Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

συνέχεια, από: |εισαγωγή | τεχνητές ίνες και η επίπτωσή τους στους πνεύμονες | τύποι ινών | Η παθολογία των κατασκευασμένων -ορυκτών ινών |αμιάντωση|αμιάντωση 2| στρογγύλη ατελεκτασία|σιδηρούχα σωμάτια|παθήσεις οφειλόμενες στον αμίαντο | σιδηρούχα σωμάτια | ινώδης πλευρίτιδα | κακόηθες μεσοθηλίωμα|συνδεόμενος με τον αμίαντο πνευμονικός καρκίνος|

Αμιάντωση
Ως αμίαντο θεωρούμε ποικιλία φυσικών ορυκτπών πυριτικών ινών που χρησιμοποιούνται ευρεώς, λόγω της αντιστάσεώς τους στη φωτιά και ως μονωτικά. Οι ίνες αμιάντου εν γένει διακρίνονταισ τις σερπεντίνες (χρυσοτίλης κια λευκές ίνες) που είναι εύκαμπτες και σχετικά μακρές, ώστε σπάνια διεισδύουν στην περιφέρεια του πνεύμονος και ο αμίαντος αμφιβόλης που αποτελείται από ίνες κροκυδολίτη, κυανού αμιάντου και τρεμολίτη, είναι είναι ευθείες σκληρότερες κια άκαμπτες, ώστε διεισδύουν βαθύτερα στο πνευμονικό παρέγχυμα. Ανθίστανται περισσότερο στη διασπασή τους εντός των πνευμόνων |αμιάντωση|
 Πλευριτική επινέμηση χωρίς παρεγχυματική βλάβη είναι συνηθισμένη εικόνα. Οι πλάκες του τοιχωματικού υπεζωκότα στο μέσο πνευμονικό πεδίο, αποτελούν το συχνότερο ακτινολογικό εύρημα επί αμιαντώσεως, συνήθως αμφοτερόπλευρες. Αποτιτανώσεις του υπεζωκότα παρατηρούνται σε ποσοστό 50% επί αμιαντώσεων και, ιδίως οι επιδιαφραγματικές πλάκες. Η διάχυτη υπεζωκοτική επινέμηση περιλαμβάνει τον διαφραγματικό υπεζωκότα, κατάληψη της πλευροδιαφραγματικής γωνίας, Απλή πλευριτική συλλογή μπορεί να αναγνωρισθεί στα πρώιμα στάδια (τα πρώτα 20 χρόνια) σε περίπου 30% των περιπτώσεων. Εάν προαχθεί σε πνευμονικό καρκίνο, συνήθως είναι η πλακώδους τύπου ή αδενοκαρινώματα. Το βρογχογενές καρκίνωμα επί αμιαντώσεως συνδέεται σχεδόν αποκλειστικά με κάπνισμα
Το μεσοθηλίωμα σχεδόν πάντα σχετίζεται με σωματίδια crocidolite,
Το μεσοθηλίωμα Δεν σχετίζεται με κάπνισμα. Αντίθετα με την πυριτίαση,
Εν τούτοι,ς το μεγάλο μεσοδιάστημα από την έκθεση ως την νόσηση σημαίνει ότι οι σχετιζόμενες με τον αμίαντο παθήσεις εξακολουθούν να παραμένουν διαγμνωστικά ενδεχόμενα. Είναι σημαντικό να έχουμε πλήρη κατανόηση των διαφόρων παθήσεων που οφείλονται στον αμίαντο, επειδή έχουν διαφορετικές εκδηλώσεις και διαφορετική έκβαση.  Ο αμίαντος προκαλεί μια αιμορραγική βλάβη στους πνεύμονες
Οι αμιαντωσικές ίνες, ακολούθως περιβάλλονται από ένα φερριτίνοειδές υλικό, σχηματίζοντας τα ferruginous bodies, τα οποία ευθύνονται για τις παρατηρούμενες βλάβες στα βρογχιόλια και τις κυψελίδες
Αρχικά προσβάλλουν τους κάτω λοβούς. Οι διαμορφούμενες σκιάσεις είναι μικρές και έχουν ανώμαλο σχήμα. Ασαφοποιούν τα όρια της καρδιακής σιλουέττας.
