Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, θεραπεία

import_contactsπεριεχόμενα|εισαγωγή |νιντεδανίβη|πιρφενιδόνη|
στρωματικά κύτταρα από λιπώδη ιστό|Μασιτεντάνη| Η ιατρική βοήθεια επί ΙΠΙ αποσκοπεί στην αναχαίτιση των φλεγμονωδών εξελίξεων στο πνευμονικό παρέγχυμα και στην ελαχιστοποίηση της πνευμονικής ινώσεως (&). Επομένως, τα κορτικοειδή αποτελούν το κύριο θεραπευτικό μέσο, αλλά δεν έχουν εκπονηθεί τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες προοπτικές μελέτες που να επιτρέπουν την αποτίμηση της θεραπευτικής τους αποδόσεως. H διαχείριση ασθενών με παθήσεις ΙΠΙ εξαρτάται, κυρίως, από την υποκείμενη αιτιολογία. Ειδικά θεραπευτικά πρωτόικολλα αναπτύσσονται στα ίδια λήμματα. Σε όλους τους ασθενείς με ΙΠΙ, ανεξάρτητα της αιτιολογίας της, με υποξαιμία ηρεμία, ασκήσεως πρέπει να χορηγείται συμπληρωματικό οξυγόνο, κατά την ηρεμία, την άσκηση ή τη διάρκεια της νύκτας, προκειμένου να αποτραπεί η ανάπτυξη χρόνιας πνευμονικής καρδιάς.
Σε  περιορισμένο αριθμό εργασιών έχει επιχειρηθεί η σύγκριση ασθενών που έχουν λάβει θεραπεία με ομάδες ασθενών που δεν έλαβαν θεραπεία (ιδίως από την προ της εισαγωγής των κορτικοειδών στην κλινική πράξη). Αντίθετα με τους χωρίς θεραπεία ασθενείς, 10-30% των θεραπευομένων με κορτικοειδή ασθενείς εμφάνισαν υποστροφή της παθήσεως, βελτίωση των εργαστηριακών παραμέτρων και λύση των ακτινολογικών ευρημάτων, ενώ υποκειμενική βελτίωση αποδείχθηκε σε μεγαλύτερη αναλογία ασθενών. Από τους ασθενείς υπό θεραπεία καλύτερα αποτελέσματα αναμένονται στους νεότερους, με μικρή διάρκεια συμπτωμάτων και εκείνους, στους οποίους η βιοψία απέδειξε ότι η πάθησή τους βρισκόταν σε αναπαραγωγικό στάδιο, μάλλον, παρά σε ινωτικό. Μερικές συσχετίσεις καταλήγουν στο ότι, η παρουσία αυξημένου αριθμού λεμφοκυττάρων συνοδεύεται από καλύτερη απάντηση στη θεραπεία με κορτικοειδή και βελτίωση της προγνώσεως.
Εκτός της χορηγήσεως μονοθεραπείας με κορτικοειδή, δοκιμάζονται συνδυασμένες θεραπείες με κορτικοειδή και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως η κυκλοφωσφαμίδη και η αζαθειοπρίνη, αλλά και της συνδυασμένης θεραπείας η αποδοτικότητα δεν έχει συστηματικά αποτιμηθεί. Στα περισσότερα κέντρα ακολουθείται η επόμενη τακτική: Αρχικά χορηγούνται σχετικά μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, πχ. 1-1.5 mg/Kg βάρους σώματος επί μερικές (6-12) εβδομάδες, μετά το πέρας των οποίων, ο χειρισμός των ασθενών εξαρτάται από τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου (των αναπνευστικών παραμέτρων και της ακτινογραφίας θώρακος). Σε εκείνους που απάντησαν στη θεραπεία, μεθοδεύεται προοδευτική μείωση της κορτιζόνης, μέχρις επιτεύξεως της χαμηλότερης χορηγήσεως, υπό την οποία εξασφαλίζεται η ύφεση της παθήσεως. Σε εκείνους που δεν απάντησαν αρχικά ή σε εκείνους που επέδειξαν επιδείνωση, παρά την εφαρμογή του σχήματος και την προοδευτική μείωση της κορτιζόνης, χορηγείται, επιπλέον, κυκλοφωσφαμίδη (1-2 mg/Κg βάρους σώματος ημερησίως) ή αζαθειοπρίνη (1-3 mg/Kg βάρους σώματος ημερησίωςή σε συνδυασμό με πρενιζόνη, αζαθειοπρίνη και Ν-ακετυλοκυστεΐνη. Στο παρελθόν, τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα εθεωρήθηκαν ως λογική θεραπευτική επιλογή,από κοινού με πρεδνιζόνη. Μερικές πρώιμες μελέτες, επίσης, 
  Σε εκείνους που εμφανίζουν βελτίωση, η θεραπεία συνεχίζεται για διάστημα μεγαλύτερο του έτους. Μερικές φορές απαιτείται θεραπεία εφ΄όρου ζωής. Λόγω των δυνητικών επιπλοκών της θεραπείας, στους ασθενείς που δεν αναγνωρίζεται βελτίωση η θεραπεία διακόπτεται.
