Μεσοθηλίωμα

εικόνα 1. μεσοθηλίωμα
Περίληψη. Το κακόηθες μεσοθηλίωμα είναι ένας δυσίατος ορώδης όγκος, προοδευτικά αυξανόμενης επιπτώσεως, παγκοσμίως. Παρ΄όλο ότι η έκθεση στον αμίαντο παραμένει ο κύριος παράγοντας κινδύνου, πρόσφατες μελέτες έχουν επισημάνει την πιθανή αιτιολογική σχέση με τον ιό SV40, του πολυώματος. Το ΚΜ δεν σχετίζεται με το κάπνισμα. Από πλευράς βιομοριακής παθολογίας, το ΚΜ χαρακτηρίζεται από απώλεια των κατασταλτικών ογκογονιδίων P16INK4A, P14ARF και NF2, μάλλον, παρά την συνηθέστερη απώλεια των ρ53 και rb, που συνατάται στους περισσότερους ΠΚ. |βλέπε: μεσοθηλίωμα Β'|

Το Μεσοθηλίωμα διακρίνεται στην καλοήθη και κακοήθη μορφή. Συνήθως, όμως, είναι κακοήθης όγκος του υπεζωκότα και, στην εποχή μας, προκαλεί επιδημικούς θανάτους, κατ΄ανατανάκλαση της αθρόας χρήσεως αμιάντου πριν 20-40 χρόνια. Πιστεύεται ότι είναι ο συχνότερος όγκος του υπεζωκότος. Συνδέεται στενά με την έκθεση στον αμίαντο. και μπορεί να επεκταθεί στο περιτόναιο, αιματογενώς ή μέσω λεμφαγγειακών οδών, προς τους λεμφαδένες του πνεύμονος και του ήπατος. Επίσης συνδέεται με τη χρόνια φλεγμονή και την ακτινοβολία. Εκτιμάται, ότι η κακοήθεια αυτή θα συνεχιστεί για τις επόμενες 2 δεκαετίες. Η συχνότερη αιτία προσελεύσεως είναι η δύσπνοια, λόγω του εκ της πλευριτικής συλλογής περιοριστικού συνδρόμου, όπως αναδεικνύεται σπιρομετρικά και η πλευροδυνία. Η μέση επιβίωση είναι 12 μήνες, από τη διάγνωση. Στην παρηγορητική χορήγηση χημειοθεραπείας περιλαμβάνεται η πεμετρεξέδη και η γεμσιταβίνη, σε συνδυασμό με πλατίνη. Σε μερικά Κέντρα, επιχειρείται επιθετική χειρουργική αφαίρεση αλλά ο θεραπευτικός ρόλος της χειρουργικής παραμένει αδιευκρίνιστος. Η γονιδιακή θεραπεία και η ανοσοθεραπεία χρησιμοποιείται, προς ώρας, μόνο σε πειραματικές διατάξεις. κλινική εικόνα. πλευροδυνία, δύσπνοια, πυρετός κι εφιδρώσεις, αδυναμία και κακουχία, βήχας, απώλεια βάρους. ακτινολογικά ευρήματα. ακτινογραφία θώρακος. εκτετεμένες λβωτές υπεοζωκοτικές μάζες, αντοστοιχούν στη διαδρομή των πλευρών, κι εκτίενονται και στον μεσοθωρακικό υπεζωκότα. Αποτιοτανώσεις του υπεζωκότα (25%). Επέκταση εντός των μεσολοβίων διαφραγμάτων (20%). αξονική τομογραφία. Επίταση της σκιαγραφήσεως του υπεzωκότας (>1 cm) που ενθηλακώνει τον πνεύμονα. Εκτείνεται και στις μεσοθωρακικές επιφάνειες. Συνδοέυεται από πνευμονικά οζίδια. ΚΑταστροφή πλευρών και εξωθωρακική επέκταση. Αναγνωρίζεται ασκίτης σε ποσσοτό 30%. διαφορική διάγνωση. μεταλοιμώδης υπεαζωκοτική ίνωση. μετά από εμπύημα. υπεζωκοτική μεταστατική νόσος. διαχείριση Η διάγνωση τεκμηριώνεται με βιοψία. Πρέπει να χορηγηθεί ακτινοβολία στο τόπο τοης βιοψίας. καθώς επέκταη του όγκου προκαλείται σε 30%. Χορηγείται παρηγορητική χημειοθεραπεία και απυσίπονα γιοα την ανακλούφιση από τον πόνο, η με΄ση επιβίωση είναι χαμηλή (<1 χρόνο).

