μηχανικές κακουχίες αναπνευστικού συστήματος από διεγxειρητικούς χειρισμούς

σύνοψη

   Πιστεύεται ότι περίπου 6-70% των χειρουργικών ασθενών εμφανίζουν μετεγχειρητικές επιπλοκές από το αναπνευστικό ΜΕ-α, μέχρι την 6η μετεγχειρητική ημέρα. Η ευρεία διακύμανση της διεγχειρητικής θνητότητας είναι αποτέλεσμα διακυμάνσεως στον ορισμό του μετεγχειρητικού θανάτου, στην βιοποικιλότητα των ασθενών και το το είδος των επεμβάσεων, στο είδος της αναισθησίας, .

   Με τον προεγχειρητικό έλεγχο επιχειρούμε να εντοπίσουμε εκείνους τους ασθενείς που τελούν σε υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν μετεγχειρητικές επιπλοκές, να προσεγγίσουμε το είδος τους και να υποδείξουμε κατάλληλα προεγχειρητικά, διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά μέτρα περιορισμούς τους.

    Η εκτίμηση των προεγχειρητικών αρρώστων βασίζεται στο ιστορικό, την προσεκτική φυσική εξέταση και στις πληροφορίες από τον παρακλινικό έλεγχο και τη διενέργεια  δοκιμασιών. Εάν η εκτέλεση πρόσθετων εξετάσεων, όπως ο βιοχημικός έλεγχος, ΗΚΓ, σπιρομέτρηση και ακτινογραφία θώρακος, μπορεί να εισφέρουν στη μείωση του μετεγχειρητικών επιπλοκών, δεν είναι σε όλες τις περιπτώσεις απόλυτα τεκμηριωμένο. 

    Γενικά, δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ πνευμονολόγων, αναισθησιολόγων και χειρουργών, ως προς την μακροπερίοδη διαχείριση των ασθενών καιδιλάφορες επιστημονικές ομάδες έχουν υποδείξει προεγχειρητικές εκτιμήσεις  για ασθενείς διαφορετικής βιοποικιλότητας, όπως διατυπώνεται από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση και την παρούσα κλινική κατάσταση.

Γενικά, η σκοπιμότητα της υποδείξεως τρόπων διαχειρίσεως, είναι η μείωση του μετεγχειρητικού κινδύνου, ταυτόχρονα , με το μικρότερο νοσηλευτικό, φαρμακευτικό κόστος και την αποφυγή ατέρμονου προεγχειρητικού ελέγχου.

  Βέβαια, οι υποδείξεις είναι ανοικτές σε τροποποιήσεις ενόψει νέων πιστοποιημένων δεδομένων

Πάντως,  ο προεγχειρητικός έλεγχος αναμένεται να υποδείξει λήψη μέτρων για να αποφευχθούν, ανάλογα, με τη βιοποικιλότητα, διεγχειρητικά συμβάματα και μετεγχειρητικές επιπλοκές.

 Στο α’ μέρος της εισηγήσεώς μου θα αναφερθώ, λοιπόν, στις μηχανικές κακουχίες που υφίσταται το αναπνευστικό σύστημα, από τους διεγχειρητικούς χειρισμούς, τις χορηγήσεις αναισθητικών αερίων, του είδους και της διάρκειας της εγχειρήσεως. Έτσι, να εκτιμηθεί, αν ο συγκεκριμένος ασθενής μπορεί να διεξέλθει τις μηχανικές καταπονήσεις της αναισθησίας, αν οι αναπνευστικές του εφεδρείες, επαρκούν για αυτό. Στο δεύτερο μέρος της εισηγήσεώς μου θα παρουσιάσω τις χρόνιες εκτροπές που μειώνουν τις αναγκαίες εφεδρείες και στο τρίτο μέρος τις δοκιμασίες που πρέπει να κάνουμε για την ακριβέστερη δυνατή πρόβλεψη επιλοκών, και στο τέταρτο ποιά διεγχειρητικά μέτρα πρέπει να μετέλθουμε για να μειώσουμε παρόμοιους κινδύνους.

