Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

κλινικο- εργαστηριακή προσέγγιση|αναπνευστικό σύστημα: σημειολογία|Αναπνευστικό Σύστημα|Κλινική εξέταση|      
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Η Πνευμονολογία αποσχίστηκε από την Εσωτερική Παθολογία, της οποίας εν τούτοις, εξακολουθεί να αποτελεί κλάδο της, ήδη από τον 18ο αιώνα, κυρίωες μετά την εισφορά του Laennec και των μεγάλων φυσιολόγων της αναπνοής. Οι αναπνευστικές παθήσεις/νοσήσεις, αλλά και οι συστηματικές παθήσεις με συμμετοχή του αναπνευστικού, αποτελούν το επιστημονικό αντικείμενο των Πνευμονολόγων -κλάδου Κλινικών Παθολόγων, με ιδιαίτερο αντικείμενο την κλινική, εργαστηριακή, απεικονιστική, θεραπευτική και αποκαταστατική Πνευμονολογία. ΟΙ πνευμονοπάθειες ποικίλλουν ευρύτατα ως προς τον αριθμό κι εμφανίζουν μεγάλο επιδημιολογικό ενδιαφέρον, εφ΄όσον κατέχουν τις πρώτες θέσεις στον κατάλογο αιτιών νοσηρότητας και θνητότητας σε ολόκληρο τον κόσμο.

Οι θάνατοι από πνευμονοπάθειες σημειώνουν μεγάλες επιδημιολογικά ρεκόρ σε όλο τον κόσμο, χωρίς να παρατηρείται ομοιογένεια στην κατανομή τους. Η αιτία της αυξομειώσεως αναζητείται, καθώς δεν εξηγείται μόνο από τις διαφορές στην καπνισατική συνήθεια από χώρα σε χώρα. Η νοσηρόττηα από πνευμονοπάθειες είναι, επίσης υψηλές και ο ΠΟΥ εκτιμά ότι η ΧΑΠ, για παράδειγμα, τείνει μετακινηθεί από τη 12η θέση στον κατάλογο των παθήσεων, κατά σειρά συχνότητας, στη 5η θέση,  μετά τους θανάτους από ισχαιμική καρδιοπάθεια, κατάθλιψη, τρροχαία ατυχήματα και καρδιααγγειακές παθήσεις. Ενώ εκτιμάτο ότι η μετακίνηση αυτή θα συμβεί μέχρι το 2020, νεότερες εκτιμήσεις, αναφέρουν ότι θα πραγματοποιηθεί πολύ ενωρίτερα. Περαιτέρω δεδομένα, που αντανακλούν το μέγεθος του προβλήματος.
H ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΑ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ. Υπάρχει ένας περιορισμένος, σχετικά, αριθμός πνευμονοπαθειών,~30-40 συχνότερες παρ' ό,τι οι υπόλοιπες, ενώ το σύνολο των πνευμονοπαθειών εκδηλώνεται κλινικά με κοινά συμπτώματα, όπως ο βήχας, η δύσπνοια, η απόχρεμψη, η απώλεια βάρους, οι νυκτερινοί ιδρώτες κι ο πυρετός. Ο Πνευμονολόγος πρέπει να διατηρεί υψηλό βαθμό υποψίας, για τις παθήσεις αυτές κια όχι να περιορίζεται στις 2-3 συχνότερες, που εκδηλώνονται με τα συμπτώματα αυτά. Πρέπει, επίσης, να μην διαφεύγει της προσοχής μας, ότι αναπνευστικά συμπτώματα, όπως η δύσπνοια, π.χ., αποτελούν εκδηλώσεις εξωπνευμονικών συστημάτων, όπως η αναιμία ή παχυσαρκία.

ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ. Είναι συχνές πνευμονοπάθειες και η διάγνωσή τους, πάντα, αποτελεί πρόκληση για τις Πνευμονολογικές Κλινικές, λόγω της δυνητικής σοβαρότητάς τους. Η διαγνωσή τους βασίζεται στην κλινική εικόνα, στα απεικονιστικά ευρήματα, διαβρογχική βιοψία και αναρρόφηση με λεπτή βελόνη. Ο όρος 'διάχυτες πνευμονοπάθειες", περιγράφει παθήσεις των πνευμόνων με διάσπαρτη κατανομή, προς διάκριση των εντοπισμένων παθήσεων, όπως η πνευμονία, το πνευμονικό απόστημα, τα νεοπλάσματα, χωρίς ενδοπνευμονική διασπορά. Ο ασθενείς πρσέρχονται με δύσπνοια και αμφοτερόπλευρες διηθήσεις, στην ακτινογραφία θώρακος. Ο ρυθμός επεκτάσεως και η βαρύτητα της δύσπνοιας κυμαίνονται ευρύτατα, από περίπτωση σε περίτπωση και εντάσσονται σ΄ενα φάσμα φαινοτύπων, από τον ασυμπτωματικό ασθενή με από μακρού χρονολογούμενες ακτινογραφικές αλλοιώσεις, μέχρις εκείνον που προσέρχεται με οξεία δύσπνοια, επιδεινούμενη ταχέως, σε διάστημα λίγων ημερών, που οδηγεί ταχέως τον ασθενή στην αναπνευστική ανεπάρκεια.
⇒ανατομική εντόπιση. Κατανόηση της ανατομίας του πνεύμονος είναι επιβεβλημένη για την μελέτη των διάμεσων πνευμονοπαθειών και την εκτίμηση των απεικονιστικών τους χαρακτηριστικών, ιδίως των ευρημάτων από την HRCT. Πολλές διάχυτες πνευμονοπάθειες προσβάλλουν τον διάμεσο ιστό του πνεύμονος ('πνευμονοπάθειες διαμέσου, συνδετικού ιστού, που επίσης ονομάζονται παρεγχυματικές πνευμονοπάθειες, που είναι ασθενώς ορισμένος όρος, για την περιγραφή παθήσεων, οι οποίες προσβάλλουν το ινώδες δίκτυο του συνδετικού ιστού του πνεύμονος). |δευτερεύον λοβίδιο|.

Ο όρος διάμεση πνευμονοπάθεια, φαίνεται συχγυτικός επειδή πολλές  πνευμονοπάθειες, που προσβάλλουν τους αεραγωγούς (οι βρογχεκτασίες), τα αγγεία, ( πνευμονικές αγγειΐτιδες) ή τους αεροχώρους (πνευμονίες), εμφανίζοναι στην ακτινογραφία θώρακος με διάχυτη απεικόνηση κι έτσι, μπορεί να συμπεριληφθούν στο σχετικό κεφάλαιο.
Γενικά, υπάρχουν πολλές εκατοντάδες διάχυτων πνευμονοπαθειών ώστε είναι χρήσιμο να ομαδοποιηθούν, ανάλογα με το ρυθμό εγκατάστάσεώς τους και την αιτιολογία τους ή το μηχανισμό παθογενέσεως.
κλινική εκτίμηση και απεικόνιση. Τα κλινικά ευρήματα συνθέτουν χρήσιμες κλείδες, που διευκολύνουν τη διάγνωση. Από την κλινική εικόνα, υπογραμμίζονται τα ακόλουθα:
⇒Η δύσπνοια είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα και ο ρυθμός επιτάσεώς της μπορεί να είναι χρήσιμος διαγνωστικά. Στα αίτια των παθήσεων που εκδηλώνονται με επεισοδιακή δύσπνοια και διάχυτες σκιάσεις στην ακτινογραφία, περιλαμβάνονται η ηωσινοφιλική πνευμονία, η αγειΐτιδα, το σύνδρμο Churg Strauss η πνευμονίτις εξ υπερευαισθησίας, η κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, και το πνευμονικό οίδημα.
