προεγχειρητικός έλεγχος





         ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ



Πίνακας 1. σχετιζόμενοι με τον ασθενή παράγοντες κινδύνου μετεγχειρητικών επιπλοκών
κάπνισμα+/-
χρόνιες πνευμονοπάθειες ++, ιδίως ΧΑΠ
χαμηλά επίεπδοα γενικής υγείας ++, (ASA: τάξη >2, βλέπε πίν.  ).
χαμηλά επίεπδα διατροφής κια εμταβολισμού +, αλβουμίνη <30g/dl ουρία>30 mg/dl. 
παρωχημένη ηλικία +/-
παχυσαρκία +/-


και, γενικά στις βέλτιστες διαθέσιμες ενδείξεις. Οι σχετικές ενδείξεις είναι ενδείξεις τάξεως D. Οι επεμβάσεις σύμφωνα με την ASA (: (American Society of Anesthesiologists),  μπορούν να διακριθούν, όπως ο πίνακας:





πίνακας 2. διαβαθμίσεις χειρουργικής επεμβάσεως
βαρύτης παραδείγματα
βαθμός 1 (ελάχιστη) εξαίρεση δερματικής βλάβης (π.χ., σπίλου)
βαθμός 2 (μέσης βαρύτητας) διόρθωση κήλης, εξαίρεση κιρσών στο κάτω άκρο, αμυγδαλεκτομή, αρθροσκόπησ γόνατος
βαθμός 3 (μείζων επέμβαση ολική υστερεκτομή, ενδοσκοπική προστατεκτομή, θυροειδεκτομή
βαθμός 4 (μείζων +) ολική αντικατάσταση αρθρώσεως, επεμβάσεις στον πνεύμονα, εκτομή παχέος εντέρου, ριζικός αυχενικός καθαρισμός
νευροχειρουργικές επεμβάσεις  
καρδιαγγειακές επεμβάσεις  




Προεγχειρητική, λειτουργική εκτίμηση. Καρδιακές διαταραχές. Τα περιεγχειρητικά μυοκαρδιακά εμφράγματα παρατηρούνται σε ποσοστό 1.4% μεταξύ ατόμων, ηλικίας >40 ετών. Μεταξύ προεπιλεγμένων γιοα προεγχειρητικό μυοκαρδιακό σπινθηρογράφημα αιματώσεως, ο κίνδυνος, πολύ μεγαλύτερος, ανήλθε σε ~7%. Οι ασθενείς με υποκείμενη περιφερική ή εγκεφαλική αγγειοπάθεια, επίσης, είναι εκτεθειμένοι σε μεγαλύτερο κίνδυνο. Το ιστορικό, η φυσική εξέταση, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, ο λειτουργικός έλεγχος αναπνοής, είναι απαραίτητα για την αρχική, προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών. Σύμφωνα με τις οδηγίες του American cardiology College/American