Η αμίαντωση |αμιάντωση|προκαλείται από τα άλατα του αμιάντου. Οι εργάτες εκτίθενται με διάφορους τρόπους: κι έτσι είναι σημαντική η προσεκτική λήψη του επαγγελματικού ιστορικού για πολλά χρόνια στο απαρλεθόν, με λεπτοεμερείς αναφορές περί των καθηκόντων του.
Στις ΗΠΑ, το 90% του αμιάντου είναι λευκός αμίαντος (chrysotile)
Ανιχνεύεται στους απασχολούμενους στις συγκοοινωνίες, τα ναυπηγεία, τις κατασκευές. Από το 1970, ήδη, έχουν υποδειχτεί μέθοδοι προστασίας  από την έκθεση κια η αντικατάστασή του από άλλα υλικά, όπου είναι δυνατό.
Σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν, επίσης, υπεζωκοτική επινέμηση, οι αμιαντωσικές πλάκες  είναι χαρακτηριστικές, διάχυτες υπεζωκοτικές παχύνσεις με αποτιτανώσεις και σχεδόν περιορισμένη πλευριτική συλλογή. Οι αμιαντωσικές πλάκες συχνά εντοπίζονται σε ακτινογραφίες που λήφθησαν για άλλο λόγο, ως αδρές παχειές λευκές γραμμές επί του τοιχωματικού υπεζωκότα, του διαφράγματος και του μεσοθωρακίου. όταν προβάλλονται κατά μέτωπο, οι αμιαντωσικές πλάκες μπορεί να έχουν την μορφή του φύλλου 'γκι' (holly leaf pattern). Αποτελούνται από λευκωπό, ινώδη ιστό, που συνήθως εδράζεται στον τοιχωματικό υπεζωκότα, έτσι, ώστε προκαλεί ουδεμία μεταβολήσ την ικανότητα αερισμού ή ανικανότητα.  Η βαρύτητα της αμιαντώσεως, σχετίζεται με τη διάρκεια της εκθέσεως. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με το μεσοθηλίωμα, όπου ακόμη και πολύ περιορισμένη έκθεση μπορεί να προκαλέσει την πάθηση. Η περίοδος έπωάσεως είναι παρατεταμένη, ~15-30 έτη. Η αμιάντωση τυπικά προκαλεί ίνωση των κάτω πνευμονικών πεδίων, Όπως άλλες μορφές πνευμονικής ινώσεως, τα συχνότερα συμπτώματα είναι η δύσπνοια, και η μείωση της ανοχής στην άσκηση.
οξεία αμιαντωσική πλευρίτιδα, πλευριτική συλλογή. ΠΑρατηρείται πολλά χρόνια μτά την αρχική έκθεση σε αμίαντο, και οι ασθενείς μπορεί να απαναπτύξουν εικόνα επώδυνης, εξιδρωματικής πλευριτικής συλλογής, με αυξημένη ΤΚΕ. Το υγρό είναι συνήθως αιματοβαφές, ακόμη και απουσία κακοήθειας. Άλλα αίτια πλευριτικής συλλογής πρέπει, εν τούτοις, να αποκλειστούν |πλευριτική συλλογή-διακρίσεις|. Στην βιοψία υπεζωκοτός εμφανίζονται στοιχεία ινώδους φλεγμονής, χωρίς ιδιαίτερα διαγνωστικά ευρήματα και, συχνά, παρατηρείται αυτόματη λύση, αν και δεν αποκλείονται να απρτηρηθούν υποτροπιάζοντα επεισόδια που μπορεί να προσβάλουν και τα δύο ημιθωράκια μπορεί να απολήξουν σε ινοθώρακα.
⇒παχυπλευρίτις. Ως αποτέλεσμα εκθέσεως στον αμίαντο, μπορεί να αναπτυχθεί εντοπισμένη ή διάχυτη παχυπλευρίτιδα, συνήθως υποκλινική. Αναφέρεται ιστορικό επανειλημμένων επεισοδίων εκθέσεως. Η παχυπλευρίτιδα είναι ιδίως ορατή στις βάσεις, όπου επιβάλλεται κατάληψη πλευροδιαφραγματικής γωνίας, αρχικά ετρόπλευρης, αλλά αργότερα μπορεί να αναγνωρίζεται αμφοτερόπλευρα. Η προβολή ινωδών ταινιών, που εξορμώνται από  τον παχυσμένο υπεζωκότα αποδίδει την εικόνα "crow's feet=πόδι της χήνας), στην ακτινογραφία θώρακος, που στην πραγματικότητα πρόκειται για μια στρόγγυλη ατελεκτασία.