Εισαγωγή. Το ΚΜ είναι θανατηφόρος όγκος των ορωδών επιφανειών, όπως ο υπεζωκός και το περιτόναιο. και, συνήθως (90% των περιπτώσεων), προκαλείται από τον αμίαντο. Ο κίνδυνος είναι μέγιστος στους εκτεθειμένους στον κροκιδολίτη (:τον μπλέ αμίαντο)και μερικές φορές, η περίοδος εκθέσεως είναι πολύ βραχεία, μόλις μερικούς μήνες. Προς το παρόν, στο ΗΒ καταγβράφονται ~1300 θάνατοι από κακόηθες μεσοθηλίωμα το χρόνο και η επίτπωσή τους αναμένεται να αυξάνεται, μέχρι, το 2020, ο δραστικός έλεγχος της εκθέσεως στον αμίαντο δεν ενεργοποιήθηκέ, παρά μετά τη δεκαετία του 1970, και γνωρίζουμε ότι διαμεσολαβεί ενδιάμεσος χρόνος ~20-40 χρόνια, από την έκθεση μέχρι την εκδήλωση της παθήσεως.     Ήταν συνηθέστερος πριν 30-40 χρόνια, αλλά με την απαγόρευση της χρήσεως του αμιάντου, ως μονωτικού υλικού, η επίπτωσή του έχει μειωθεί στα επίπεδα άλλων κακοήθων νεοπλασιών, όπως του ήπατος, των οωθηκών και της ουροδόχου κύστεως, η επίπτωση των οποίων συνεχίζει, εν τούτοις, να αυξάνεται. 
Επιδημιολογία. |επιδημιολογία 2|Η σχέση του ΚΜ με τον αμίαντο, εντοπίστηκε αρχικά τη δεκαετία του 1960, στην Ν. Αφρική. Η εμφάνιση του ΚΜ μπορεί να προβλεφτεί από τη το είδος του αμιάντου που χρησιμοποιείται. Η χρήση εριονίτη, π.χ., (Τουρκία), η έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία και η λοίμωξη από ιό SV40, είναι πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες. Η με΄ση επιβίωση, μετά τη διάγνωση, είναι ~12 μήνες. Έχει επισημανθεί παρατεταμένος χρόνος επωάσεως, >30 χρόνια, από την έκθεση στην εμφάνιση της παθήσεως. Το ΚΜ δεν συνδέεται αιτιολογικά με το κάπνισμα. Στρις αναπτυγμένες χώρες, επιβλήθηκε περιορισμός της χρήσεως αμιάντου, κι έτσι, προοδευτικά μειώνονται τα κρούσματα ΚΜ, γεγονός που αναμένεται να καταγραφεί μετά 20, χρόνια, από του περιορισμού. Αντίθετα, στις αναπτυσσόμενες χώρες, αναμένεται άυξηση της επιπτώσεως, καθώς ο περιορισμός χρήσεως καθυστερεί, εν΄.ω ταυτόχρονα δεν λαμβάνονται και ουσιώδη μέτρα ελέγχου της ρυπάνσεως του περιβάλλοντος.
Παθογένεια. Ο αμίαντος προκαλεί μεσοθηλίωμα με διάφορες διαδικασίες, οι κυριότερες από τις οποίες παρατίθενται στον επόμενο πίνακα.

πίνακας 1 
1. ερεθισμός του υπερζωκότος - το σχήμα και η σχέση μήκους προς πάχος της ίνας, καθορίζει το βάθος που θα διεισδύσει κατά την εισπνοή και θα προωθηθεί στους πνεύμονες μέχρι τον σπλαγχνικκό υπεζωκότα. Οι μακρές, λεπτές ίνες είναι οι πλέον σημαντικές, επειδή μπορούν να διεσδύουν βαθύτερα, προκαλώντας αλλεπάλληλες βλάβες κι επιδιορθώσεις στον υπεζωκοτικό ιστό.