Heart Association, κατά την περιεγχειρητική καρδιαγγειακή εκτίμηση των ασθενών για μη καρδιαχειρουργική επέμβαση, υποδεικνύουν ότι πρέπει να ληφθούν υπ όψη τρια στοιχεία, προκειμένου να αποτιμηθεί ο καρδιακός κίνδυνος: [α] οι  ειδικές για κάθε ασθενή κλινικές παράμετροι, [β] η ικανότητα ασκήσεως και, [γ] ο ειδικός χειρουργικός κίνδυνος. Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού των συμπτωμάτων του ασθενούς και ο έλεγχος της ικανότητας ασκήσεως, και η πλήρης φυσική εξέταση, παρέχουν απαραίττηα στοιχεία για την προεγχειρητική εκτίμησή του. Ανάλογα με τα ευρήματα από την κλινική εξέταση, προγραμματίζονται πρόσθετες εξετάσεις που διενεργούνται μόνον εφ΄όσον πρόκειται να εμπλακούν στη διαμόρφωση της βέλτιστης παροχής προστασίας του ασθενούς. Συνιστάται η λήψη ενός ΗΚΓ αναπαύσεως, σε ασθενείς με πρόσφατο επεισόδιο ισχαιμίας ή προξ=κάρδιου άλγους σε ασθενείς με γνωστή καρδιοπάθειεα ή σακχαρώση διαβήτη, σε εκείνους που είναι, ηλικίας, μεγαλύτερης των 70 ετών και εκείνους οι οποίοι έχουν προγραμματιστεί μέσης ή υψηλής βαρύτητας χειρουργική επέμβαση. Επίσης, ΗΚΓ διενεργείταισ  ε άτομα, ηλικίας >45 ετών, για άνδρες, ή >55 ετών ενώ είναι εκτεθειμένοι σε υψηλό κίνδυνο αθηροσκληρύνσεως. Ο χρόνος και  ο τύπος της επεμβάσεως, επίσης, διαδραμτίζει σημαίνοντα ρόλο καθώς επηρεάζει τη συχνότητα των μετεγχειρητικών καρδιακών επιπλοκών. Η επείγουσα χειιρουργική, ασφαλώς, αυξάνει πολύ σημαντικά τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως και οι μείζονες αγγειακές επεμβάσεις. Για την εξαπλούστευση της προγνώσεως του κινδύνου μετεγχειρητικών επιπλοκών, οι Goldman et al. ταυτοποίησαν και αποτίμησαν έξη ανεξάρτητους παράγοντες προγνωστικούς μειζόνων μετεγχειρητικών, καρδιακών επιπλοκών, που διαμόρφωσαν τον αναθεωρημένο  δείκτη καρδιακών μετεγχειρητικών επιπλοκών, ο οποίος καταχωρείται στον πίνακα 2.