⇒Βήχας μπορεί να αποτελέσει σύμπτωμα καθοριστικό του φαινότυπου των διάχυτων πνευμονοπαθειών, παρ΄όλο ότι η διαγνωστική του αξία είναι αβέβαιη. Μπορεί να είναι έκδηλο σύμπτωμα στην λεμφαγγειακή καρκινομάτωση, στην πνευμονία εξ υπερευαισθησίας, στην κρυπτογενή οργανούμενη πνευμονία, στη σαρκοείδωση, και στην ηωσινοφιλική πνευμονία.
⇒ Η χρόνια παραγωγή πυώδους αποχρέμψεως, υποδηλώνει την παρουσία βρογχεκτασιών, αλλά αληθής βρογχόρροια (αποβολή μεγάλου όγκου πτυέλων), μπορεί να εμφανιστεί επί βρογχοκυψελιδικού καρκινώματος. Η αιμότυση υποδηλώνει κυψελιδική αιμορραγία, κακοήθεια, η πνευμονική φλεβική υπέρταση.
⇒Συριγμός και συρρίττονες ήχοι μπορεί να ακουστούν στο άσθμα, στην ηωσινοφιλική πνευμονία ή το σύνδρομο Churg Strauss. 
⇒Απώλεια βάρους  και πυρετός  δεν είναι ειδικά συμπτώματα, καθώς συνοδεύουν πληθώρα διαχύτων πνευμονοπαθειών. 
⇒άλλες παθολογικές καταστάσεις. Όπως οι κακοήθειες, οι παθήσεις του συνδετικού ιστού, η λοίμωξη από HIV, ή ανοσοκαταστολή. Η αναζήτηση παλαιότερων ακτινογραφιών μπορεί να είναι χρήσιμες για τη διάγνωση της παρούσης καταστάσεως, εάν διαπιστωθεί ότι χρονολογούνται από παληά. 
⇒φάρμακα. Στον πίνακα 2 καταχωρούνται οι φαρμακοεπάγωγες διάχυτες πνευμονοπάθειες. Σημειώνεται ότι μπορεί να μεσολαβήσουν καθυστερήσεις μηνών ή και χρόνων μεταξύ της ενάρξεως της θεραπείας και της εμφανίσεως της διάχυτης πνευμονοπάθειας που επάγεται απ΄αυτή |διαγνωστικά κριτήρια|. Η χρήση παρανόμων φαρμάκων, όπως κοκαΐνη, ηρωΐνη προκαλεί πνευμονικό οίδημα, ηωσινοφιλική πνευμονία, ενώ η ενδοφλέβια λήψη ταλκ, τάλξωση, σηπτικά έμβολα. Η εισρόφηση ελαιωδών υγρών προκαλεί λιπώδη πνευμονία. 
⇒ευρληματα εξωπνευμονικής νόσου. Εκδηλώσεις νοσήσεως του συνδετικού ιστού, όπως η αγγειΐτις, οι αρθραλγίες, το εξάνθημα οφθαλμικά συμπτώματα, μυϊκοί πόνοι και αδυναμία, σ. Raynaud, παραρινοκολπίτις, αιματουρία, και υπογονικμότης στους άνδρες (σύνδρομο δυσκινησάις κροσσών, κυστική ίνωση) αναζητούνται από το ιατρικό και την κλινική εξέταση και, συνήθως, εντοπίζονται. Εάν έχει προηγηθεί ταξίδι, ο ασθεν΄λης ελέγεται για φυματίωση, ηωσινογιλία από παράσιτα, ιστοπλάσμωση, (κεντρικήμ βόρεια κια νότια Αμερική) εχινόκοκκος κύστις, (μέση ανατολή, Αυστραλία/ΑσίαΜεσόγειος). Οικογενειακό ιστορικό α1-ΑΤ ανεπάρκεια, σπάνιες οικογενείς μορφές.

ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ. Μετά τον αποκλεισμό των λοιμώξεων αναπνευστικού και της πνευμονικής εμβολής, η παραδοσιακή ταξινόμηση αφορά τη διάκριση των πνευμονικών παθήσεων που εκδηλώνονται με περιοριστικού ή αποφρακτικού τύπου μείωση της ικανόττηας αερισμού. Παρ΄όλο ότι ο όρος 'περιοριστικός' δεν ενσωματώνει κανένα ιδιαίτερο νόημα στη σκέψη των περισσοτέρων, έχει προταθεί από μερικούς να αντικατασταθεί από τον όρο 'μικροί πνεύμονες', παρ΄όλο ότι στην ακατηγορία αυτή ομαδοποιούντια, επίσης, παθήσεις του υπεζωκότος ή δυσμορφίες του θωρακικού τοιχώματος ή αδυναμία του διαφράγματος και των λοιπών αναπνευστικών μυών. Η παχυσαρκία συνήθως παραβλέπεται ως αίτιο δύσπνοιας, παρ΄όλο ότι αποτελεί συνήθη λόγω περιοριστικού συνδρόμου και λειτυργικής διαταραχής, καθώς προσθέτει επιπλέον έργο αναπνοής. Η διαφοροποίηση σε αποφρακτικά και περιοριστικά νοσήματα/παθήσεις μπορεί να διευκολύνει τη λήψη του ιστορικού και της διενέργειας της κλινικής εξετάσεως και η υποκείμενη διαταραχή μπορεί να είναι ευχερώς εμφανής στην ακτινογραφία θώρακος, επί της οποίας εκτιμάται η διαμόρφωση παθολογικής ακταστάσεως 'μικρού πνεύμονος' ή αεροπληθούς πνεύμονος, με εικόνα παγιδεύσεως αέρος. Εκτός από την απεικονστική τους διάκριση, οι δό με΄γλες πατηγορίες πνευμονοπαθειών μπορούν, επιπλέον, να διακριθούν ως περιοριστικού, αποφρακτικού ή μικτού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού σους πνεύμονες, με βάση τις σπιρομετρικές τιμές και τη μπορφολογία της καμπύλης V̇/V. Στην ομάδα "μικτού τύπου διατραχή" εντάσσονται κυρίως, η σαρκοείδωση και η ακρδιακή ανεπάρκεια. Μολονότι μερικε΄ς πνευμονοπάθειες, όπως η πνευμονική εμβολή, η πνευμονία και ο μεταγριπικός βήχας, συμβαίνει σπάνια και σχεδόν όχι περισσότερο από μια φορά, στη ζωή καθενός, πολλές πνευμονοπάθειες είναι χρόνιες, έτσι, που ο ασθενής προσαρμόζεται στις συνθήκες που η πάθησή του επιβάλλει. Μερικές, εν τούτοις, όπως το άσθμα, είναι δεκτικέ στον έλεγχο, που αν πειτευχθεί εξασφαλίζεται καλή ποιότηα ζωής σοτν  άσθενή, αλλά άλλες, όπως η ΧΑΠ και οι διάχυτες πνευμονοπάθειες επιωάλλουν στον ασθενή άλλοτε άλλης εκτάσεως ανικανότητα. Μερικές πνευμονοπάθειες προσβάλλουν άτομα με οικονομική δυσπραγία, ενώ άλλες προσβάλλουν καπνιστές και συνοδεύονται από την ανάπτυξη καταθλίψεως, ενώ άλλες αποτελούν κοινωνικό στίγμα, και θεωρούνται, με την πρέπουσα προπαγάδα, θεωρούνται ότι είναι αποτέλεσμα υιοθετήσεως ανθυγιεινού τρόπου ζωής, που ευθύνεται για την πρόκληση της παθήσεως. Μερικές, όπως ο καρκίνος του πνεύμονος, η κυστική ίνωση και το μεσοθηλίωμα επιφέρουν δραστική μείωση του προσδόκιμου επιβιώσεως. 