2. αναφορικά με την πρόκληση μιτώσεως - οι ίνες αμιάντου έχουν την ικανότητα να διαφοροποιούν τη μιτωτική άτρακτο, προκαλώντας  ανευπλοειδική κατάσταση και χρωμοσωμιακή βλάβη. 
3. τοξικές ρίζες οξυγόνου - αντιδραστικά συγκρίματα οξυγόνου (ROS) επαγόμενα από τον αμίαντο προκαλούν βλάβη στο DNA. 
4. διαμεσολαβούμενα από την κινάση σήματα - διάφοροι αυξητικοί παράγοντες, μεταξύ των οποίων η φωσφορυλίωση πρωτεΐνης κινάσης που ενεργοποιείται από μιτογόνα, MAP, οι εξωκυττάριες πρωτεΐνες κινάσης, ρυθμίζουσες σήματα, ERK 1 και 2 και η επαγόμενη έκφραση της πρώιμης απαντήσεως πρωογκογονιδίων (fos/jum ή μέλη της οικογένειας ενεργοποιητών πρωτεϊνών, συντηρούνται κι ενεργοποιούνται από τον αμίαντο. 

Ο ιός SV40 ιός του πολυώματος, που δεσμεύει τα ογκοκατασταλτικά γονίδια, μπορεί να διαδραματίζει ρόλο, καθώς ανιχνεύται η αλληλουχία SV40 DNA, στις εστίες της βλάβης, αλλά όχι στους απρακείμενους ιστούς ή σε άλλες μορφές ΠΚ. Ο ιός SV40 φαίνεται ότι είχε μολύνει το εμβόλιο Salk, κατά της πολυομυελίτιδας τη δεκαετία 1950 και 1960, αν και οι ενδείξεις περί συσχετίσεως του εμβολίου με την επίπτωση του ΚΜ είναι σποραδικές. Σε πολλές περιπτώσεις έχει επισημανθεί οικογενής συγκέντρωση περιπτώσεων ΚΜ και σε κάθε μια απ΄αυτές αναγνωρίστηκαν γενετικοί παράγοντες που ευνοούσαν την ανάπτυξη της παθήσεως, παρ΄όλο ότι σε όλες τις περιπτώσεις διαπιστώθηκε, επίσης, έκθεση στον αμίαντο. Με μεθόδους  συγκριτικού γενομικού υβριδισμού αναγνωρίστηκε, σε δύο περιπτώσεις, ως μόνη διαφορά, η απώλεια του χρωμοσώματος 9ρ. Στην Καπαδοκία, διαπιστώθηκε γενετική παρεκτόπιση σε περιπτώσεις μεσοθηλιώματος, οφειλόμενου σε εριονίτη.
Σε διάφορα πειραματικά μοντέλα μεσοθηλιώματος, έχει αναγνωριστεί ότι περιαματόζωα με ετεροζυγωτική εξαλλαγή στο γονίδιο NF2 αναπτύσσουν μεσοθηλίωμα, σε υψηλότερη συχνότητα, παρ΄ό,τι οι μάρτυρες, μετά έκθεση σε ίνες αμιάντουενώ ποντικοί, ετεροζυγώτες στο ρ53 εμφανίζουν, επίση,ς αυξημένη επίπτωση και μειωμένη περίοδο 'επωάσεως' στην επαγωγή μεσοθηλιώματος από ίνες αμιάντου. μοριακή παθολογία.  Επί μεσοθηλιώματος αναγνωρίζεται εκτεταμένη ανευπλοειδική μεταβολή και δομικές μεταβολές στις οποίες περιλαμβάνεται η απώλεια του χρωματοσώματος 22, και δομικές ανακατατάξεις των 1p, 3p, 9p και 6q. Η νευροϊνωμάτωη τύπου 2 εντοπίζεται στο γονίδιο 22q και απώλεια ετεροζυγότητας αναγνωρίζεται στο 100% των κυττάρων του μεσοθηλιώματος. Η απώλεια των P16INK4A, P14ARF και του NF2 φανερώνει ότι η απώλεια των κατασταλτικών ογκογονιδίων καθορίζει την ανάπτυξη του μεσοθηλιώματος.