Πίνακας 3. αναθεωρημένος δείκτης προγνώσεως καρδιακών επιπλοκών 
1. ο υψηλός κινδύνου τύπος της επεμβάσεως
2. Ιστoρικό ισχαιμικής καρδιοπάθειεας. 
2α. ιστορικό μυοκαρδιακού εμφράγματος, κατά τους προηγούμενους 6 μήνες
2β. θετική δοκιμασία κοπώσεως. 
2γ. παρόντα συμπτώματα προκαρδίου άλγους
2δ. χρήση νιτρικών
2ε. παθολογικά κύματα Q (δεν περιλαμβάνεται προηγηθείσα στεφανιαία παράκαμψη-εποναγγειοποίηση, εκτός κι άν υπάρχει έστω ένα, από τα υπόλοιπα κριτήρια για ισχαιμική καρδιοπάθεια) 
3. ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας
4. ιστορικό εγκεφαλικού, αγγειακού επεισοδίου. 
5. Σακχαρώδης διαβήτης που να απαιτεί υθεραπεία με ινσουλίνη. 
6. προεγχειρητικά επίπεδα κρεατινίνης ορού >2.0 mg/dl 




 O κίνδυνος μείζονος καρδιακού, μετεγχειρητικού, καρδιακού  επεισοδίου  ποικίλει, ανάλογα μ ετον αριθμό των παραγόντων κινδύνου και εκτείνεται από 0.4%, χωρίς κίνδυνο, μέχρι 5.4%, εάν υπάρχουν 3 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου. Με τον δείκτη Goldman et al (&)., μπορούν να ταυτοποιούνται ασθενείς οι οποίοι μπορεί να ωφεληθούν περαιτέρω με καλύτερη προεγχειρητική εκτίμηση και προσεκτικότερη προετοιμασία. ΗΚΓ-ασκήσεως. Αποτελεί, συνήθως, την προτιμώμενη δοκιμασία, επειδή η δοκιμασία κοπώσεδως προσθέτει επιπλέον παράγοντα στην αναζήτηση του προεγχειρητιικού κινδύνου, δηλαδή την ανοχή στην άσκηση, παρ΄ότι οι ΗΚΛΓ αλλοιώσεις ισχαιμίας. Το ΗΚΓ-ασκήσεως μπορεί να συνδυαστεί με απεικονιστικές εξετάσεις αιματώσεως και υπερηχοκαρδιογραφία. Στις κύριες ενδείξεις για δοκιμασία κοπώσεως παραπέμπονται ασθενείς για τους οπποίους υπάρχει υποψία ότι τελούν υπό υψηλό κίνδυνο ισχαιμικής καρδιοπάθειας, ασθενείς με ενδιάμεσο κίνδυνο, αλλά και χαμηλό λειτουργικό status ασκήσεως, αλλά και ασθενείς με ιστορικό που παραπέμπει σε ισχαιμική καρδιοπάθεια ή, τέλος, σε ασθενείς που πρόκειται να υποπβληθούν σε υψηλού κινδύνου επέμβαση. Οι δοκιμασίες κοπώσεως έχουν πολύ ψηλή αρνητική προγνωστική αξία για μετεγχειρητικά, καρδιαγγειακά επεισόδια, αλλά χαμηλή θετική προγνωστική τιμή. Είναι, επομένως, χρησιμότερο, για τη μείωση του εκτιμούμενου κινδύνου (εάν είναι αρνητικό) παρά για την ταυτοποίηση ασθενών υπό υψηλό κίνδυνο. Μεταξύ ασθενών που δεν έχουν υττην ικανότητα ασκήσεως για να φτάσουν στο στόχο του καρδιακού ρυθμού, διατίθενται δύο εναλλακτικά μέσα: [α] απεικονιστικές εξετάσεις αγγειώσεως του μυοκαρδίου με θάλιο και, [β] ΗΚΓ με ντοπουταμίνη, αλλά το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα αναπαύσεως ή το περιπατητικό ΗΚΓ μπορεί να προσθέσει προγνωστικέ πληροφορίες σε μερικούς ασθενείς που προγραμματίζονται για μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις.  

Αναπνευστικές εφεδρείες.Στον προεγχειρητικό ελέγχο, η λεπτομερής λήψη πνευμονολογικού ιστορικού και η ενδελεχής κλινική εξέταση αποτελούν κρίσιμα στοιχεία προγνώσεως μετεγχειρητικών επιπλοκών. Από το ιστορικό, μπορεί να επισημανθούν αδιάγνωστές χρόνιες πνευμονοπαθειες, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, ανερμήνευτη δύσπνοια, και παραγωγικός ή μη βήχας. Συμπτώματα υπνοαπνοϊκού συνδρόμου πρέπει να εντοπιστούν και να εξηγηθούν. Προϋπάρχοντα αναπνευστικά συμπτώματα, πρόσφατες αναπνευστικές λοιμώξεις ή παροξύνσεις χρόνιων πνευμονοπαθειών όπως και το μέτρο της καπνιστικής συνήθειας, πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή. Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει ενδελεχή έλεγχο αναγνωρίσεως χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, ιδιαίτερα μειωμένοι αναπνευστικοί ήχοι, με παρατεταμένο χρόνο εκπνοής ή η παρουσία συρριττόντων ήχων. Πρέπει, επίσης, να ελεγχθεί η παρουσία ευτρημάτων συμβατών με την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση.

