περιεγχειρητική φυσιολογία του αναπνευστικού


βλέπε: Διαταραχές μηχανικήςσπιρομέτρησημηχανικές κακουχίες αναπνευστικού συστήματος από διεγχειρητικούς χειρισμούςΠροεγχειρητική εκτίμηση (διε-) μετεγχειρητικού κινδύνουπροεγχειρητικός έλεγχος για ασθενείς με πνευμονικό καρκίνο



περιεγχειρητική παθοφυσιολογία.  Μετά τις χειρουργικές επεμβάσεις, παρατηρούνται σοβαρές πνευμονικές μεταβολές που καταχωρούνται στον επόμενο πίνακα. Η ανταλλαγή αερίων στους πνεύμονες που μπορεί να διαταραχθεί στην αμέσως μετεγχειρητική περίοδο, από τη δράση διαφόπρων μηχανισμών. Η τοποθέτηση ενός ατόμου  σε ύπτια θέση, κατ΄αρχή, οδηγεί σε μεταβολές όλων των πνευμονικών όγκων, εκτός από τον αναπνεόμενο όγκο. Έτσι, η Vc μειώνεται κατά 2-5%, η TLC κατά 7-10%, ο όγκος συγκλείσεως, κατά 10% ο υπολειπόμενος όγκος κατά 40% και η λειτουργική υπολειπομένη χωρητικότητα, FRC, κατά 20%. Οι μεταβολές, εν τούτοις αυτές σημειώνονται χωρίς ευρήματα αποφράξεως των αεραγωγών. Η προσθήκη, εξ άλλου, των αναισθητικών αερίων επιδεινώνει τα περιοριστικά ελλείματα του αερισμού κι έτσι, η FRC μπορεί να μειωθεί μέχρι 25% μετά από μια ανεπίπλεκτη επέμβαση. Οι μειώσεις αυτές επιδεινώνονται ακόμη περισσότερο επί θωρακοτομής ή στερνοτομής, όπου σημειώνονται μειώσεις μέχρι και 30%. Οι επεμβάσεις στην άνω κοιλία, συνεπάγονται μειώσεις στην FRC κατά 50%, για διάστημα 1 εβδομάδας, γεγονός που καθιστά ιδιαίτερα επιρρεπείς τους ασθενείς σε μετεγχειρητικές επιπλοκές. Το γεγονός ότι οι μεταβολές αυτές διαρκούν πολύ περισσότερο μετά την αποκατάσταση των μεταβολών από τη γενική αναισθησία, αποτελεί ένδειξη ότι οι μεταβολές στην μηχανική των πνευμόνων και του θωρακικού τοχώματος παράγονται ως αποτέλεσμα της επεμβάσεως, καθ' αυτής, με τη δυσλειτουργία του διαφράγματος να φαίνεται ότι διαδραματίζει το κρισιμότερο ρόλο. Η αιτιολογία του φαινομένου αυτού παραμένει προς πλήρη διευκρίνιση.

Έχει ενοχοποιηθεί η απ΄ευθείας κάκωση επί του μυός του διαφράγματος κατά τη διάρκεια των χειρουργικών χειρισμών, αλλά μετρήσεις της διαδιαφραγματικής πιέσεως κατά τη διάρκεια μέγιστης διεγέρσεως του φρενικού νεύρου είναι δηλωτικό μειώσεως της φυγόκεντρης νευρικής δραστηριότητας. Έχουν, επίσης, ενοχοποιηθεί η καταστολή των ανασταλτικών αντανακλαστικών, ο πόνος, και άλλες διεγέρσεις του συμπαθητικού, του πνευμονογαστρικού, ή των σπλαγχνικών νεύρων. 

