Πνευμονία - αιτιολογία

Βλέπε: μέθοδοι ταυτοποιήσεως παθογόνων

Αν και η πνευμονία μπορεί να προκληθεί από μυριάδες παθογόνα, οι περισσότερες περιπτώσεις πνευμονίας οφείλονται σε μια περιορισμένη ομάδα παθογόνων μικροοργανισμών (Mandell LA et al., 2007). Οι σημαντικότεροι από αυτούς καταχωψρούνται στον πίνακα.

αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας
Escherichia coli
ενετρόκοκκος (EE faecalis, E faecium)
ακτινομύκης israeli
νοκάρδια αστεροειδής
Acinetobacter baumannii
Francisella tularensis
Bacillus anthracis
Yersinia pestis
άτυπα μικρόβια
Coxiella burneti
Bordetella pertussi
αναερόβια
κλεμσιέλλα
Peptostreptococcus,
Bacteroides,
Fusobacterium
Prevotella
εισροφήσεις στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων, γαστρικού υγρού

εικόνα 1-4. κλεμσιέλλα, στενοτροφομονάδα πνυμονιόκοκκος  μυκόπλασμα

Image result for moraxella catarrhalis

εικόνα 5-8. μοραξέλλα καταρροϊκή σταφυλόκοκκος   κοκσιέλλα    μπορτετέλλα του κοκκύτη

μοραξέλλα καταρροϊκή

Η ιατρική διαχείρηση λοιμώξεων με μοραξέλλα καταρροϊκή εξαρτάται από τη θέση της λοιμώξεως, την ηλικία του ασθενούς, τις υποκείμενες συνθήκες, και της βαρύτητα της προσβολής. Οι υποτροπιάζουσες ωτίτιδες/παραρινοκολπίτιδες, μπορεί να χρειαστούν συστηματικότερη παρακολούθηση ή για περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με αντιβιοτικά, επί ατόμων με χρόνιες παθήσεις, συστηματικές λοιμώξεις με Μ καταρροϊκή, ή λοιμώξεις σε ασυνθήθεις εντοπίσεις. Αντιβιοτικά, όπως η πενικιλλίνη, η αμοξικιλλίνη και η αμπικιλλίνη είναι δραστικά μόνο σε στελέχη που δεν παράγουν β-0λακταμάση, αλλά περίπου το 95% των  στελεχών της καταρροϊκής μοραξέλλας παράγουν β-λακταμάση. Επομένως, αμοξυκιλλίνη -κλαβουλανικό οξύ, ή αμπικιλλίνη σουμβακτάμη ή τριμεθορπίμη-σουλφαμεθοξαζόλη ή 2ης ή 3ης γενηάς κεφαλοσπορίνες, συγκαταλέγονται μεταξύ των συνηθέστερα προτιμώμενων χορηγήσεων. Περισσότερο από το 90% των στελεχών έχουν αποδειχθεί ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη, οπότε, εναλλακτικά, η αζιθρομυκίνη, η ερυθρομυκίνη, χρησιμοποιούνται, επίσης, αποδοτικά.  Σε μια μελέτη, η τοπική χρήση σιπροφλοξασίνη/δεξα,εθαζόνη για τη θεραπεία της οξείας μέσης ωτίτιδας, με με ωτόρροια, μέσω σωλήνος τυμπανοστομίας, φαίνεται ότι έχει παρόμοια δδράση με εκείνη της τοπικής χρήσεως οφλοξασίνης σε λοιμώξεις Μ. καταρροϊκής (&). Σε μια άλλη μελέτη, η χορήγηση 500 mg από του στόματος αζιθρομυκίνης για 3 ημέρες, αποδείχτηκε συγκρίσιμη με δεκαήμερο σχήμα με από του στόματος κλαριθρομυκίνη 500 mgΧ2, ημερησίως, για την αντιμετώπιση της παροξύνσεως της χρόνιας βρογχίτιδας (&). Η  μοξιφλοξασίνη, επίσης, - αναπνευστική κινολόνη- φαίνεται ότι είναι αποδοτική θεραπεία για τις λοιμώξεις πνευμονία από καταρροϊκή Μ., σε δόση 400 mg/ημέρα (&). 

