκιμασιών τεκμηριώσεως για δύο λόγους: [α] η αποδοχή της διαγνωσεως μιας σοβαρής παθήσεως με θνητότητα 50%, στην επόμενη πενταετία, απαιτεί ακρίβεια, κια εντοπισμό των αναστρέψιμων και ιάσιμων προκλητικών παραγόντων, όχι μόνοι θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας per se, [β] η χρήση ακατάλληλων ή αναποτοτελεσματικών θεραπειών μπορεί να είναι επιζήμια για τον ασθενή και να οδηγούν σε περιττή σπατάλη πόρων.  

Με τη βοήθεια του ΗΚΓ μπορεί να οριαστεί ποιός ασθενής με συστολική καρδιακή ανεπάκεια θα ωφεληθεί από την λήψη υπερηχοκαρδιογραφήματος κι καθορισμό του κλάσματος εξωθήσεως. Ατυχώς, παρόμοια ευαισθησία δεν έχει επισημανθεί για τη διαστολική δυσλειτουργία της καρδιάς, την ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας ή την ανεπάρκεια με υψηλή εξώθηση. Π.χ., η ευαισθησία του ΗΚΓ για την αναγνώριση υπερτροφία της αριστερής κοιλίας κυμαίνεται, ανάλογα με τα κριτήρια που έχουν αναγνωριστεί. Επειδή η καρδιακή ανεπάρκεια είναι, συχνά, ασυμπτωματική ή συνοδεύεται από περιορισμένα συμπτώματα, κια επειδή η πρώιμη εφαρμογή θεραπείας απολήγει σε περιορισμό της θνητότητας και βελτιώνει την εξελίξη της παθήσεως,  θα ήταν επιθυμητή η αναγνώριση μιας απλής, χαμηλού κόστους, δοκιμασίας  με ικανή διαγνωστική ακρίβεια, για τη διάγνωση της καριακής ανεπάρκειας. Μια παρόμοια εξέταση θα ήταν το νατριουρητικό πεπτίδιο. Δεδομένα υποστηρίζουν ότι το εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο, BNP, ένα από 32 αμινοξέα πολυπεπτίδια, που ονομάστηκε έτσι, επειδή αρχικά θεωρήθηκε ως νευροδιαβιβαστής στον χοίρειο εγκέφαλο, αλλά ήδη είναι γνωστό ότι εκκρίνεται από την καρδιακή κοιλία, και το Ν-πέρας ΝΤ- προBNP που είναι το κυκλοφορούν αμινο τελικό τμήμα του, η προορμόνη του BNP, συσχετίζεται άριστα με τη συστολική καρδιακή ανεπάρκεια. Οι δοκιμασίες ευαισθησίας ανεβάζουν την ευαισθησία του πεπτιδίου στο 77-97% και την ειδικότητα στο 73-87% τη θετική διαγνωστική αξία σε 16-70%. Για το NT-proBNP, η ευαισθησία κυμαίνεται από 82% - 94%, η ειδικόττηα από 55% - 69% κια η θετική διαγνωστική αξία 50% -58%.
Μετά την επιβεβαιώση της διαγνώσεως η αιτιολογία της μπορεί, συνήθως, να διαφωτιστεί με την προσεκτική λήψη του ιστορικού, την κλινική εξέταση, το ΗΚΓ, την ακτινογραφία θώρακος, τις βιοχημικές εξετάσεις αίματος, τη μέτρηση των εμμόρφων συστατικών του αίματος, τη μέτρηση του NT-proBNP, τον έλεγχο του θυρεοειδούς και το υπερηχοακρδιογράφημα. Μ<Ερικοί προσθέτουν τον έλεγχο του σιδήρου, τη φεριττίνη, τη δεσμευτική ικανότητα σιδήρου για τον έλεγχο αιμοχρωματώσεως, επίσης. Η αλκοολική μυοκαρδιοπάθεια φαίνεται ότι ευθύνεται για ποσοστό 20-30% της επιπτώσεως της 'ιδιοπαθούς' μυοκαρδιοπάθειας, κια είναι συχνότερη απ΄ό,τι γενικά πιστεύεται και φαίνεται ότι συσχετίζεται ικανοποιητικά με την σκελετική μυοπάθεια επί αλκοολισμού. Επομένως, απαιτείται επιμελής νευρολογικός έλεγχος, επίσης. Επιπλέον, η χρήση αμφεταμινών ή κοκαΐνης πρέπειι να θεωρείται ως πιθανό αίτιο. .