παθήσεις οφειλόμενες στον αμίαντο
Ο κίνδυνος της υγείας από  τον αμίαντο έχει πλήρως κατανοηθεί και είναι πέραν κάθε αμφιβολίας. Η εισπνοή ινών αμιάντου μπορεί να προκαλέσει, υπό φθίνουσα συχνότητα, μη κακοήθεις πλευριτικές παθήσεις, ινώδη πλευρίτιδα ή/και περικαρδίτιδα, πνευμονικό καρκίνο, κακόηθες μεσοθηλίωμα, και αμιάντωση. χωρίς να αναφέρουμε τα εξωπνευμονικά νεοπλάσματα (&). Ο συνεχώς αυξανόμενος αριθμός ασθενών με παθήσεις συνδεόμενες με τον αμίαντο, η απουσία ελάχιστων συγκεντρώσεων ασφαλείας, οι δυσκολίες να εφαρμοστούν ασφαλή μέτρα προστασίας στα εργοτάξια, η διαθεσιμότητα εναλλακτικών υλικών, και η εντεινόμενη κοινωνική πίεση απέληξαν στη λήψη διαρκώς εντεινόμενων περιοριστικών μέτρων, αναφορικά με τη χρήση του αμίαντου, μέχρις της οριστικής απαγορεύσεως της χρήσεώς του. Παρ΄όλα αυτά ορυχεία εξορύξεως εξακολουθούν να είναι σε λειτουργία και η ετήσια διακίνησή του υπερβαίνει τα 2 εκατομμύρια τόνους.
Ο σχετικός κίνδυνος προκλήσεως μιας μορφής παθολογικής εκτροπής συνδεόμενη με τον αμίαντο αυξάνεται με την αθροιστική έκθεση, το μέγεθος των εισπνεύσιμων ινών, και το βαθμό της βιοδιασθεσιμότητας (&). Γενικά, οι απότοκες εκθέσεως στον αμίαντο παθήσεις εμφανίζουν μεγάλο χρόνο 'επωάσεως' > 20 έτη, μετά την αρχική έκθεση έτσι, ώστε, παρά την απαγόρευση της χρήσεώς του, η εμφάνιση παθολογικών καταστάσεων οφειλόμενων σε έκθεση στον αμίαντο θα αντιμετπίζονται για πολλά χρόνια ακόμη, από τη δεξαμενή των εκτεθέντων τα προηγούμενα χρόνια. Οι παθήσεις που οφείλονται στην έκθεση στον αμίαντο δεν πρέπει να θεωρούνται παρωχημένες, ιδιαίτερα επίσης επειδή η χρήση του δεν έχει τελείως και σε πλανητικό επίεπδο απογαορευτεί. Μερικές εφαρμογές του, όπως μονωτικά πλοίων και στα φρένα αυτοκινήτων, ή σε άλλες εφαρμογές που δεν έχουν αποσυρθεί.  Αναμένεται ότι η θνητότητα από μεσοθηλίωμα θα παραμένει υψηλή μέχρι τουλάχιστον το 2015, όπως έχει, πρόσφατα, εκτιμηθεί (&). Αναμένεται, μάλιστα να διπλασιασθεί περί το 2018 (9000), σχετικά με τη θνητότητα το 1995 (5000). Ο υψηλότερος κίνδυνος αφορά άτομα που γεννήθηκαν την  πενταετία 1945-1950, εκ των οποίων 1/150 θα καταλήξει από μεσοθηλίωμα (&, &, &). Υπάρχει μεγάλη διακύμανση στους επιδημιολογικούς δείκτες των παθήσεων από αμίαντο, ανάλογες με το επίπεδο βιομηχανιοποιήσεως. Έτσι, ενώ σε πολλλές βιομηχανικά ανεπτυγμένες χώρες στην Ευρώπη, η επίπτωση των παθήσεων από αμίαντο κυμαίνεται σε 8/100000, σε άλλες χώρες, όπως η Ισπανία, με συγκρίσιμα επίπεδα βιομηχανοποιήσεως, η επίπτωση είναι μειωμένη 1/100000 (&). Οι διαφορές οφείλονται σε αδυναμία διαγνώσεων παθήσεων απότοκων εκθέσεων στον αμίαντο. Παρ΄όλο ότι η θεραπευτική δυνατότητα των παθήσεων αμιάντου είναι περιορισμένη, η αναγνώριση της διαγνώσεως έχει κρίσιμη συνέπεια τόσο σε ατομικό επίπεδο (αναφορικά με τις οικονομικές προσαρμογές και την πρόληψη των παθήσεων με τον περιορισμό συνεργητικών παραγόντων, όπωςπ.