Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Η μετακτινική ίνωση που προέρχεται από την εφαρμογή χημειο-ακτινοβολίας για τη θεραπεία του μικροκυτταρικού (και μη μικροκυτταρικού) καρκίνου του πνεύμονος, εξαρτάται από ποικιλία παραγόντων, έτσι, ώστε να αναγνωρίζεται μεγάλη ετερογένεια μεταξύ των ασθενών. Η ακτινοθεραπεία στον πνεύμονα, ειδικότερα,  επιφέρει σημαντική βλάβη σε φυσιολογικά κύτταρα με υψηλό μιτωτικό δείκτη, όπως είναι τα ενδοθηλιακά κύτταρα των πνευμονικών αγγείων και τα πνευμονοκύτταρα τύπου ΙΙ. Η ακτινοθεραπεία, εν τούτοις,  είναι κύρια θεραπευτική μέθοδος για τα νεοπλάσματα του θώρακος. Με την ακτινοθεραπεία επιχειρείται η καταστροφή κυττάρων με υψηλό μιτωτικό δείκτη. Ο όρος αποτελεί ένα μέτρο του ρυθμού πολλαπλασιασμού ενός κυτταρικο πληθυσμού. Παριστά το λόγο του αριθμού των κυττάρων που τελούν σε διαδικασία μιτώσεως προς το συνολικό αριθμό των κυττάρων. Υπολογίζεται από τον λόγο του αριθμού των κυττάρων με ορατά χρωματοσώματα προς τον συνολικό αριθμό των κυττάρων. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10549-008-0126-y. Ο μιτωτικός δείκτης είναι ένας σημαντικός συντελεστής, με τον οποίο μπορεί να καθορισθεί η συνολική επιβίωση και η απάντηση στη χημειοθεραπεία/ακτινοθεραπεία. Για τον ίδιο λόγο, τα μη νεοπλασματικά κύτταρα με υψηλό  μιτωτικό δείκτη είναι, επίσης, επιρρεπή στις στις καταστροφικές επιδράσεις της ακτινοβολίας.

μετακττινική πνευμονίτις
μετακτινική πνευμονίτις
ακντινική πνευμονία
μετακτινική ίνωση. Ιστορικό ακτινοβολιών για λέμφωμα Hodgkin, προ εξαετίας

Οι κλινικές εκδηλώσεις των μετακτινικών πνευμονοπαθειών διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, [α] στην οξεία ακτινική πνευμονίτιδα και, [β] σττην μτακτινική ίνωση, που είναι όψιμη εξέλιξη της πρώτης. Επιδημιολογικά δεδομένα συνηγορούν ότι η μετακτινική πνευμονική βλάβη μπορεί να ενισχυθεί από πολλος παράγοντες, όπως η σχέση δόσεως/πνευμονικού όγκου, η ταυτόχρονη χορήγηση χημειοθεραπείας, και η αιφνλιδια διακοπή προηγούμενων χορηγήσεων κορτικοστεροειδών. Ο άξονας της διαχειρίσεως των μετακτινικών πνευμονοπαθειών, είναι η πρόληψη που διευκολύνεται μέσω ελέγχου της πνευμονικής λειτουργίας, αξιολογήσεως των συμπτωμάτων, και έγκαιρης χορηγήσεως κορτικοστεροειδών, αμέσως μετά τη διάγνωση της ακτινικής πνευμονίας.

Εισαγωγή

Η έλλειψη στρεοτυπικής ομοιότητας μεταξύ των προσβληθέντων από μετακτινική πνευμονοπάθεια ασθενών με νεοπλάσματα πνεύμονος καθιστά πιθανή την παρουσία γενετικών διαφοροποιήσεων στην ανάπτυξη ακτινικής βλάβης. Έχει γνωστεί ότι η έλειψη ετεροζυγωτικού ελέγχου της εκφράσεως της υποδοχέως  του αυξητικού παράγοντος mannose 6-phosphate insulinlike growth factor-2 (M6P/IGF2R) οδηγεί σε αύξηση των συγκεντρώσεων του μετασχηματιστικού αυξητικού παράγοντα-β (TGF-b). Πιστεύεται ότι η αύξηση των συγκεντρώσεων του  (TGF-b) ενισχύει την επιρρέπεια τοων παρακειμένωνιστών προς την ανάπτυξη μετακτινικής ινώσεως. Στις ανοσολογικές εξελίξεις που απολήγουν στην εμφάνιση ακτινικής πνευμονίας αμναμιγνύεται μεγάλος αριθμός γονιδίων Οι αντεπιδράσεις των γονιδίων αυτών μπορεί να αποδειχθούν ιδιαίτερα πολύπλοκες, αλλά προσώρας, ο ακριβής ρόλος των γενετικών παραγόντων δεν έχει κατανοηθεί επαρκώς.

Παράγοντες του ξενιστή

Μεγάλος αριθμός παραγόντων π[ου αφορούν στον ξενιστή εμπλέκεται στη τελική διαμόρφωση του κινδύνου αναπτύξεως ακτινικής βλάβης, μετά ακτινοβολία. Στους παράγοντες αυτούς συμπεριλαμβάνετα το φύλο, η ηλικία, η χρήση καπνού, η θέση του όγκου, και τα πριν την εφαρμογή της ακτινοθεραπείας δεδομένα από τον λειτορυγικό έλεγχο αναπνοής, όπως και από την κατά Κarnofsky σταδιοποίηση.  