Η εισφορά του λειτουργικού ελέγχου αναπνοής δεν έχει ανεπιφύλλακτα ενταχθεί στον εμπεριστατωμένο προεγχειρητικό έλεγχο για την αναγνώριση υψηλού κινδύνου μετεγχειρητικών επιπλοκών, εκτός και εάν ο ασθενής προγραμματίζεται για θωρακοτομή ή επεμβάσεις στεφανιαίας παρακάμψεως. Τα σπιρομετρικά όρια, πέρα από τα οποία η επέμβαση καθίσταται απαγορευτική, δεν έχουν με βεβαιότητα επισημανθεί και μερικές σχετικές εργασίες έχουν επισημάνει ότι ο λειτουργικός έλεγχος αναπνοής είναι, στην πραγματικότητα, κατώτερος του ιστορικού και της προσεκτικής κλινικής εξετάσεως, παρ΄ότι το ιστορικό και η ενδελεχής κλινική εξέταση, στην αποτίμηση του πρεγχειρητικού ελέγχου δυνητικών μετεγχειρητικών επιπλοκών. Επιπλέον, το 2006, το American College of Physicians  εξέδωσε οδηγίες, σύμφωνα με τις οποίες η σπιρομέτρηση δεν είναι απραίτητη για την προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών και τον έλεγχο παραγόντων κινδύνου μετεγειρητικών επιπλοκών. Επομένως, η σπιρομέτρηση πρέπει να επιφυλάσσεται για ασθενείς με πιθανή αδιάγνωστη ΧΑΠ, ή εκείνους με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΧΑΠ  ή άσθμα, και σε εκέινους, με ανεξήγητη δύσπνοια, ή δυσανοχή στην άσκηση. Σύμφωνα με την παραπάνω σημειούμενη αρχή, η σπιρομέτρηση δεν μπορεί, ποτέ, να αποτελεί ανάσχερση μιας αναγκαίας χειρουργικής επεμβάσως. Η κατά ρουτίνα ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος είναι, επίσης, αποθαρρυντική. Δεν υπάρχουν ενδείξεις που να επιβεβαιώνουν ότι η υπερκαπνία αποτελεί αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών και η υποξαιμία δεν έχει, επίσης, αναγνωριστεί ως αίτιο μετεγχειρητικών επιπλοκών, σε διάφορες κλινικές μελέτες παρατηρήσεως. Οπωσδήποτε, το Amercan College of Physicians συνιστά την ΑΑΑΑ ως απαραίτητη προεγχειρητική εξέταση σε ασθενείς, με καπνιστικό ιστορικό ή ανεξήγητη δύσπνοια, που προγαραμματίζονται για επέμβαση στεφανιαίας παρακάμψεως ή για επεμβάσεις στην άνω κοιλία και σε όλους τους ασθενείς που προγραμματίζονται για θωρακτομή και πνευμο(λοβ)εκτομή.  Η ακτινογραφία θώρακος εισφέρει πολύ περιορισμένα στην προεγχειρητική εκτίμηση του μετεγχειρητικών επιπλοκών. Η επίπτωση των παθολογικών ακτινογραφιών, εν τούτοις, αυξάνεται με την ηλικία. Στα περισσότερα Κέντρα, διενεργούν ακτινογραφία θώρακος σε κάθε χειρουργικό ασθενή, με γνωστή καρδιο-πνευμονική πάθηση, όπως και σε εκείνους,ηλικίας> 50 ετών, που προγραματίζονται για επεμβάσεις υψηλού κινδύνου. Οι δοκιμασίες ασκήσεως ίέχουν δοκιμαστεί εκτεταμένα, στους ασθενείς που προετοιμάζονται για θωρακοτομές, αν και δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα, που να συνηγορούν για την εισφορά των τεχνικών αυτών, στην προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών αυτών. Ο Azullach αποτίμησε και δοκίμασε πολυπαραγοντικό δείκτη κινδύνου για μετεγχειρητικές επιπλοκές, σε μια προοπτική μελέτη φαλάγγων, από μια ευρεία βάση δεδομένων απόμαχων ασφαλισμένων. Τα τελικά σημεία της μελέτης περιλαμβάνουν πολλούς προγνωστικούς παράγοντες κινδύνου που καταχωρούνται στον πίνακα 3, που, με τη σειρά τους, μπορούν να προβλέψουν τον κίνδυνο για μετεγχειρητιική πνευμονία και αναπνεσυτική ανεπάρκεια.   





Πίνακας 4. διεγειρητικοί παράγοντες κινδύνου για μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές 
εντόπιση: θώραξ και άνω κοιλία. 
ευρήματα που καθιστούν την επέμβαση επιφυλακτική: 
παρατεταμένη αναισθησία>3 ώρεςς. 
παρατεταμένης δράσεως νευροομυϊκών αποκλειστών (π.χ., πανκουρόνιο). 
Χορηγήσεις μεγάλων ποσοτήτων αίματος. 