χ., το κάπνισμα), όσο και σε κοινωνικό επίπεδο (αναφορικά με την επιδημιολογική κινητικότητα της παθήσεως). Είναι προφανές ότι εάν δεν έχει καταγφραφεί το επαγγελματικό ιστορικό εκθέσεως στον αμίαντο είναι αδύνατο να διαγνωστούν παθήσεις οφειλόμενες σε έκθεση στον αμίαντο, επειδή η κλινική εικόνα είναι  συνήθως εντελώς μη ειδική. Κλασικό παράδειγμα είναι η διάμεση πνευμονία  που συνδέεται με την αμιάντωση, ακόμη και το κακόηθες μεσοθηλίωμα, που μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοριστεί με παθολογοανατομικούς όρους από το μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα, ο αιτιολογικός παράγων των οποίων μπορεί να διαφύγει, εκτός και εάν βασιστεί σε πολύ λεπτομερή λήψη του επαγγελματικού ιστορικού, που, επιπλέον, θα οδηγήσει και τις ανοσοϊστοχημικές εξετάσεις. Η ερώτηση, εάν ο ασθενής έχει έλθει σε επαφή με τον αμίαντο δεν είναι ικανή να διακρίνει τους εκτεθειμένους από τους μη και δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής ότι και οι σύζυγοι των εργαζομένων σε περιβάλλον αμιάντου μπορεί να έχουν επίσης εκτεθεί, κατά την πλύση των ενδυμάτων εργασίας  του συζύγου (&).
σιδηρούχα σωμάτια
Οι ίνες αμιάντου, εισπνέομενες, προκαλούν ένα αιμορραγικό σύνδρομο στους πνεύμονες. Οι ίνες, ακολούθως περιενδύονται από ένα σιδηρούχο περίβλημα σχηματίζοντας τα σιδηρούχα σωμάτια (ferruginous bodies), τα οποία βλάπτουν  βρογχιόλια και αεροχώρους.  Μιά άμεση αποτίμηση του βαθμού προηγούμενης εκθέσεως και του κινδύνου προσβολής, είναι η ανάλυση της περιςεκτικόττηας αμιάντου στους πνεύμονες. Τα σιδηρούχα σωμάτια είναι επικαλλυμμένα με σίδηρο σωμάτια εντός των μακροφάγων και μπορούν να εντοπισθούν με τη βοήθεια ηλεκτρoνικού μικροσκοπίου. Τιμές > 100 σιδηρούχων σωματίων ανά γραμ ιστού, σε ιστολογικά σωμάτιο/ml, σε BAL, είναι ενδεικτικά εκθέσεως (&). Ο τύπος του αμίαντου στον οποίο εκτέθηκε ο αθενής μπορεί να εντοπιστεί με κατάλληλες απεικονιστικές τεχνικές. αμιαντωσικές πλάκες κατ΄αντιστοιχία με τις πλευρές  παρασκευάσματα ή 1 σιδηρούχο
Η αμιάντωση προσβάλλει συχνότερα τους κάτω λοβούς. Η παρουσία παρεγχυματικής βλάβης διακρίνει την αμιάντωση από τη "συνδεόμενη με τον αμίαντο πλευριτική νόσο". Οι σκιάσεις είναι μικρές "σκληρές" και με ανώμαλο σχήμα. Η καρδιακή σιλουέττα μπορεί να καταστεί ασαφής. Εξ ορισμού, υπάρχει μικρής εκτάσεως υπεζωκοτική συλλογή. Η υπεζωκοτική επινέμηση, χωρίς παρεγχυματική βλάβη, αναγνωρίζεται συχνά, μεταξύ ασθενών με αμιάντωση. Η πλευριτική συλλογή είναι συνήθως περιορισμένη.  Η νόσος χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση των "υπεζωκοτικών πλακών". Οι υπεζωκοτικές πλάκες στο μέσο πνευμονικό πεδίο, συνήθως μεταξύ 6ης-9ης πλευράς και αμφοτερόπλευρες. Δεν προσβάλλουν τις κορυφές και τις βάσεις και εδράζονται στον σπλαγχνικό υπεζωκότα. Αντιστοιχούν με τις πλευρές, όχι με τα μεσοπλεύριοα διαστήματα.  Σπανιότερα, αναγνωρίζονται εικόνα εκτεταμένης παχυπλευρίτιδας, που επινεμείται και τον διαφραγματικό υπεζωκότα, με αποτέλεσμα την κατάληψη της πλευροδιαφραγματικής γωνίας, και ευρύτερες μοίρες υπεζωκότος. Υπεζωκοτικές αποτιτανώσεις. σε ποσοστό >50%, επί αμιαντωσικής υπεζωκοτικής προσβολής. ιδίως κατά μήκος του διαφραγματικού υπεζωκότα. Οι αποτιτανώσεις διακρίνονται ευχερώς στην κατά μέτωπο συμβατικές ακτινογραφίες με την χαρακτηριστική εικόνα rolled edge (ατελεκτασία), σκληρότερου, παρ΄ότι στο κέντρο τους.