Στον πίνακα 2, καταχωρτούνται οι παράγοντες κινδύνου για ακτινική πνευμονοπάθεια

Ο ρόλος κάθε παράγοντα χωριστά στη διαμόρφωση της επιπτώσεως των μετακτινικών πνευμονοπαθειών είναι ασαφής, επειδή δεν υπάρχουν μελέτες, με συγκρίσιμα δοσιμετρικά σχήματα, που είναι ο σημαντικότερος παράγοντας όλων. Σε μια μελέτη στην οποία εντάχθηκαν 84 ασθενείς με μικροκυτταρικό και μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος, μετην οποία επιχειρήθηκε να αξιολογηθούν παράγοντες κινδύνου αναπτύξεως μετακτινικών επιπλοκών, αναγνωρίσθηκε ότι η προϋπάρχουσα Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια και η προηγηθείσα χορήγηση μιτομυκίνης, αξιολογήθηκαν ως ανεξάρτητοι παράγοντεςς κινδύνου. Σε μια άλλη μελέτη, στην οποία αξιολογήθηκαν παράγοντες όπως το κάπνισμα, οι πριν τηνεφαρμογή ακτινοθεραπείας παράμετροι από τον λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής (ικανότητα διχύσεως), ο TGF-b, η χημειοθεραπεία, ο ιστολογικός τύπος του όγκου, και η μέση δόση ακτινοβολίας. Από τη μελέτη αυτή αναγνωρίσθηκε μιά, μη στατιστικά σημαντική τάση, μγαλύρτερης επιρρέπειας σε μτακτινικές επιπλοκές μη καπνιστών, ακτινοβολιθέντες υπό δόση >40Gy.  Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι οι αφορώντες τον ξενιστή παράγοντες ασκούν περιορισμένη επίδραση στην επίπτωση μετακτινικών επιπλοκών (μείωση της περιοχικής πνευμονικής αιματώσεως).  Ο ρόλςο της ηλικίας είναι επίσης σκοτεινός. Σε μερικ΄ς μελέτες δεν κατέστη δυνατή η ταυτοποίηση σχ΄'εσεως μεταξύ της ηλικίας και της εκτάσεως των μετακτινικών επιπλοκών, ενώ σε άλλες συμπεράνθηκαν σχετικές συσχετίσεις. Είναι πιθανό, ότι στην επίπτωση μτακτινικών επιλοκών, μεγαλύτερο ρόλο διαδραματίζουν οι προ-ακτινονολία τιμές παραμέτρων της αναπνοής, παρά η ηλικία καθ΄αυτή.

Πιστεύεται ότι τα δοσιμετρικά χαρακτηριστικά αποτελούν σημαντικότερο παράγοντακ κινδύνου, όπως η μέση πνευμονική δόση, και οι παράμετροι V20, V30 (: η αναλογία πνευμονικού ιστολυ που δέχτηκε δόση μεγαλύτερη των 20, 30 Gy, αντίστοιχα). Το όριο πέρα από το οποίο, αύξηση της δόσεως ενθσχύει δραστικά τις πιθανόττηες εαναπτύξεως μετακτινικών  επιπλοκών έχει εντοπισθεί στα 20-40 Gy. 

Η επίπτωση της ακτινοβολίας σε σχέση με τον V20 και οι επιδράσεις της ταυτόχρονης χημειοθεραπείας (Tsujino K, Hirota S, Endo M, et al. (2003) Predictive value of dose–volume histogram parameters for predicting radiation pneumonitis
after concurrent chemoradiation for lung cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 55(1): 110–115).

Η ταυτόχρονη χορήγηση χημειοθεραπείας

Φαίνεται ότι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, όπως οι ταξάνες ή μπλεομυσίνη ευοδώνουν την πνευμονοτοξικότητα της ακτινοβολίας σε ασθενείς υπό ταυτόχρονη χήμειοακτινοβολία.  Επιπλέον, είναι  γνωστό ότι δεν υπάρχει σαφής δοσοεξαρτώμενη σχέση με την επίπτωσητης μετακτινικής πνευμονίας. Σε μια μελέτη 13 ασθενών με μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος, που υποβλήθηκαν σε ταυτόχρονη χημειοραδιοθεραπεία, διαπιστώθηκε σοβαρού βαθμού πνευμονική ίνωση σε 5 περιπτώσεις εκ των οποίων δύο θανατηφόρες, ενώ σε μιά άλλη στην οποία συμπεριελήφθησαν 41 ασθενείς με καρκίνο μαστού, διαπιστώθηκε ότι η ομάδα στην οποία χορηγούταν πακλιταξέλη εμφάνισε ευρήματα ακτινικής πνευμονίας σε ποσοστό 14.6%, ενώ, πορος σύγκριση, εάν ελάμβαναν χημειοακτινουεραεία, χωρίς πακλιταξέλη, το ποσοστό πνευμονικών επιπλοκών ήταν 1.1% (95% C.L.: 0.2-2.3%, p<0.001).

Στον επόμενο πίνακα λκαταχωρούνται χημειοθεραπευτικά σχήματα που ενισχύουν την πνευμονική τοξικόττηα της ακτινοθεραπείας.

βλεπε:

παθολογική ανατομία

παθογένεια

επίπτωση και επιπολασμός

εργαστηριακή τεκμηρίωση

θεραπεία