Νεότερες θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν συγκεντρώσει πρόσφατα, το ενδιαφέρον των Κλινικών. Μεταξύ αυτών, πρόσφατα, μια μεγάλη, φάσεως ΙΙΙ κλινική δοκιμή έχει, ήδη, ολοκληρωθεί που χρησιμοποιεί την ινεγερφερόνη γάμμα, μι ακυτοκίνη νοσοστροποποιητική των επικουρικών Τ-λεμφοκυττάρων. Σε αυτή την διπλή τυφλή μελέτη εκ 330 ασθενών με ΙΠΙ, που τυχασιοποιήθηλαν προκειμένου να λάβουν υποδόριες χορηγήσεις ινγερφερόνης γάμμα, 200mg Χ3 εβδομαδιαίως, ή εικονικό φάρμακο, δε βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων στα πρωτεύονται αι δευτερεύοντα τελικά σημεία, της ελέυθερης εκξελίξεως επιβιώσεως ασθενών με ΙΠΙ. Μια άλλη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη των εκβάσεων επιβιώσεως ασθνεών με ΙΠΙ, η μελέτη INSPIRE, είναι, ήδη, υπό εξέλιξη. 
Άλλα νεότερα 'αντι-ινωτικά' φάρμακα, όπως ο αναστολέας της ενεργοποιήσεως των ινοβλαστών, η πιρφενιδόνη, οι ανταγωνιστές της ενδoθηλίνης -α (bosentan), μια διαλυτή πρωτεΐνη συντήξεως του ογκονεκρωτικού παράγοντος (etanercept), οι ανταγωνιστές λευκοτριενίων (zileuton), μια χηλική ένωση για τον χαλκό με αντιαγγειογενετικές ιδιότητες, (τετραθειομολυβδεικό οξύ), τα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι TGF- και του αυξητικού παράγοντος του συνδετικού ιστού, ένας αναστολέας της προωτεΐνης της κινάσης, (cleevac) και η πρόδρομος της ακετυλοκυστεΐνης, αντιοξειδωτική ουσία, ενώ δεν ενθαρρύνεται η χορήγηση αντιπηκτικών, παρ΄όλο ότι στην παθογένεια της παθήσεως αναγνωρίζεται μηχανιστική συσχέτιση μεταξύ θρομβώσεως και ΙΠΙ (&) |αντιπηκτικά στη θεραπεία της ΙΠΙ|
Η απλή μεταμόσχευση πνεύμονος έχει πρόσφατα θεωρηθεί ελπιδοφόρος εναλλακτική αντιμετώπιση των ασθενών με ΙΠΙ που δεν απαντούν στη θεραπεία με τα προηγούμενα σχήματα, εμφανίζουν εξελικτική πάθηση και δεν έχουν αντενδείξεις για την επέμβαση και τη μεταμόσχευση. Η παρουσία πνευμονικής καρδιάς δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη μεταμοσχεύσεως, επειδή η πίεση στην πνευμονική αρτηρία και η λειτουγία της δεξιάς αποκαθίστανται γρήγορα μετά τη μεταμόσχευση. Επιτυχής έκβαση της μεταμοσχεύσεως συνεπάγεται ικανοποιητική βελτίωση των παραμέτρων αναπνοής, της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες, της ανοχής στην κόπωση και παρέχει τη δυνατότητα μακράς επιβιώσεως.
Έχει δειχθεί ότι η προσθήκη υψηλών δόσεων Ν-ακετυλοκυστεΐνης (600  mg Χ3 Χ12 μήνες) στη συνήθη θεραπεία της Ιδιοπαθούς διάμεσης Ινώσεως, όπως π.χ., τα κορτικοειδή και η αζαθειοπρίνη, διατηρεί τη VC και την TLCO  σε ασθενείς με ΙΠΙ (&, &, &, &, &, &).