Ως προς τη διαχείριση του ασθενούς, αρχικά πρέπει να αποφασιστεί ποιός ασθενής χρειάζεται ανάλυση του φορτίου αμιάντου κια με ποιά μέθοδο θα προσδιοριστεί. Παρόμοια ανάλυση δεν είναι απαραίτητη, επί λεπτομερούς επαγγελματικού ιστορικού, από το οποίο προκύπτει αναμφίβολη έκθεση στον αμίαντο, ή εάν η διερευνώμενη πάθηση σχετίζεται οριστικά με τον αμίαντο, όπως το κακόηθες μεσοθηλίωμα. Πρέπει, όμως να σημειωθεί ότι οι εκδηλώσεις συχνά είναι μη ειδικές, η οι παραρεχόμενες πληροφορίες από το ιστορικό και την ιατρική εξέταση δεν συμπίπτουν με τα απεικονιστικά ευρήματα και τα συμπτώματα. Στις περιπτώσεις αυτές, χρειάζεται μελέτη του πνευμονικού φορτίου αμιάντου. Ιδιαίτερα, αφότου η αμιάντωση, το κακόηθες μεσοθηλίωμα, ο πνευμονικός καρκίνος, και, τελευταία, η ινώδης πλευρίτιδα και η ινώδης περικαρδίτιδα, σε ασθενείς με εικαζόμενη έκθεση σε αμίαντο αποτελούν αίτια αποζημιούμενης επαγγελματικής νόσου (&). Η αναγνώριση ινών αμιάντου στους πνεύμονες ασθενών με πνευμονικό καρκίνο ή διάμεση πνευμονική ίνωση ακόμη και εάν ανανγνωρίζονται άλλοι παράγοντες κινδύνου (π.χ., κάπνισμα), πρέπει να αποδίδεται στην έκθεση στον αμίαντο, ενώ ή απουσία ινών στο πνεύμονα μπορεί να αποκλείσει την εκ του αμιάντου αιτιολογία.
συνδεομένος με τον αμίαντο πνευμονικός καρκίνος. Σε επιδημιολογικές μελέτες έχει εντοπιστεί αυξημένη επίπτωση ΠΚ σε άτομα εκτεθειμένα στον αμίαντο, με σχεδόν γραμμική συσχέτιση μεταξύ της δόσεως που προσλήφθηκε και της συχνότητας του νεοπλάσματος |παθογένεια κατασκευασμένων ορυκτών ινών, ΚΟΙ|.  Σημειώνεται ότι ο συνδυασμός καπνίσματος και αμιάντου απολήγει σε πολλαπλασιαστική αύηση της επιπτώσεως του ΠΚ. Τα κλινικά χαρακτηριστικά, η διαγνωστική προσέγγιση, η σταδιοποίηση και η θεραπεία του με τον αμίαντο συνδεόμενο πνευμονικού καρκίνου είνια απρόμοια με τον μη συνδεόμενο με αμίαντο ΠΚ, αλλά οι σημειούμενες διαταραχές της πνευμονικής λειτουργίας ως αποτέλεσμα της αμιαντώσεως μπορεί να αποκλείουν τη χειρουργική επέμβαση.