ψευδομονάδα η αεριογόνος

Πρόκειται για gram αρνητικό βάκιλο, που ανήκει στην οικογένεια των Pseudomonadaceae. Πλέον του 50% όλων των κλινικών απομονώσεων, παράγουν την κυανοπράσινη Πυοκυανίνη. Η ψευδομονάδα αεριογόνος είναι σημαντικό, το συχνότερο, παθογόνο που προκαλεί λοιμώξεις κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους και σε άτομα που νοσηλεύονται πέραν της εβδομάδας. Είναι αίτιο ενδονοσοκομειακής λοιμώξεως. Γενικά, πρόκειται περί επιπλεγμένων λοιμώξρων που όχι σπάνια είναι απειλητικές της ζωής. Συχνότερα προσβάλλει τα ακόλουθα όργανα, από τα οποία προκαλεί αντίστοιχα κλινικά σύνδρομα: αναπνευστικό σύστημα (πνευμονία), αίμα (μικροβιαιμία), καρδιά (ενδοκαρδίτις), ΚΝΣ (μηνιγγίτις, εγκεφαλικό απόστημα), αυτί (εξω- και μέση ωτίτιδα), οφθαλμός (βακτηριακή κερατίτις, ενδοφθαλμίτις), οστά και αρθρώσεις (οστεομυελίτις), ουροποιητικό, δέρμα (π.χ., γαγγραινώδες ερύθημα). ΤΑ φυσικά ευρήματα εξαρτώνται από τη θέση και της φύση της λοιμώξεως και περιλαμβάνουν: 

ενδοκαρδίτις: πυρετό, φύσημα, και θετικές καλλιέργειες, περιφερικά στίγμα, όπως Roth's spots, βλάβες Janeway, οζίδια Osler, αιμορραγίες, και σπληνομεγαλία. 

Mέθοδοι ταυτοποιήσεως παθογόνων επί λοιώξεων του αναπνευστικού.  

αρυγγικό επίχρισμα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ταυτοποίηση ορισμένων ενδοκυττάριων παθογόνων, όπως ιοί, μυκόπλασμα, και χλαμύδια, με άμεσο ανοσοφθορισμό, ή κυτταροκαλλιέργειες. Η διαγνωστική αξία είναι χαμηλή και η τεχνική κοπιώδης, που σημαίνει ότι για τους ενήλικες, η μέθοδος αυτή είναι μη πρακτική, εκτός και εάν διενεργείται για ερευνητικούς λόγους. Στα παιδιά, η μέθοδος μπορεί να βοηθήσει για την ταυτοποίηση του συγκυτιακού ιού.  

-πτύελα. Σε πολλούς ασθενελίς με λοίμωξη του αναπνευστικού είναι εύκολη η αποβολή πτυέλων. Εάν δεν είναι εφικτό, μπορεί να προκληθεί παραγωγή πτυέλων με τη χορήγηση υπέρτονου διαλύματος φυσιολογικού ορού, - αυτό έχει προφανώς αξία, μόνο για την απομόνωση του μυκοβακτηριδίου της φυματιώσεως και της P, jirovencii σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Η αξία της εξετάσεως πτυέλων έχει ερευνηθεί διεξοδικά, και η χρησιμότητά της παραμένει αμφισβητούμενη.