Σε μεγάλη αναλογία ασθενών πρέπει να θεωρείται η εφαρμογή μεθόδου πνευμonικής αποκαταστάσεως προς μεγιστοποίηση της λειτουργικής τους ικανότητας και τη χρήση των πρβλεπόμενων εμβολιασμών προκειμένου να αποφευχθούν οι αναπνευστικές λοιμώξεις. Στοςυ ασθενείς με χρόνιες εξελικτικές καταστάσεις πρέπει να εντάσσονται σε ψυχοϋποστηρικτικά προγράμματα εθνικής ή τοπικής εμβέλειας. 
απόδοση και ασφάλεια της νιντεδανίβης (BIBF 1120) στη θεραπεία της Ιδιοπαθούς Πνευμονικής Ινώσεως  -ΙΠΙ- (αποτελέσματα από μια πολυκεντρική μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 217 συνεργάτες, από όλο τον κόσμο, ανάμεσά τους κι εμείς  (&) Η νιντεδανίβη (BIBF 1120) είναι ένας ενδοκυττάριος αναστολέας της τυρσίνης της κινάσης. Σε μια κλινική δοκιμή, φάσεως ΙΙ, που περαιώθηκε πρόσφατα, διαπιστώθηκε ότι η θεραπεία με 150 mg Χ2 ημερησίως, συνεπάγεται μείωση της διαχρονικής εκτπώσεως της πνευμονικής λειτουργίας (ελεγχόμενη με και μείωση της συχνότητας των παροξύνσεων σε άτομα με ΙΠΙ (&).

 

 προοπτική, μη τυχαιοποιημένη, μη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, κλινική δοκιμή φάσεως Ιb για τη μελέτη της ασφάλειας των στρωματικών κυττάρων-στρωματικού αγγειακού κλάσματος από τον λιπώδη ιστό, στην ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση (&)
θεραπεία της ιδιοπαθούς πνευμονικής ινώσεως με αρχέγονα μεταφερόμενα κύτταρα (&)
Ενώ τα αρχέγονα κύτταρα υπόσχονται τεράστιες θεραπευτικές εφαρμογές για πολλές παθολογικές καταστάσεις πρέπει να εκοπνηθούν κοπιώδεις κλινικές δοκιμές προκειμένου να αξιολογηθεί η απόδοση και ασφάλειά τους πριν από την ευρεία κλινική εφαρμογή τους. Επειδή τα μεσεγχυματικά αρχέγονα κύτταρα (: mesenchymal stem cells, MSCs) εγκαθίσταται στη θέση της βλάβης αναστέλλουν τη φλεγμονή και εισφέρουν στην επιθηλιακή ιστική αναδόμηση η χρήση τους έχει δοκιμαστεί ως νέα θεραπεία στην ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση -μια εξελικτικής και θανατηφόρου παθήσεως,για την οποία υπάρχει πολύ περιορισμένη θεραπευτική παρέμβαση. Στη μελέτη αυτή, οι Champers και συν., δημοσίευσαν τα αποτελέσματά τους επί μιας φάσεως 1β επί της ασφάλειας εκ της ενδοφλέβιας χορηγήσεως πλακουντιακών MSC για τη θεραπεία της ιδιοπαθούς πνευμονικής ινώσεως. Στη μελέτη εντάχθηκαν 8 ασθενείς, στους οποίους χορηγήθηκαν ενδοφλεβίως είτε 1Χ106 κύτταρα/Kg (στους 4 απ΄αυτούς ή 2Χ106 και ετέθηκαν σε παρακολούθηση επί 6 μήνες για τυχόν μετβολές στις βασικές εξετάσεις από τον λειτουργικό έλεγχο αναπνοής, δηλαδή σπιρόμετρηση κι έλεγχο διαχυτικής ικανότητας, PaO2, και εξάλεπτη δοκιμασδία βαδίσεως, καθώς επίσης και τα ακτινολογικά ευρήματα επί υψηλής αναλύσεως αξονικής τομογραφίας.
Μετά την λήξη του εξαμήνου, δεν αναγνωρ΄σιτηκαν στα αποτελέσματα από το λειτορυγικό έλεγχο αναπνοής στην ανταλλαγή αερίων στους πνεύμονες, στη δοκιμασία 6λεπτης βαδίσεως, ή στα ακτινολογικά ευρήματα.