κλινική εικόνα.  Οι ασθενείς με ΚΜ συχνά προσέρχονται με δύσπνοια, λόγω πλευριτικής συλλογής, συχνά με ευρήματα υπεζωκοτικών μαζών, στην ακτινογραφία θώρακος και πλευροδυνία, απώλεια βάρους και λήθαργο. Καθώς ο όγκος αυξάνεται, εγκολεάζει τμήματα του πνεύμονος και μπορεί να επινεμήσει το περικάρδιο και το περιτόναιο και να δώσει αιματογενείς μεταστάσεις.  Οι ασθενείς με μεσοθηλίωμα του περιτοναίου μπορεί να προσέρχονται με διάταση της κοιλίας και πόνο. ευαισθησία στην κοιλία, και ασκίτη. Η απώλεια βάρους και η εξάντληση, συνήθως, εμφανίζονται σε οψιμότερα στάδια της παθήσεως. Το μεσοθηλίωμα μπορεί να είναι τυχαίο εύρημα στις ακτινογραφίες θώρακος (εικ 1). Η πλευριτική συλλογή ή η παχυπλευρίτις (αναγνωρισμένη με ακινησία του πάσχοντος ημιθωρακίου)  αποτελούν τα κύρια κλινικά ευρήματα. Οι υπάρχουσες υποδόριες βλάβες είναι δεκτικές χειρορυγικής διερευνίσεως, αλλά σημεία τοπικής επινεμήσεως, εμφανίζονται όψιμα. Ο θάνατος από μεταστατικές εναποθέσεις μεσοθηλιώματος είναι σπάνιος.
διάγνωση. Η ιστοπαθολογική διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη και οι μέθοδοι λήψεως βιοπτικών δειγμάτων δεν καθίστανται πάντα επιτυχείς. 
Η διάκριση του μεσοθηλιωματος από το δευτεροπαθές αδενοκαρκίνωμα είναι, επίσης,  παθολογοανατομικώς, δύσκολη. Η κυτταρολογία του πλευριτικού υγρού και και ιστολογία διασερματικών ή θωρακοσπικών βιοψιών του υπεζωκότος πρεέπιε να εμηνεύονται σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα. !Ο όγκος έχει την τάση να επεκτείνεται κατά μήκος της εισόδου της βελόνης βιοψίας, προς εμφάνιση δερματικών οζιδίων.  Κυτταρολογικώς, με ανοσοϊστοχημικές χρώσεις και μελέτη στο υποκυτταρικό επίπεδο, κυττάρων που παρελήφθησαν από αναρρόφηση από τις περιοχές εξιδρωμάτων (πλευριτική συλλογή, ασκίτη) ή η διερεύνιση μαζών είναι συνήθως αρκετές για την τεκμηρίωση της διαγνώσεως. Στις ανοσοϊστοχημικές χρώσεις, που χρησιμοποιούνται για τη διάκριση του μεσοθηλιώματος από το αδενοκαρκίνωμα και άλλες παθήσεις περιλαμβάνουν EMA, WT1, calretinin, ΗΒΕΜΕ-1, cytokeratin 5/6 ή θετικό για μεσοθηλίνη, καθώς επίσης και να αποβαίνουν αρνητικά τα CEA, Cd15, ber-EP4, B72.3, και το mOC-3. Οι επεξεργασίες αυτές διενεργούνται επί υλικού που παραλήφθηκε από βιοψία συμπαγούς όγκου, μέσω κλειστής βιοψίας, θωρακοσκοπικής βιοψίας, ή VATS. Στο σαρκοματοειδή τύπο μεσοθηλιώματος αναγνωρίζονται δεσμίδες κακοήθων κυττάρων, θετικές στην κερατίνη μερικές φορές με ιδιαίτερα εκτεταμένη εναπόθεση κολλαγόνου. Εάν επικρατεί το τελευταίο, τότε προσδιορίζεται με τον όρο "δεσμοπλαστικό μεσοθηλίωμα"σταδιοποίηση|θεραπεία-χειρουργική| χημειοθεραπεία|απεικόνιση|σχετική με τη μεσοθηλίνη πρωτεΐνη του ορού|| ακτινοβολία| αν&omicr