Εικόνα 9. Gram χρώση πτυέλων. Διακρίνονται διπλόκοκκοι και αποδομημένα ουδετερόφιλα, δηλωτικά πνευμονιοκοκκικής λοιμώηεως. Ο κύριος λόγος είνια ότι οι ταυτοποιούμενοι μικροοργανισμοί μπορεί να μην ελιναι αντιπροσωπευτικοί της λοιμώξεως του κατώτερου αναπνεσυτικού, αλλά να είνιααποτέλεσμα επιμολύνσεων, κατά τη διέλευσή τους από το στοματοφάρυγγα όπου σαπροφυτούν ποικιλία χλωρίδας. Επίσης, οι εν τω βάθει αεραγωγοί, συνήθως άσηπτοι, μπορεί να εποικίζονται από μικρόβια που προωθήθηκαν εκεί λόγω  χρόνιας βρογχίτιδας ή προηγηθείσης διασωληνώσεως σε περιπτώσεις ανοσοκταστολής. Η κλινική εικόνα μπορεί να αποδίδεται στους μικροοργανισμούς αυτούς, ακόμη και όταν οφείλεται σε άλλους παράγοντες, όπως σε μια ιογενή λοίμωξη. Επειδή μερικοί μικροοργανισμοί είναι πάντα παθογόνοι, μυκοβακτηρίδια, πνευμονοκύστις, λεγεωνέλλα, η ταυτοποίησή τους στα πτύελα είναι πάντα Για άλλους οργανισμούς, η περιγραφή της ποιότητας του δείγματος των πτυέλων είναι καθοριστικής σημασίας. οδείγμα πτυέλων, στα οποία αναγνωρίζοντα 25 ουδετερόφιλα και 10 ή λιγότερα πλακώδη κύτταρα ανά οπτικό πεδίο, θεωρούνται αντιπροσωπευτικά εν τω βάθει αποχρέμψεως. Τα υπόλοιπα δείγματα πρέπει να απορρίπτωνται εκτός κια εάν πρόκειται για τα παθογόνα που προαναφέρθηκαν (μυκοβακτηρίδια, λεγεωνέλλα, πνευμονικύστις). Επί των πτυέλων μπορεί να διενεργηθούν ποικιλία εξετάσεων, αλλά η κατά gram χρώση κια οι συνλήθεις καλλιέργειες είναι οι συνηθέστερες. Η καλλιέργεια πτυέλων είνια απαραίτητη για την ταυτοποίηση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροοργανισμών. Επί ασθενούς με πνευμονία κοινότητας, στους οποίους απομονώνεται ένας μικροοργανισμός που επικρατεί μιας χλωρίδας, σε πυώδη πτύελα, πρέπει να θεωρηθεί ο υπεύθυνος παθογόνος παράγοντας της πνευμονίας. Μερικοί μικροοργανισμοί αναγνωρίζονται μόνο μετά ειδικές χρώσεις, όπως η πνευμονιοκύστις, ή μόνο εφόσον διενεργηθούν καλλιέργειες σε ειδικά θρεπτικά υποστρώματα (λεγεωνέλλα, μύκητες). 

-τραχειακή αναρρόφηση. Στη νοσκομειακή πνευμονία, τεαχειακή αναρρόφηση μπορεί να διενεργηθεί μέσω του τρασχειοσωλήνος, αλλά, ακόμη και τότε, που οι ανώτεροι αναπνεσυτικοί οδοί πρακάμπτοινται, τα αποτελέσματα των καλλιεργειών πρέπει να ερμηνευτούν με προσοχή, καθώς μπορεί να αποδώσουν πολυμικροβιακά αποτελέσματα. Πρόσφατες μελέτες έχεουν υπογραμμίσει ότι οι τραχειακές αναρροφήσεις μπορεί να είναι τόσο ακριβείς, όσο και η βρογχοσκόπηση και λιγότερο επεμβατικές. 

-διατραχειακή αναρρόφηση. Η διατραχειακή αναρρόφηση επιτελείται με την προώθηση ενός καθετήρος δια της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης, -μέθοδος που χρησιμοποιούταν συχνά στο παρελθόν, αλλά ο κίνδυνος αιμορραγίας και υποδόριου εμφυσήματος αποτελούν παράγοντες επιφυλάξεως για τη χρήση της.

-καλλιέργειες αίματος. Οι καλλιέργειες αίματος είναι προσιτές, και εξαιρετικά ειδικές, εάν είναι θετικές. Σημειώνεται ότι αποβαίνουν θετικές μόσο σε ποσοστό 10-20% των ασθενών με πνευμονία κοινότητας που νοσηλεύονται, ενώ η διαγνωστική τους αξία είναι ακόμη μικρότερη στις περιπτώσεις νοσκομειακής πνευμονίας και ακόμη χαμηλότερη στα παιδιά.