Συνδυασμένος, πολυπαραγοντικός, δείκτης προεχειρητικής εκτιμήσεως μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Έχει προταθεί ένας συδυασμένος, πολυπαραγοντικός καρδιοπνευμονικός δείκτης κινδύνου (Cardiopulmonary Risk Index, CPRI) από τον Epstein, για τους υποψήφιους για πνευμονεκτομή ασθενείς. Θεώρησε ένα 10βάθμιο δείκτη όπου οι 4 σημεία αναφέρονται σε διάφορες καρδιολογικές παραμέτρους (συγκρινόμενοι με τον δείκτη επικινδυνότητας Goldman) και 6 σημεία αναφέρονται σε πνευμονολογικές παραμέτρους (παχυσαρκία, κάπνισμα, συρρίττοντες, παραγωγικός βήχας, FEV1/FVC<0.7 και PaCO2>45 mmHg). Στις αρχικές σειρές, βρέθηκε ότι εάν ένας ασθενής είχε score >4, είχε 17 φορές περισσότερες ποθανόττηες να εμφανίσει μετεχγειρητικές πνευμονικές επιπλοκές παρ΄ό,τι εκείνοι οι ασθενείς με score<4. Δεν εμφανίστηκαν μετεχγειρητικές επιπλοκές σε ασθενείς με score<2, O δείκτης αυτός, εν τούτοις, δεν αποδείχθηκε ικανός στην πρόγνωση επιπλοκών σε επόμενες μελέτες, και μετααναλύσεις (στις οποίες συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με θωρακοτομές και λαπαροτομές) (&, &, &). Κι επομένως, δεν έχει τύχει ευρείας αποδοχής.

Μια απλή και αναπραγώγιμη δοκιμασία συνδυασμένου ελέγχου της λειτουργικής ικανότητας της καρδιάς, των πνευμόνων και της ισχύος των εγγύς μεγάλων μυών, είναι η δοκιμασία 6λεπτης βαδίσεως (6-minute walk distance, 6-MWD, βλέπε: δοκιμασίες βαδίσεως). Η μονάδα μετρήσεως  είναι η συνολική απόσταση που μπορεί να διανύσει σε διάστημα 6 λεπτών, αλλά μπορεί, επίσης, να αποτιμηθεί και το επίπεδο της δύσπνοιας, με χρήση της κλίμακας Borg, Η δοκιμασία 6λεπτης βαδίσεως, διενεργούμενη σύμφωνα με τις οδηγίες της American Thoracic Society, έχει αναγνωριστεί για την εκτίμηση και την παρακολούθηση ασθενών με ΧΑΠ, και διάχυτες πνευμονοπάθειες. Η διανυμένη απόσταση μικρότερη των 200m συνδέεται με σημαντική διαταραχή, αν και υπάρχουν λίγα στοιχεία, ικανά να συνδέσουν τα ευρήματα από τη δοκιμασία με την πρόγνωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών. 

Πίνακας 5. Δείκτης Μετεγχειρητικής πνευμονίας και αναπνευστικής ανεπάρκεια 
προεγχειρητικός κίνδυνος
πνευμονία
ΑΑ
τύπος επεμβάσεως
 
 
-κοιλιακό ανεύρυσμα
15
27
-θωρακοτομή
14
21
-άνω λαπαροτομή
10
14
-αυχένας
8
11
-νευροχειρουργική
8
14
-αγγειοχειρουργική
3
14
ηλικία
 
 
>80
17
6
70-79
13
6
60-69
9
6
50-59
4
4
λειτουργική κατάσταση
 
 
απόλυτη εξάρτηση
10
7
σχετική εξάρτηση
8
7
απώλεια βάρους >10% τους τελευταίους 6 μήνες
7
-
ιστορικό ΧΑΠ
5
6
γενική αναισθησία
4
-
διαταραχή αισθητικότητας
4
-
ιστορικό ΑΕΕ
4
-
επίπεδα ουρίας (mg/L)
 
 
<8
4
-
8-21
0
-
22-30
2
-
>30
3
8
μεταγγίσεις >4 μονάδες
3
-
επείγουσα επέμβαση
3
11
χρήση στεροειδών για χρόνια πάθηση
3
-
καπνιστής
3
-
κατανάλωση οινοπνεύματος >2 ποτά/εβδ
2
-
λευκωματίνη <30 g/l
- 9

δείκτης ARISCAT: μετεγχειργτικών επιπλοκών από το αναπνευστικό (&)