Η μείωση της FRC μειώνει τον ενεργό όγκο που διατίθεται για την ανταλλαγή αερίων, και, καθώς η FRC μειώνεται, επικαλύπτει τη χωρητικότητα συγκλείσεως, CC και ενδεχομένως, οδηγεί στο σημείο, όπου οι εξαρτημένες περιοχές του πνεύμονος καθίστανται ατελεκτασικές (διαμορφώνοντας συνθήκες δεξιά προς αριστερά διαφυγής). ή που μπορεί να διανοίγονται μόνο γιά ένα μέρος του αναπνεόμενου όγκου, έτσι, ώστε ο ασθενής υποαερίζει, ανάλογα με την αιμάτωσή του (απολήγοντας σε διαταραχές αερισμού/αιματώσεως). Στους παράγοντες που σε σημαντικό βαθμό εισφέρουν στη δημιουργία ατελεκτασίας, κατά τη διάρκεια της περιεγχειρητικής περιόδου, περιλαμβάνονται η μειωμένη βλεννοκροσσωτή κάθαρση, ως αποτέλεσμα εισπνοής αναισθητικών παραγόντων, η καταστολή του αντανακλαστικού του βήχα (που προκαλείται από τον πόνο και τα οπιούχα), και ο νευρομυϊκός αποκλεισμός. Τα πτητικά αναισθητικά ενισχύουν την υποξική, αντανακλαστική αγγειοσύσπαση, που μπορεί να επιδεινώσει, περαιτέρω την δυσαρμονία αερισμού-αιματώσεως. Συχνά αναγνωρίζονται ενδοεγχειρητική και μετεγχειρητική  αρτηριακή υποξαιμία και υπερκαπνία. Αμέσως μετά την επέμβαση, οι υπολειματικές δράσεις της αναισθησίας ευθύνονται στη δυσαρμονία αερισμού αιματώσεως. Πέρα από την πρώτη ημέρα, τα περιοριστικά ευρήματα που επισημάνθηκα προηγούμενα, ιδίως η χαμηλή FRC, καθίστανται περισσότερο κρίσιμα. Ο υποαερισμός  τη αύξηση του νεκρού χώρου απότοκος συχνών κι επιπόλαιων αναπνοών, και η αύξηση του αερισμού του νεκρού χώρου, ελόγω επιπόλαιης και συχνής αναπνοής, και η ρμείωση του κορεσμού του μικτού φλεβικού αίματος, λόγω χαμηλής καρδιακής εξωθήσεως, της αναιμίας και του αρτηριακού αποκορεσμού και της αυξήσεως της περιφερικής ακταναλώσεως οξυγόνου, απολήγουν ΟΛΑ, στη μείωση της ανταλλαγής αερίων. Επιπλέον, η καταστολή του ΚΝΣ, έδεν είναι ασυνήθης, κατά την μετεγχειρητική περίοδο, λόγω χορηγήσεως οπιούχων και συναφών φαρμάκων, και μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή της αγωγής της αναπνοής και αποδυνάμωση γτων φυσιολογικών αποκρίσεων στην υποξία και υπερκαπνία.  Στον επόμενο πίνακα καταχωρούτναι οι σημαντικότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές από το αναπνευστικό. Η, επιπλεγμένη με υποξαιμία, ατελεκτασία και η νοσοκομειακή σήψη, είναι δυσάρεστες, αλλά συχνές επιπλοκές, ενώ η κλινικά σημαντική πνευμονική εβολή, η ειρόφηση γαστρικού περιεχομένου και η οξεία πνευμονική κάκωση (και το ARDS) αποτελούν τα κύρια αίτια μετεχγεςιρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. 

Διεγχειρητική πνευμονική παθοφυσιολογία. Οι επιδράσεις της αναισθησίας  
λειτουργική υπολειπομένη χωρητικότητα, FRC ↓25% με επεμβάσεις της κάτω κοιλίας 
  ↓30% με επεμβάσεις στο θώρακα
  ↓50% με επεμβάσεις στην άνω κοιλία
διαταραχή του διαφράγματος πολυπαραγοντικό
αναστολή του βήχα και της βλεννοκροσσωτής καθάρσεως εισπνεόμενα αναισθητικά, οπιούχα, πόνος
ατελεκτασία ↓πνευμονικοί όγκοι, FRC
  διαταραχή του διαφράγματος
  αναστολή του βήχα (πόνος οπιούχα) 
  ↓της βλεννοκροσσωτής καθάρσεως 
διαταραχή ανταλλαγής αερίων shunt από ατελεκτασία
  δυσαρμονία V/Q, δευτεριοπαθής στον υπαερισμό, και την πνευμονική αγγειοσύσπαση
καταστολή του νευρικού ελέγχου αναπνοής οπιούχα

Παράγοντες κινδύνου (βλέπε: παράγοντες κινδύνου).
[α] προεγχειρητικιοί κίνδυνοι, σχετιζόμενοι με τον ασθενή.
[β] διεγειρητικοί παράγοντες κινδύνου. Έχουν επισημανθεί διάφοροι παράγοντες κινδύνου που καταχωρούνται στον πίνακα και τον
πίνακα

παράγοντες κινδύνου για μετεγχειρητικές επιπλοκές
κάπνισμα ++
χρόνιες πνευμονοπάθειες ++. Ιδίως Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, 
μειωμένη, γενικά, κατάσταση υγείας (ASA: τάξη >2 (δες παράγοντες κινδύνου)
χαμηλό επίπeδο διατροφής /μεταβολισμού + (: λευκώματα <30 g/dl και ουρία >30 mg/dl
παροχημένη ηλικία +
παχυσαρκία. +/-