-πλευριτικό υγρό. σΕάν υπάρχει, πρέπει αμέσως να αναρροφηθεί και δείγμα του να σταλεί για βιοχημικό, μικροβιολογικό έλεγχο, επει΄δη τα αποτέλεσματα είναι ιδιαιτέρως ειδικά. Η λεμφοκυττάρωση του πλευριτικού υγρού, π.χ., είναι συμβατή με φυματίωση, ενώ το χαμηλό pH και η παρουσία ουδετεροφίλων, συμβατή με εμπύημα. Η τιμή του σακχάρου είναι χαμηλή, κάτω της αντίστοιχης τπου αίματος επί ρευματοειδούς αρθρίτιδας και φυματιώσεως. Η βιοψία υπεζωκότος, μέσω βελόνης Abramsή VATS μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της φυματιώσεως.

-ούρα. Η μέθοδος EILSA (:Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) επί των ούρων για την ανίχνευση της λεγεωνέλλας, είναι ήδη το συχνότερα χρησιμοποιούμενο διαγμνωστικό μέσο για τη διάγνωση της πνευμονίας από λεγεωνέλλα. Σημειώνεται ότι με τη μέθοδο αυτή ανιχνεύεταi μόνο η Legionella pneumophila ορότυπος Ι, που αποτελεί το 90% των λοιμώξεων από λεγεωνέλλα, και ότι μπορεί να αποβεί αρνητική, εάν διενεργηθεί πολύ ενωρίς, πριν την παρέλευση 3 ημερών από της εκδηλώσεως των συμπτωμάτων, ενώ παραμένει θετική ακόμη και επί 1 χρόνο μετά την ανάρρωση. Η ανζήτηση αντιγόνων στα ούρα, για τη διάγνωση πονευμονίας από λεγεωνέλλα είναι, ασφαλώς, περισσότερο ευαίσθητη και ειδική μέθοδος, παρ΄ό,τι η εξέταση πτυέλων, εάν μπορεί να αντιμετωπιστεί το επιπλέον κόστος της.

-ορολογικές μέθοδοι. Στην πνευμονία κοινότητας οι ορολογικές μέθοδοι είναι οι μόνες που διατίθενται για τη διάγνωση του μυκοπλάσματος, των χλαμυδίων, της κοκσιέλλας, της λεγεωνέλλας, και των ιογενών λοιμώξεων. Οι μέθοδοι αυτές, εν τούτοις, δεν είναι χρήσιμες για ανοσοκατρεσταλμένους ασθενείς ή για ασθενείς που έχουν προσβληθεί από νοσοκομειακή πνευμονία, εκτός και έαν η λεγεωνέλλα αποτελεί αντικείμενο ιδιαίτερης υποψίας, π.χ., επί επιδημιών. Προκειμένου να τεθεί μια ανάλογη διάγνωση, εκτός σπάνιων εξαιρέσεων, απαιτείται Χ4 αύξηση των τίτλων των αντισωμάτων μ'έχρι τοθλάχιστον 1:128, ¨ενας μόνο τίτλος υψηλός 1:256 είναι επαρκής ένδειξη λοιμώξεως, αλλά η ανάγκη να αναμένονται τα αποτέλεσματα από τον δεύτερο τίτλο, πειβάλει περιορισμούς στη χρήση της μεθόδου. 