πιρφενιδόνη Πρόσφατα συνιστάται η θεραπεία των ασθενών μεδιάγνωση ήπιας-προς μέτρια ΙΠΙ (ορισμένη ως FVC>50% πρβλπ., και DLCO>=35% προβλπ., με πιρφεριδόνη. Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει και να διενεργηθεί Πνευμονολόγο, έμπειρο στη διάγνωση και τη διαχείριση της ΙΠΙ, κασι απαιτεί τακτική παρακολούθηση της κλινικής ανοχής και της ηπατικής λειτουργίας. Ο ασθενής δεν πρέπει να καπνίζει ή να εκτίθεται σε υπεριώδη ακτινοβολία, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, επειδή το κάπνισμα ενεργοποιεί τα ένζυμα που εμπλέκονται στον μεταβολισμό της πιρφενιδόνης. Σε μια ανάλυση 2 μελετών φάσεως ΙΙΙ, που διενεργήθηκαν σε ασθενείς με ήπια-προς σοβαρή ΙΠΙ υπό πιρφεριδόνη, έδειξαν σημαντική επιβράδυνση της διαχρφονικής μειώσεως του FVCμετά την εβδομάδα 72 (&). Η εξέλιξη της παθήσεως, ορισμένη >=10% μείωση της FVC ή >=15% μείωση της DLCO ή θάνατος, και μείωση τοης 6ΛΔΒ (6MWT) παρατηρήθκε, επίσης. Σε μια μελέτη φάσεως ΙΙΙ, που διενεργήθηκε στην Ιαπωνία, η πιρφεριδόνη σε ημερήσια χορήγηση 1800mg/ημερησίως, απέλεηξε σε σημαντική επιβράδυνση της διαχρονικής μειώσεως της FVC, συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (&). Η πιρφενιδόνη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία, ή εκείνους που λαμβάνουν φλουβαζαμίνη. Η τατύτοχρονη χορήγηση ομεπραζόλης μπορεί, θεωρητικά, να απολήξει σε μεταβολές της φαρμακονητικής και, έτσι, πρέπει να αποφεύγεται.  Από τις κυριότερες παρνέργειες η ναυτία, δυσπεψία, διάρροιες, απώλεια βάρους, εξάνθημα, φωτοευαισθησία (&), αύξηση των ηπατικών ενζύμων, ώστε πρέπει να επαναλμβάνεται ηπατικός έλεγχος πριν την έναρξη της θεραπείας και, ακολούθως σε μηνιαία διαστήματα, κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών και κάθε 3 μήνες μετά.
μασιτεντάνη. [The MUSIC trial] [μασιτεαντίνη]. Η προοπτική, διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, με παράλληλες ομάδες, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, φάσεως ΙΙ, αυτή μελέτη, για την εκτίμηση της αποδόσεως και ασφάλειας του διπλού αναστολέως της ενδοθηλίνης, μασιτεντάνης, για τη θεραπεία της ΙΠΙ, καθώς η ενδοθηλίνη, έχει αναγνωριστεί ότι, εμπλέκεται στις ινογενετικές διεργασίες επί ΙΠΙ, στους πνεύμονες. Προς το παρόν, η μασιτεντάνη δεν έχει αποδείξει τη χρησιμότητά της στη αναχαίτιησ της εξελίξεως της ΙΠΙ  
αντιγριππικός και αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός. Παρ΄όλο ότι δεν έχουν εκπονηθεί σχετικές μελέτες, εκτιμάται ότι οι ασθενείς με ΙΠΙ εκτίθενται σε μεγάλο κίνδυνο, επί προσβολης από ιούς ή πνευμονιόκοκκο. Χορηγούνται αντιγριπικά εμβόλια και πολυσακχαριδικό αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο.
συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία. Συνιστάται η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου σε σθενείς με οριστική διάγνωση ΙΠΙ και σοβαρή υποξαιμία αναπαύσεως (χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια). Έχει συγκεντρωθεί ικανός όγκος πληροφοριών, με τις οποίες υποστηρίζεται η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου σε ασθενείς με πνευμονοπάθειες και υποξαιμία. Σε δύο τυχαιοποιημένες μελέτες έχει βρεθεί παράταση της επιβιώσεως σε ασθενείς με ΧΑΠ, υπό ελεγχόμενη οξυγονοθεραπεία (&, &, &).
 
ΙΠΙ-σταδιοποίηση: Όπως είναι ευνόητο (&), η εντόπιση δεικτών αξιοολογήσεως της βαρύτητας της παθήσεως είναι κρίσιμης σημασίας για ιατρονομικούς λόγους. Πρόσφατα,έχει προταθεί  ένα σύστημα σταδιοποιήσεως (&), με βάση τις μεταβολές στον BMI και τη σχέση τους με τα απεικονιστικά και λειτουργικά ευρήματα, επί ΙΠΙ (&). Συμπεραίνεται ότι ασθενείς που παρουσίαζουν ταχεία επιδείνωση σε διάστημα <36 μηνών με χαμηλό BMI πρέπει να τίθενται υπό εντατική παρακολούθηση.