πίνακας 1. προεγχειρητικός έλεγχος
κατηγορία ASA περιγραφή
Ι

φυσιολογικά άτομα, χωρίς οργανική ή ψυχιατρική πάθηση, με καλή ανοχή στην άσκηση

ΙΙ

άτομα με απόλυτα ελεγχόμενα ιατρικά προβλήματα, χωρίς συστηματικές επιδράσεις, όπως ελεγχόμενη υπέρταση ή διαβήτη χωρίς συστηματικές επιπλοκές, ή καπνιστής χωρίς ΧΑΠ, ηλικίας μικρότερης του έτους ή μεγαλύτερης των 70 ετών, αναιμία, παχυσαρκία, εγκυμοσύνη.

ΙΙΙ

άτομα με ιατρικά προβλήματα με συστηματικές επεκτάσεις και μέτριες δυσμενείς επιδράσεις στη λειτουργική ακεραιότητά τους, πχ., άτομα με ελεγχόμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σταθεροποιημένη στηθάγχη, παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου, μερικώς ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση, νοσογόνο παχυσρακία, αποφρακτικά σύνδρομα με μέσης βαρύτητας συμπτώματα, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

IV

άτομα με ατελώς ελεγχόμενα ιατρικά προβλήματα, που συνδέονται με λειτουργική ανικανότητα και είναι απειλητικά για τη ζωή τους.

Π.χ., ασταθής στηθάγχη, συμπτωματική ΧΑΠ, συμπτωματική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή ηπατονεφρική ανεπάρκεια.

V

Ασθενείς με σοβαρά ιατρικά προβλήματα, που συνδέονται με μείωση του προσδόκιμου επιβιώσεως, ανεξάρτητα εγχειρητικής διαδικασίας, όπως πολυοργανική ανεπάρκεια, σύνδρομο σήψης με αιμοδυναμική αστάθεια, υποθερμία, ατελώς ελεγχόμενη διαταραχή της πηκτικότητας.

VI

εγκεφαλικά νεκροί ασθενείς, που δέχονται αναισθησιολογική φροντίδα για λόγους δωρεάς οργάνων.

  Πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η κατάρτιση θεωρητικών καταλόγων επιπλοκών από το αναπνευστικό δεν ενσωματώνουν σημαντική κλινική σημασία. Γενικά, ως ΜΕ-α θεωρείται οποιαδήποτε λειτουργική εκτροπή από το αναπνευστικό που παράγει αναγνωρίσιμη πάθηση ή δυσλειτουργία κλινικής σημασίας επειδή επιδεινώνει την μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς. Μεταξύ αυτών, ο πυρετός, η υποξαιμία, η πνευμονία, απότοκοι μικροατελεκτασιών, ο παραγωγικός βήχας, ρόγχοι και μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος, η υπερκαπνία, η πλευριτική συλλογή, και η αναπνευστική ανεπάρκεια.

Πολλοί διακρίνουν βαθμίδες βαρύτητας των ΜΕ-α.

 λειτουργική κατάταξη πνευμονικών, μετεγχειρητικών επιπλοκών

κατηγορία 1

Ξηρός βήχας. Μικροατελεκτασία: παθολογικά ευρήματα από τους πνεύμονες, πυρετός>37.5°C , που δεν εξηγείται διαφορετικά, μη φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος ή μη διαθέσιμη.Δύσπνοια που δεν ερμηνεύεται αλλιώς.

  • κατηγορία 2

Παραγωγικός βήχας, που δεν αποδίδεται σε άλλο αίτιο• Βρογχόσπασμος που επιβάλλει τροποποίηση της θεραπείας. Υποξαιμία: κυψελιδοαρτηριακή διαφορά >29 mmHg, συμπτώματα όπως συρρίττοντες και συριγμός• Υπερκαπνία, παροδική που απαιτεί θεραπεία, όπως χορήγηση νολοξόνης, ή εφαρμογή μηχανικής αναπνοής•. Παρενέργειες σε πνευμ,ονολογικά φάρμακα.