 [α] παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον ασθενή.  Το κάπνισμα αποτελεί αυξημένο κίνδυνο για μετεγχειρητιικές πνευμονικές επιπλοκές, ακόμη και επί απουσίας εμφανούς πνευμονοπάθειας. Ο σχετικός κίνδυνος, μεταξύ καπνιστών ποικίλει, μεταξύ 1.4-4.3 και είναι μεγαλύερος στους ασθενείς που κπαπνοζαν μέχρι 2 μήνες πριν την επέμβαση. Παρ΄όλο ότι οι περισσότεροι καπνιστές και πρώην καπνιστές έχουν φυσιολογική σπιρομέτρηση, οι περισσότεροι εμφανίζουν παθολογικής συστάσεως υπερβολικές τραχειοβρογχικές εκκρίσεις και διαταραχή στη βλεννοκροσσωτή κάθαρση. Με την προσθήκη του μετεγχειρητικού πόνου, των οπιούχων της διαταραχής του αντανακλαστικου του βήχα, και της ατελεκτασίας, το φορτίο των εκκρίσεων αποτελεί ένα μέγιστο κίνδυνο για ανάπτυξη πνευμονικών λοιμώξεων και υποξαιμίας. Σε πολλές κλινικές μελέτες, έχει καταδειχθεί ότι η διακοπή του καπνίσματος πρέπει να προηγηθεί κατά 4-8 εβδομάδες πριν την επέμβαση, πρροκειμένου ο δείκτης επιπλοκών να πέσει στο επίπεδο των μη καπνιστών. Σε μια προοπτική μελέτη επί 200 ασθενών-καπνιστών που ανέμεναν εππέμβαση στεφανιαίας παρακάμψεως, βρέθηκε χαμηλότρερος κίνδυνος πνευμονικών μετεγχειρητικών επιπλοκών μεταξύ εκείνων που είχαν διακόψει το κάπνισμα τουλάχιστον 8 εβδομάδες πριν την επέμβαση, έναντι εκείνων που συνέχιζαν να καπνίζουν μέχρι την επέμβαση (14.5% έναντι 57.1%). Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια τείνμια σημαντικός παράγοντας κινδύνου πνευμονικών, μετεγχειρητικών επιπλοκών. Μη πρωτυπωμένοι σχετικοί κίνδυνοι εκτείνονται μεταξύ 2.7-6.0, ώστε καταδεικνύεται ότι υπάρχει τελεσίδικη σχέση μεταξύ πνευμονικών, μετεγχειρητικών επιπλοκών και ΧΑΠ. Επομε΄νως, πρέπει να λαμβάνονται μέτρα βελτιώσεως του μετεγχειρητικού κινδύνου, στα οποία συμπεριλαμβάνονται εντατική προσεγχειρητική βρογχοδιασταλτική θεραπεία, διακοπή καπνίσματος και βραχυπερίοδο σχήμα κορτικοθεραπείας. Η χωρίς αποχρώντα λόγο χορήγηση αντιβιοτικών, γενικά, δεν ενθαρρύνεται. Ε΅πί υπάρξεως παροξύνσεως πρέπει να επιλέγονται εναλλακτικοές μέθοδοι επεμβάσεως. Παρά τον αυξημένο κίνδυνο επί ΧΑΠ, ΔΕΝ φαίνεται ότι υπάρχουν απαγορευτικά όρια, πέρα από τα οποία η επέμβαση αντενδείκνυται, εντελώς, εκτός από την πνευμονεκτομή.  Παρ΄όλο ότι αυξημένοι κίνδυνοι μετεγχειρητικών επιπλοκών μπορεί να εντοπίζονται σε ασθενείς με άσθμα, δεν υπάρχουν σχετικές ενδείξεις και, στην πραγματικότητα, το καλώς ελεγχόμενο άσθμα, (απαλλαγή από σσυριγμό, PEFR>80% των προβλεπόμενων ή ατομικών καλύτερων επιδόσεων) φαίνεται ότι εξασφαλίζουν την αποφυγή από πρόσθετους μετεγχειρητικούς κινδύνους. Πρέπει να προηγείται βραχεία περίοδος (4 ημερών) κορτικοειδών, με την οποία ΔΕΝ αυξάνεται ο κίνδυνος μετεγχειρητικών λοιμώξεων ή άλλων μετεγχειρητικών επιπλοκών, σε ασθενείς με άσθμα. Η γενική κατάσταση υγείας ανάλογα με την ταξινόμηση από την ASA (βλέπε πίνακα) αποτελεί κρίσιμο προγνωστικό παράγοντα ρηοοοοο,  . 

 παράγοντες κινδύνου