-βρογχοσκόπηση. Με τη βρογχοσκόπηση διευκολύνεται η άμεση λήψη τραχειοβρογχικών εκκρίσεων (ιδίως επί ασθενών που δεν μπόρούν να αποβάλουν πτύελα), αλλά επειδή το βροχγσκόπιο περνά από τη ρινοφαρυγγική κοιλότητα και τις ανώτερες αναπνευστικές οδούς, που βρίθουν σαπροφύτων, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται προφυλάξεις προκειμένου να αποφεύγονται οι επιμολύνσεις. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου καταλέγονται το ότι η διαδικασία καθαυτή και η χορήγηση τοπικής αναισθησίας και καταστολής μπορεί να επιδιενώσει την ήδη βεβαρυμένη κατάσταση του ασθενούς, η διαβρογχική βιοψία μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία ή πνευμοθώρακα, ενώ δεν αποκλείεται να εισαχθεί λοίμωξξη μέσω του βρογχοσκοπίού. Τα μυκοβακτηρίδια αποδυναμώνονται παρουσία ξυλοκαΐνης. Αποτελεί πλεονέκτημα ότι με τη διενέργεια BAL μπορεί να δειγματιστεί ευρύτερη περιοχή του πνευμονικού παρεγχύματος, αλλά και ο κίνδυμος επιμολύνσεων, έτσι, αυξάνεται. Η χρήση προστατευμένης ψήκτρας, μπορεί να είναι περισσότερο ειδική, αλλά είναι λιγότερο ευαίσθητη, επειδή δειγματίζεται μια περιορισμένη, μόνο, περιοχή. Η βρογχοσκόπηση είναι η πλέον ενδεδειγμένη μέθοδος για λήψη υλικού επί ανοσοκατεσταλμένων ασθενών, και εκείνους που έχουν προσβληθεί από νοσοκομειακή πνευμονία, αλλά έχει πσιτοποιηθεί σαφέστερα για τους πρώτους. Επί πνευμονίας κοινότητας, δεν έχουν δημοσιευτεί μελέτες δεικτικές υπεροχής της βρογχοσκοπήσεως έναντι άλλων, μη παρεμβατικών, μεθόδων, αλλά θα μπορούσε να αποβεί χρήσιμη, επί ασθενών στους οποίους απέτυχε η αρχική θεραπεία.

-διαδερμική δια βελόνης αναρρόφηση. Διενεργείται με προώθηση βελόνης 22 gauge, διαδερμικά, προς μια περιοή πυκνώσεως, μέσω μια βελόνης 18 gauge, στο θωρακικό τοίχωμα. Ενέχει τον κίνδυνο του πνευμοθώρακος, και της πνευμονικής αιμορραγάις, και δεν συνιστάται για λόγους άλλους πλην ερευνητικούς, σε χέρια πολύ έμπειρων Ιατρών. 

  -βιοψία ανοικτού πνεύμονος. Η διαγνωστική αξία της βιοψίας ανοικτού πνεύνονος δεν έχει συστηματικά αξιολογηθεί λόγω των δυνητικών κινδύνων. Εμπειρικά φαίνεται επικουρική μέθοδος σε όλους τους τύπους της πνευμονίας, επί περιπτώσεων αποτυχίας της εμπειρικής θεραπείας και εφόσον άλλες μέθοδοι δεν έχουν αποβεί επιτυχείς.

-λοιπές τεχνικές. λΜέθοδοι μοριακής βιολογίας, ιδίως η PCR(:polymerase chain reaction) χρησιμοποιείται προοδευτικά σχυνότερα για την ταυτοποίηση παθογόνων μικροοργανισμών. καθώς η ευαισθησία της μεθόδου είναι πολύ υψηλή, επειεδή βασίζεται στηνανίχνευση του DNA του παθογόνου μικροοργανισμού. Αυτό, ακριβώς, βέβαια, συνιστά και τη αδυναμία τη μεθόδου, επειδή δεν μπορεί να διακριθούν τα σαπρόφυτα από τους πραγματικούς αιτιολογικούς παράγοντες της λοιμώξεως. Στο αναπνευστικό σύστημα χρησιμοποιείται για την ταυτοποίηση μη σαπρόφυτων μικροοργανισμών σε φυσιολογικά στείρους χώρους, όπως το αίμα και η υπεχωκοτική κοιλότητα, ενώ επίσης χρησιμοποιείται για την ταυτόχρονη ανίχνυση πολυδύναμων επιμολύνσεων (multiples PCR) ή, ακόμη, και για την ανίχνευση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροοργανισμών, με τον εντοπισμό ειδικών ογνιδίων που κωδικοποιούν την αντίσταση αυτή. (π.χ., αντίσταση στην ριφαμπικίνη μυκοβακτηριδίων).