  • κατηγορία 3

Πλευτιτική συλλογή, που απαιτεί παρακέντηση• Πνευμονία, ακτινολογικώς διαπιστωμένη χωρίς βακτηριολογική τεκμηρίωση. Πνευμονία ακτινολογικώς διαπιστωμένη, με βακτηριολογική τεκμηρίωση, με βάση Gram χρώση ή καλλιέργεια•. Πνευμοθώρακας (επαν)εφαρμογή μηχανικής αναπνοής, διάρκειας μικρότερης των 48 ωρών•. 

  • κατηγορία 4

Aναπνευστική ανεπάρκεια: η εξάρτηση από αναπνευστήρα για περισσότερο από 48 ώρες, ή επανεφαρμογή αναπνευστήρα για διάστημα μεγαλύτερο των 48 ωρών.

 

διαταραχές μηχανικής

  Οι θωρακοτομές και οι λαπαροτομές συνεπάγονται μείωση της VC κατά 50% και της FRC κατά 30% για την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα, κυρίως λόγω της της δυσλειτουργίας του διαφράγματος, του μετεγχειρητικού πόνου, και της εξαντλήσεως του ασθενούς. Η δυσλειτουργία του διαφράγματος οφείλεται στο γεγονός ότι οι αναισθησιολογικοί παράγοντες και η μετεγχειρητική χορήγηση οπιοειδών προκαλούν αξιοσημείωτες μεταβολές στην νευρική αγωγή της αναπνοής, μείωση της απαντήσεως του αναπνευστικού κέντρου, τόσο στην υποξαιμία, όσο και στην υπερκαπνία. Προκαλούν επίσης νευρομυϊκό αποκλεισμό, κι έτσι, χάλαση του διαφράγματος, που είναι ο σημαντικότερος εισπνευστικός μύς, και του θωρακικού τοιχώματος , που κινείται με τους, επίσης, εισπνευστικούς έξω μεσόπλευριους μύες. Έτσι, έχουμε μείωση της FRC και του θωρακικού όγκου. Ταυτόχρονα έχουμε μείωση του αναπνεόμενου όγκου, αναστολή των αναστεναγμών, λόγω του πόνου, επιπόλαιη αναπνοή και αύξηση της συχνότητας της αναπνοής που συνεπάγεται αύξηση του νεκρού χώρου, που εισφέρουν στην ανάπτυξη ΜΕ-α, όπως η υπερκαπνία. Μετά από επεμβάσεις στην άνω κοιλία, οι ασθενείς υιοθετούν ένα πρότυπο αναπνοής, κατά το οποίο παρατηρείται αύξηση των εκπτύξεων του θωρακικού τοιχώματος και της δραστηριότητας των κοιλιακών εκπνευστικών μυών. Η μεταβολή αυτή οφείλεται στην μείωση της νευρικής αγωγής της αναπνοής, μέσω του φρενικού νεύρου, που συνεπάγεται  μείωση της διεγέρσεως του διαφράγματος. Σε υποκατάσταση, ενεργοποιούνται αντανακλαστικοί μηχανισμοί μέσω υποδοχέων του συμπαθητικού, του πνευμονογαστρικού και των σπαλγχνικών υποδοχέων, που θεωρούνται υπεύθυνοι για την μεταβολή του προτύπου της αναπνοής. Στον άνθρωπο, η μερική αναστολή των αντανακλαστικών μηχανισμών αναστρέφεται με υποσκληρίδια αναισθησία. Επιπλέον, οι διεγχειρητικές ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως η υποκαλιαιμία, η υποφωσφαταιμία, και η υπασβεστιαιμία, η γενική κακουχία, και οι υποκείμενες χρόνιες πνευμονοπάθειες, όπως η ΧΑΠ, εισφέρουν στις επισημαινόμενες μεταβολές στον τύποι αναπνοής και τις διαταραχές στην μηχανική κάθαρση των αεραγωγών. 

   Η αναστολή του βήχα και η διαταραχή της βλεννοκροσσωτής καθάρσεως προάγουν τον κίνδυνο των μετεγχειρητικών λοιμώξεων.