Για όλους τους παραπάνω λόγους, κατανοείται ότι όσοι εμπλέκονται στη διαείριση των πνευμονοπαθειών χρειάζεται να έχουν ασκηθεί στην επικοινωνία, να έχουν τον τόπο συμπάθειας προς τους ασθενείς και ότι συμπάσχουν μαζί τους και να έχουν ασκηθεί στην ολιστική αντιμετώπιση της εκτροπής της υγίας των ασθενών τους. Ο ρόπος αυτός διαχειρίσεως προοδευτικά κερδίζει έδαφος και δεν παέχεται παά σε πολυδύναμες μονάδες, στις οποίες ενσωματώνονται εκτός από τον Ιατρό, πρακτικές  Νοσοκόμες, Φυσιοθεραπευτές, ειδικές Νοσηλεύτριες - Επισκέπτριες Υγείας με εξειδίκευση στην Πνευμονολογία, και Τεχνολόγοι, εξειδικευμένοι στη διενέργεια φυσιολογικών, λειτουργικών δοκιμασιών.

ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ.
Η διάκριση μεταξύ καρδιακής και πνευμονικής αιτιολογίας δύσπνοιας μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα δυσχερής. |διαφορική διάγνωση δύπσνοιας|. Πολλά από τα κλινικά ευρήματα επί αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας είναι μη ειδικά και συγχέονται εύκολα με αντίστοιχα επί πνευμονικών παθήσεων, όπως η δύσπνοια και οι συρρίττοντες ήχοι. Μια σχετική διάκριση μπορεί να γίνει με τη διάκριση της ορθόπνοιας, που αποτελεί εύρημα επί βρογχικού άσθματος καρδιακής ανεπάρκειας (:καρδιακού άσθματος των παλιοτέρων), ενώ, συνήθως, οι πνευμονοπαθείς δεν εμφανίζουν ορθόπνοια, αν και κατατρύχονται από δύσπνοια και επίκληση των επικουρικών αναπνεσυτικών μυών. Η διαφορά ανάγεται στο γεγονός ότι στην πρώτη περίπτωση, η δύσπνοια είναι εισπνευστική και συνοδεύεται από τρίζοντες, ενώ στη δεύτερη, εκπνευστική και συνοδεύεται με παράταση εκπνοής και συρρίιττοντες. Επίσης η απόχρεμψη, που επί καρδιακής ανεπάρκειας περιγράφεται ως αφρώδης και ερυθρωπή, ενώ επί αποφρακτικής πνευμονοπάθειεας, είναι (βλεννο-)πυώδης και έγχωμη (κιτρινοπράσινη). Δεν αποκλείεται, σημειώνουμε, όμως, ότι επί χρόνιου πνευμονικού οιδήματος, το διΐδρωμα στις εν τω βλαθει πνευμονικές μοίρες, επί καρδιακής ανεπαρκειας, μπορεί να επιιμολυνθεί και να εμφανιστεί πυώδης απόχεμψη, ακόμη και επί καρδιακής ανεπάρκειας. Επί χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας αναγνωρίζονται μη μουσικοί ρόγχοι -τρίζοντες- κσι ακτινολογικά ευρήμστα πνευμονικού οιδήματος, τσ οποία, εν τούτοις, μπορεί νσ απουσιάζουν ακόμη και εάν η πίεση ενσφηνώσεως έχει ιδιαίτερα αυξηθεί, λόγω προσαρμοστικών μεταβολών από την τριχοειδική αναδιαμόρφωση στους πνεύμονες.  
ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΧΑΠ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑΤΟΣ |ΧΑΠ- άσθμα: ομοιότητες και διαφορές|
ύ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ |Κλινική εξέταση|